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文档简介

1、 劳动能力鉴定申请表（工伤）单 位： 姓 名： 菏泽市劳动能力鉴定委员会亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与经办服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、劳动能力鉴定申请表1份；2、个人书面申请报告；3、工伤认定决定书原件和复印件；4、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；患职业病的职工，应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料。各类诊

2、断证明、住院病历，均需加盖医疗机构红色专用印章；5、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡原件和复印件；6、近期免冠1寸照片2张；手术或烧伤工伤职工提交伤情稳定后受伤部位特写5寸彩色照片；7、用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件；近亲属代表工伤职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件；8、本表所有信息要求填写完整、清晰，不可漏项、不可涂抹。工伤职工信息姓名性别近期照片粘贴处工伤认定书编号受伤时间工伤认定部位身份证号联系电话联系地址邮 编用人单位信息用人单位全称用人单位联系人联系电话单位地址邮 编申报事项确认申请主体：（ ）1.用人单位； （ ）2.工伤职工或者其近亲属； 参保情况：（ ）1.已参加工伤保险； （ ）2.未参加工伤保险申请人及单位意见申请人签名：（盖章） 年 月 日申报单位签字（盖章） 年 月 日工伤保险经办机构意见 （盖 章） 年 月 日注：1.申请人意见处按“本人伤情已稳定现申请劳动能力鉴定”填写； 2.用人单位意见处按“情况属实，同意申报”填写；3

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