口腔科门诊病历范文

1、浅龌患者赵某，女，35 岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观， 故今来诊要求补牙。检查:6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：6 浅龌治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3m 纳米树脂充填，调 合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龌患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

2、现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发 痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查:6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（诊断：6 中龌治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3m 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。-），龈缘少量软垢，色红。深齿禹患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史:一周前

3、患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进 行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查:6 远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（士），龈缘少量软垢，色红。x-ray 示：6 远中龌坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：6 深舗治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 ca （oh） 2 间接盖髓, 玻璃离子垫底，自酸蚀，3m 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先

4、勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可 以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也 会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查:6 远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+）,龈缘少量软垢，色红。x-ray 示：6 远中龌坏透影近髓腔，余未见异常。诊断：6 慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费

5、用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐未净露髓,扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+zoe 暂封。嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复 诊。o o 复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6 去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及 mb、ml、d 三个根管口。电测 wl,mb=18mm , ml=17. 5mm , d=8mm。拔髓 x，手扩 +edta+3%h2o2 根管预备至 35#。插主牙 胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 fc 棉捻 x，zoe 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。

6、因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复患牙无不适，继续治疗。检查处:6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。理6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 x。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充 填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35 岁。 主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。 现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可 以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉

7、水漱口也 会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右 侧耳颍部疼痛。口腔检查:6 远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（土），龈缘少量软垢，色红。x-ray 示：6 远中龌坏透影达髓腔，余未见异常。诊断：6 急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 mb、ml、d 三个根管口。电测 wl,mb=18mm ,ml=17. 5mm , dr 8mm。拔髓 x，手扩 +edta+3%h2（）2 根管预备至 35”

8、。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 fc 棉捻 x，zoe 暂封。医嘱:一周后复诊继续治疗。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根 管 x。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口

9、服消炎药（药名不详）后好转。此后每 过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀 嚼。故患者来诊求治。6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。口腔检查:6 远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+）,龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。6 根尖部可见一窦道。x-ray 示：6 远中隔坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。-6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情

10、同意，要求治疗。2、6 直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及 mb、ml、d 三个根管口。电测wl, mb=18mm , ml=17. 5mm , d=18mmo拔髓 x，手扩 +edta+3%h202 根 管预备至 35插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 fc 棉捻 x，zoe 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 x。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷

11、酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局 部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：6 远中合面窝沟可见深大龌洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无 探 痛。冷诊无反应，叩诊（+）,松动度 ii ,龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪 及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：5 : 12,7 :14 ,6:12 , 6 ： 16 ,

12、6 ： 65 右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38c, wbc11000/mm 。x-ray 示:6 远中龌坏透影达髓腔,根周膜增宽。 余未见异常。-6急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6 直接开髓，揭顶，探及 mb、ml、d 三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性 分泌物渗出。6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。rx：头孑包咲辛脂 0. 125mg x8#sig： 0.25mg/b i d/po0. 4mg/t i d/po甲硝瞠 0. 2mgx 12#布洛芬 sig缓释胶囊 0. 3mgx 2#医嘱:一天后复诊继续治疗，若有

13、不 适随诊。复检查处理患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。6 髓腔开放，叩（+）,松 i 。前庭沟肿胀已明显消退。6 电测 wl, mb=18mm ,ml=17. 5mm , d=18mmo拔髓 x，手扩 +edta+3%h202 根 管预备至35插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 fc 棉捻 x，zoe 暂封。 医嘱:一周后复诊继续治疗。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ooooooooooooooooooooooooooooooooooooo复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：

14、6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根 管 x。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱:充 填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。不适随诊。患者赵某，男，35 岁。主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出 血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/天，每次 2min ,横竖刷。既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏

15、史，否认系统疾 病史。个人史：吸烟 4 年，每天大约 10 支。家族史：父母身体健康，无其他疾病。口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素（+）,牙石（+）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖 牙体 1/2o bl 普遍24, pd广 3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探 及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断：慢性龈缘炎治疗：仁向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、0hi, 3%双 氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。患者赵某，男，35 岁。主诉：牙龈经常出

16、血 2 年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃 东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼，前来就诊。否认洁牙史， 刷牙 2 次/天，每次 2min ,横竖刷。慢性龈缘炎慢性牙周炎既往史：患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史，否认系统疾 病史。个人史：吸烟 4 年，每天大约 10 支。家族史：父母身体健康，无其他疾病。口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素（+）,牙石（+）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖 牙体 1/2o bl 普遍24, pd 34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探 及松动牙，叩诊

17、均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3,余未见明显异常。诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、0hi, 3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周一牙髓联合病变患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3 天。现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛,患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。自服头胞类抗菌药可暂时缓解症状。三天前既往史：2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症

18、状统疾病病史。有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系个人史：刷牙 2 次/天，每次 2min,横竖刷。吸烟 20 年，20 支/天。不饮酒。口腔检查:全口卫生状况差，软垢、色素（+）,牙石（+）,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖 牙体 1/2o bl 普遍24, pd 34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。6 中深大龌坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+） o 近中 pd=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌 物，松 i 。探针可探入根分叉，但不能穿通。x 线显示:牙槽骨均吸收至根上 1/3； 6 近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ,根尖区骨质有透射 影。根分叉区骨质见少

19、量破坏，远中牙槽喈高度正常。余未见异常。诊断：6 牙周一牙髓联合病变伴 ii 根分叉病变治疗：仁向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 开髓，揭顶，探及 mb、ml、d 三个根管口。电测 wl, mb=18mm ,ml=17. 5mm ,d=18mmo拔髓 x，手扩+edta+3%h202根管预备至 35#o插主牙胶尖拍片示：达工作长度。 隔湿干燥，封fc 棉捻 x，z0e 暂封。3、0hi, 3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因 fc 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：

20、6 暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：仁 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管 x。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、6 碧蓝局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式液。医嘱：充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水，24 小时勿用右侧咬物。患牙因为有牙周病 变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿尅周炎患者赵某，女，35 岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头抱类消炎药后略有缓解， 但仍有肿胀。

21、两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计 来诊 求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、血液系统等疾病。口腔检查:右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。,双侧颖下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一 0. 5x0. 3cm 压痛。ii心脏病、糖尿病、肝炎开口度约一指半，开口 大小淋巴结，质软，无8 近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及 8mm 深盲袋。脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩（-），松（-）。7 （-）,松（-），牙龈略红。余未见异常。内含大量食物残渣，并可见黄色牙体完整，远中未探及龌坏，叩曲断示：8 近中前倾阻生,87 之

22、间牙槽骨已吸收。7 远中未见龌坏透影，余未见异常。诊断：8 近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、8 清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油+特号线条。医嘱:半小时后再漱口。若情况明显好转，可观察，择期拔除 8 ；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症状加重，则需输液抗炎治疗 +盲袋切开。牙列缺失患者赵某，女，35 岁。主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙。现病史：患者原有上下活动义齿，因余留牙龌坏 松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新 镶牙。既往史:上述旧义齿已使用 5-

23、6 年，自述使用良好。否认全身重大身体疾病。口腔检查：颌面左右基本对称，面下 1 /3 变短。颌弓卵圆形，上颌弓大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽喈高宽一般（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等。唇 颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位 不良。诊断：上下牙列缺失治疗：仁告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，压痛等 现象，患者同意治疗，上下总义齿修复。2 2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度， 修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颖肌反射有力），核对

24、无误，划中线。 下次：试排oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 复 1 1 主诉：复诊检查：如前述处理：试上下总义齿，调整使面下 1 / 31 / 3 高度及丰满度恢复合适，中线居中，义齿形 态位置及合关系正常，患者满意。下次：戴牙复诊 2.2.主诉：复诊戴牙检查：如前述处理：全口总义齿初戴，修整过长基托边缘，缓冲系带，固

25、位力尚可，选磨调合抛光后 戴入，嘱须知。3 3 通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。b比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。v c采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配 加工费用所用的完工率都是一致的。x c采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相 互提供产品或劳务的情况。错c产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。vc成本报表是对外报告的会计报表。x c成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。xc成本会计的对象是指成本核算。xc成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。vc成本计算方法中的最基本的方法是分步法。xd当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。xd定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。xf“废品损失”账户月末没有余额。vf废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。x f分 步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。