病案首页主要诊断选择原则实用教案

1、1.对身体健康危害(wihi)最大，如何(rh)选择出院诊断的主要诊断2.花费医疗(ylio)资源最多，3.住院时间最长的疾病，4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。第1页/共37页第一页，共38页。一、对身体健康危害(wihi)最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽(huij)性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。应选择：急性(jxng)前壁心肌梗塞第2页/共37页第二页，共38页。 二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病(jbng)。 例

2、：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术 应选择：股骨头坏死 第3页/共37页第三页，共38页。 例：全身重度烧伤(shoshng) 肺炎 共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤(shoshng)第4页/共37页第四页，共38页。一、对于复杂诊断的主要选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况(qngkung)，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。一、主要(zhyo)诊断的选择原则第5页/共37页第五页，共38页。正确：

3、 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 第6页/共37页第六页，共38页。不选择疾病(jbng)的终末情况，如呼吸、循环衰竭作为主要诊断终末情况，不作为主要(zhyo)诊断第7页/共37页第七页，共38页。 正确(zhngqu)： 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 LOREM IPSUM DOLOR第8页/共37页第八页，共38页。二、当两个(lin )诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断的选择(xunz)

4、原则第9页/共37页第九页，共38页。主要诊断(zhndun)：左肾、输尿管结石 次要诊断：左肾盂(shny)积水 此时(c sh)有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 第10页/共37页第十页，共38页。三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个(y )最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性.”，然后列出相应的其他诊断。主要诊断(zhndun)的选择原则第11页/共37页第十一页，共38页。（1 1）同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99S00-S99类目的第四.8.8中。例如：主要诊断：膀胱的损伤 其他诊断：尿道的损伤 以上两个诊断如果行手术、同

5、时治疗，不知道哪一重要的，所以(suy)(suy)先写一个综合诊断应选择“盆腔多个器官损伤”为主要诊断。第12页/共37页第十二页，共38页。正确例如：主要诊断(zhndun)(zhndun)：1.1.盆腔多个器官损伤 其他诊断(zhndun)(zhndun)：2.2.膀胱的损伤 3. 3.尿道的损伤 第13页/共37页第十三页，共38页。（2 2）不同身体区域的同种类型损伤的诊断例：主要诊断：1.1.多发性上肢伴有下肢骨折 次要诊断：2.2.腓骨骨折 3. 3.第一(dy)(dy)掌骨骨折 4. 4.尺骨桡骨骨干骨折 第14页/共37页第十四页，共38页。四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口

6、时，以内部损伤作为(zuwi)主要诊断。例如(lr)：胸部穿刺伤伴有血气胸选择(xunz)：创伤性血气胸 第15页/共37页第十五页，共38页。五、损伤(snshng)(snshng)的主要诊断的选择1.1.若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤(snshng)(snshng)， 主要诊断：颅内损伤(snshng) (snshng) 颅骨面骨骨折 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折 主要(zhyo)诊断的选择原则第16页/共37页第十六页，共38页。六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断(zhndun)。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断(zhndun)为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤

7、主要诊断的选择(xunz)原则第17页/共37页第十七页，共38页。七、骨折伴随有同一(tngy)部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。主要(zhyo)诊断的选择原则第18页/共37页第十八页，共38页。正确例如：主要诊断：尺骨开放性骨折 其他诊断：前臂开放性损伤 对于外伤的病人，有开放性伤口，病情(bngqng)(bngqng)较急的，需要及时处理，病例分型应填“B B、C C、D D”，不填“A A”正确第19页/共37页第十九页，共38页。主要诊断的选择(xunz)原则八、（1）病人由于(yuy)某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情

8、况。例1. 发热(f r)例2. 血红蛋白尿 第20页/共37页第二十页，共38页。（2 2）如“高热惊厥”入院，已确诊为“支气管肺炎(fiyn)(fiyn)”或“手足口病”等疾病。 主要诊断：肺炎(fiyn) (fiyn) 其他诊断：高热惊厥 因已查明病因，应将确诊的疾病放主要诊断，不能将症状、体征作主要诊断。第21页/共37页第二十一页，共38页。九、对已治疗(zhlio)和未治疗(zhlio)的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染主要诊断的选择(xunz)原则第2

9、2页/共37页第二十二页，共38页。十、就诊者存在一种以上疾病和情况(qngkung)时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况(qngkung)。例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择(xunz)原则第23页/共37页第二十三页，共38页。十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家(guji)ICD-10的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）

10、 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断的选择(xunz)原则第24页/共37页第二十四页，共38页。十二.妊娠分娩(fnmin)和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩(fnmin)、产褥期处理的最主要并发症。1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩(fnmin)伴有绝育者，则选择分娩(fnmin)的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血 主要(zhyo)诊断的选择原则第25页/共37页第二十五页，共38页。2 2）当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要(zhyo)(zhyo)诊断，而操

11、作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要(zhyo)(zhyo)编码。第26页/共37页第二十六页，共38页。患者女，2525岁，以晚期妊娠，头晕、视物不清，阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院，入院诊断孕34W34W，重度妊高症，先兆(xinzho)(xinzho)子痫，急行剖宫产分娩一正常男婴。手术当日突感双眼看不见，急请眼科会诊，诊断为双眼视网膜剥离，经治疗痊愈出院。 主要诊断：1.1.重度先兆(xinzho)(xinzho)子痫 （剖宫产的原因） 2. 2.孕34W34W孕1 1产1 1，单活产 3. 3.妊娠合并双眼视网膜剥离 第27页/共37页第二十七页，共38页。十

12、二.恶性肿瘤( xng zhng li)的主要情况的选择：主要诊断的选择(xunz)原则（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位(bwi)为主要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌 其他诊断：脑转移癌第28页/共37页第二十八页，共38页。（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治(zhnzh)肿瘤的性质和部位选择主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移(zhuny)第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。 选择(xunz)：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则第29页/共37页第二十九页，共38页。（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主

13、要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗(zhlio)，再次就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗第30页/共37页第三十页，共38页。（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况例如：胃癌根治术后 严重营养不良选择：严重营养不良（6）化疗(hu lio)或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌第31页/共37页第三十一页，共38页。疾病诊断填写顺序的基本(jbn)原则1、主要(zhyo)治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2、本科(bnk)疾病在前，他科疾病在后；3、严

14、重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。第32页/共37页第三十二页，共38页。1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误(cuw)地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一第33页/共37页第三十三

15、页，共38页。2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌(n i)可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；此次住院胃癌暂无处理。病理结果：高分化肝细胞癌，出院诊断：肝细胞癌 C22.0 胃腺癌 高血压病 冠状动脉粥样硬化 例二第34页/共37页第三十四页，共38页。1.1.主要手术操作是指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作，通常与主要疾病诊断相关。2. 2. 选择主要手术操作时，只重规则不考虑它与出院科别的关系。当主要手术与主要疾病不相关时，在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用(fi yong)(fi yong)，即不给予更多的赔偿。3.3.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断。在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码。 二、主要(zhyo)手术/操作的选择第35页/共37页第三十五页，共38页。第36页/共37页第三十六页，共38页