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广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名张三性别男年龄20婚否未婚民族满族小2寸正面免冠相片文化程度大专职业 无申请教师资格种类高中政治单位或住址XXX学校电话 既往病史无五官科眼视力右矫正视力右辨色力医师：左左其 他耳听力右 公尺耳疾医师：左 公尺鼻嗅觉 鼻疾咽喉语言口腔唇腭齿 医师：口吃外科身长 公分胸廓医师：体重 公斤脊柱淋巴甲状腺四肢关节面部内科血压 /kpn医师：肺及呼吸道心血管腹部器官肝脾神经及精 神胸部X线透视医师：化验检查 肝功能（ALT、AST）体检医院结论 负责医师：年 月 日（单位盖章）注：用A4纸双面打印南宁市申请认定高中阶段教师资格人员体检指定医院1.南宁市第一人民医院（七星路89号）；2.广西医科大第一附院（双拥路6号）；3.广西民族医院（明秀路232号）；4.广西中医药大学第一附院（园湖路2号）；5.广西中医药大学第二附属医院，即瑞康医院（南京路39号）。各县（区）申报的人员可在经本县（区）教育局指定的医院体检。体检收费标准由医院按物价部门核定的有关标准执行。体检结果一年内有效。- 3 - / 3文档可自由编辑打印

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