轴型筋膜皮瓣的应用进展

1、轴型筋膜皮瓣的应用进展【关键词】 轴型筋膜；外科皮瓣；修复外科手术利用自体的软组织修复皮肤软组织、神经血管、肌腱以 及骨皮质外露等缺损，是现代外科医师最常用的方法，且医 师们在积极寻求一种简单有效的治疗方案和修复途径。随着 解剖学上进一步的研究，临床资料的积累，以及动物模型的 实验，对轴型筋膜皮瓣的认识和临床应用日益深入，应用轴 型筋膜皮瓣修复上述缺损，解决了整形外科、修复重建外科 等遇到的很多疑难问题，取得了良好的临床效果。但实际应 用过程中轴型筋膜皮瓣在人体各个部位神经、血管不尽相同, 其成活的机理也不一致，并发症的发生等等，尚不完全清楚， 现将轴型筋膜皮瓣的研究、临床应用和有关的进展综述

2、如下。1轴型筋膜皮瓣的发展状况、血供特点、类型和应用 解剖学轴型筋膜皮瓣的发展状况 自从ponten 1于19 81年 首先报道筋膜皮瓣并在临床应用，随后将其分为任意型筋膜 皮瓣和轴型筋膜皮瓣；而轴型筋膜皮瓣应用于临床颇受外科 医师的重视。1983年tolhur st等2从肢体灌注微血管 造影及组织学研究证明浅深筋膜血管相互联系成网。1986年 wee 3提出了小腿外侧的胫前动脉上、中、下分支都有伴 随静脉。1992年masqu elet等4提出小腿皮下感觉神经 营养皮瓣，为今后轴型筋膜皮瓣的临床应用和研究方向奠定 了基础。轴型筋膜皮瓣的血供特点 轴型筋膜皮瓣是由皮肤、皮 下组织、深筋膜和轴型

3、血管组成。heartsch等5从肢体 灌注微血管造影及组织学研究发现，深筋膜具有丰富的血管 分布及稠密的血管网存在，其血供主要来自皮下动脉，肌皮 动脉和筋膜上动脉等三个系统；三者在深筋膜浅面和深面形 成血管网，并相互沟通2,6；由于具有丰富的血液供应, 为临床应用提供了良好条件。而身体的各个部位不同，筋膜 的血供系统也不完全一致。有的是由一条知名动脉分出的一 条皮动脉支形成的轴型筋膜皮瓣，如膝上前外侧皮瓣为轴型 筋膜皮瓣，其供血血管主要为膝上外侧动脉穿出筋膜后的分 支，呈放射状上行分布于皮下7；而膝内侧轴型筋膜皮瓣 是以膝降动脉的隐支为血供的皮瓣。有的有数支动脉在深筋 膜穿出的血管支，纵横交错

4、，互相成网；如侧胸轴型筋膜皮 瓣是由知名的肩胛下胸背动脉系统发出的直接皮动脉支，其 出现率为82% 8,且伴行静脉多数为12条，其外径大于动脉外径，各皮静脉之间相互吻合成网，并存在深筋膜血管 网血供，因此皮瓣转移修复同侧的胸部、胸肩峰部及背部的 皮肤软组织缺损。另外，有的有数支动脉在深筋膜水平纵向 行走，如小腿内侧轴型筋膜皮瓣，是胫后动脉有三大分支在 小腿中1/3内侧缘肌间隙穿过深筋膜，参与构成深筋膜浅面 的纵向血管丛；小腿外侧的胫前动脉上、中、下三段各有3 7分支，每个分支都有静脉伴行3,这些小分支从外侧肌 间隙穿出深筋膜，并与腓动脉的分支吻合构成纵向血管网。 因此，在人体各部位的各条皮动脉

5、支分布范围较大，筋膜的 血供系统也不完全一致，其为临床上提供不同部位形成多种 多样的轴型筋膜皮瓣，满足了修复不同创面缺损的要求。轴型筋膜皮瓣的类型和应用的解剖学基础 以直接皮动脉或深部动脉干为轴心血管形成的皮瓣称为轴型筋膜皮 瓣。以其血管蒂不同可以分为两大类型：单纯轴型筋膜皮瓣 和神经营养血管的轴型筋膜皮瓣。单纯轴型筋膜皮瓣 是利用深筋膜浅层的血管网供应其上皮肤的血运，筋膜皮瓣的蒂可以是深筋膜和皮肤，亦可 以仅为深筋膜9,其蒂部可宽可窄，但其中至少应包括一 支直接皮动脉或肌皮动脉的皮支，而无需较大的知名动脉。 根据蒂部所含软组织层次分为两种：蒂部含有皮肤筋膜血管 的轴型筋膜皮瓣和蒂部仅含有筋膜

6、血管的轴型筋膜皮瓣。 含有皮肤筋膜血管的轴型筋膜皮瓣又称为局部或邻位轴型 筋膜皮瓣，多数用于修复邻近皮肤软组织的缺损，如刘洪琪 等10用颈胸筋膜皮瓣转移修复面颈部iii度烧伤所造成软 组织缺损或面部瘢痕切除整形，手术可以一次完成，也可以 行交叉筋膜皮瓣对远部位缺损的修复，如用腹壁下动脉形成 的轴型筋膜皮瓣带蒂修复手部的缺损，手术不能一次完成; 而需要施行第二次断蒂手术。蒂部含有筋膜血管的轴型筋膜皮瓣，其血管蒂部只含有主要的轴型血管和皮下的软组织, 不带皮肤，这种蒂可以穿过隧道将其携带的轴型筋膜皮瓣送 到缺损区行创面修复，手术一次完成。以这种方式移植的轴 型筋膜皮瓣又称为岛状筋膜皮瓣；如用胫后血

7、管有直接皮支 供应小腿中、下部的皮肤，以胫后血管远侧段为蒂可构成小腿内侧中、下部顺行或逆行的岛状轴型筋膜皮瓣,向邻近或远位转移，以修复同侧膝部、小腿、足踝部的皮肤软组织缺 损创面。神经营养血管蒂的轴型筋膜皮瓣 是19 92年 masquelet等4首次提出表浅感觉神经营养血管轴型岛状 筋膜皮瓣的概念，认为皮神经旁血管网与神经和皮肤的血循 环联系密切，是在皮神经营养血管对皮神经及其周围皮肤的 供养关系上发展起来的皮神经血管的皮瓣11,12,经过 hasega wa 13、taylo r 14、bertel li 15等学者的 进一步研究，为形成有感觉的筋膜皮瓣提供了新的治疗手段; 虽然其成活的机

8、理尚未定论，但临床应用越来越广泛。神经 营养血管蒂的轴型筋膜皮瓣依据皮神经血供类型，taylor将 人体皮神经血供分为两类14：主要动脉型。动脉口径 大，其主干与皮神经伴行距离远。血管网型。动脉网由皮 神经周围节段性横向小动脉分支相互吻合而成，即b ertelli 所定义的神经旁血管15。王绥江等16发现无论哪种 类型的皮神经营养血管，都有分支与皮神经邻近的皮脐、筋 膜血管相交通，这是皮神经营养血管皮瓣的形态学基础。almeida等1 7应用造影放射照片显示的结果，进一步确 认了皮神经与相伴行血管网联系及范围。由于人体各部位的 皮神经营养血管类型各不相同，同一肢体也有各不同的血管 血供类型，如

9、前臂内侧皮神经与外侧皮神经的血管皮瓣的设 计有所区别。前臂内侧皮神经全程由神经旁血管供血，宜设 计成皮神经旁血管筋膜蒂岛状皮瓣。而外侧皮神经除有神经 旁血管供血外尚有主要动脉，故既可设计成神经旁血管筋膜 蒂岛状皮瓣，又可以橈动脉显露部大的皮支浅出点为蒂，设 计成主要动脉岛状筋膜皮瓣。而国内也有和很多学者报道 12,18 了以下肢神经营养血管的轴型筋膜皮瓣，在临床应 用中取得满意效果。如腓神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣、 隐神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣、小腿内侧胫后动脉皮支 的神经营养血管的轴型筋膜皮瓣，均是修复小腿下1/3、足 踝部及足背部皮肤软组织缺损的理想皮瓣；由于筋膜皮瓣不 仅依靠深筋膜的

10、血管网，且深筋膜血管网在隐神经营养血管 皮瓣中起重要作用，虞和君等19在人体解剖学研究中认 为，隐神经周围有数支恒定而细小的动脉存在并相互吻合呈 网状，并与浅深筋膜的血管相互吻合;按照nakajima等20 根据此神经营养血管形成分类，隐神经属于iii型神经，即神 经全长没有独立的皮神经血管系统，其血供来源于附近的皮 静脉伴行动脉，但它仍存在内部血管网及皮肤营养支；因此, 隐神经伴行营养血管和深筋膜由于血管网起着同样重要作 用。在皮瓣的手术操作时应保留一定宽度完整的深筋膜，对 于岛状筋膜皮瓣蒂部的宽度，认为皮神经营养血管筋膜皮瓣, 蒂部皮神经、浅静脉干两旁均需保留一定宽度的皮下组织。 holl

11、i er等21通过研究发现腓肠神经营养血管的筋膜宽 度至少2cm,有利于血供通畅，保障皮瓣的成活。而王绥江 等16在人体解剖学研究中观察到神经旁血管与皮神经的 距离在以内，最远不超过，且神经旁血管多位于皮神经的一 侧。故术中设计蒂部宽度时不必在皮神经、浅静脉干两旁保 留均等宽度的皮下组织，可在一侧保留较多，而对侧较少， 应视皮瓣大小做适当调整，又不小于皮瓣宽度的1/2为宜。2临床应用及评价轴型筋膜皮瓣的修复特点轴型筋膜皮瓣在修复皮肤 软组织缺损的修复手术中在整形外科、修复重建外科应用相 当广泛，修复范围几乎是人体表面的皮肤软组织缺损、神经 血管、骨质外露等部位；根据缺损的情况及其周围皮肤软组

12、织的好坏，可以采用轴型筋膜皮瓣转移修复皮肤软组织的缺 损，手术多数可以一次完成，亦可以利用健侧肢体的轴型筋 膜皮瓣形成交腿皮瓣来修复患侧肢体缺损的创面，或手部外 伤严重缺损利用腹壁下动脉的轴型筋膜皮瓣转移修复，又称 为交叉轴型筋膜皮瓣，需行二期断蒂手术；或用显微技术行 神经血管的吻合，切取轴型筋膜皮瓣转移修复远位的缺损创 面。由于此类轴型筋膜皮瓣薄、质地柔软、皮瓣蒂长、耐牵 拉、旋转角度大，含有神经营养血管的轴型筋膜皮瓣转移修 复后有感觉，具手术设计灵活方便等特点。因此，轴型筋膜 皮瓣颇受整形外科、修复重建外科医师的重视。轴型筋膜皮瓣和扩张术联合应用扩大修复缺损的范 围 轴型筋膜皮瓣受到蒂部血

13、管大小、血供范围的影响，切 取轴型筋膜皮瓣面积的大小有一定限制，以及转移后有继发 性创面需要植皮的缺点，为了克服这些缺点，刘志飞等22 根据轴型筋膜皮瓣、神经营养血管的轴型筋膜皮瓣的特点, 在此基础上与皮肤扩张术联合应用。在轴型筋膜皮瓣的远端 埋藏扩张器进行皮肤软组织扩张术，从而扩大了皮瓣面积和 范围，使形成的轴型筋膜皮瓣满足了缺损创面大小修复的需 要，以及继发性缺损创面尽可能直接缝合。虞和君等19 在人体解剖学研究的基础上采用扩张后隐神经营养血管为 蒂的逆行岛状皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损，取得满意效 果，其认为应用扩张术过程中，使整个皮瓣横向的血流量明 显减少，而纵向的血流量代偿性增加，纵

14、向血管变粗变直, 从而充分保证了皮瓣的血供，扩张了隐神经营养血管逆行岛 状皮瓣的应用，同时扩张后皮肤量增多，转移皮瓣后所缺损 的创面大部分可以直接拉拢缝合，减少了比目鱼肌转移及胫 骨外露所带来的风险及并发症。另外，根据颈部的解剖和外 形特点，应用胸三角皮瓣或以颈横动脉颈段皮支为蒂的胸部 岛状皮瓣移植修复效果较好。其特点均含有轴型血管，皮瓣 厚薄适中，如宽度不够，可先行扩张术，以获得较大面积的 皮瓣，能取得改善颈部功能和良好外形的效果。锁骨前胸轴 型皮瓣与扩张术相结合22,23,不仅应用了此皮瓣的优点: 皮瓣颜色、质地与面部相似；血管恒定，易手术操作;皮瓣自带神经，术后有良好的感觉，而且能扩大锁

15、骨前胸 轴型皮瓣的采取面积，供区直接关闭避免了传统的轴型皮瓣 的缺损。采用彩色超声多普勒及丙二醛的检测有助于切取轴型 筋膜皮瓣和蒂部准确定位轴型筋膜皮瓣具有血运丰富、成 活率高、设计容易、解剖简单、转移角度大、质地柔软、厚 薄适中、弹性较好等特点，在临床上越来越广泛应用，且长 宽比例、形状设计上突破了传统皮瓣的约束，对其成活的机 理已有较多的研究。通过动物的实验研究后认为，丙二醛是 脂质过氧化对细胞膜损伤分解生成的产物，通过测定其含量 可反映组织缺血、缺氧的程度，丙二醛含量越髙组织缺氧越 严重24。王佳琦等2 5研究表明当血管未完全贯穿整 个动脉皮瓣时，其相当长远端皮瓣虽然血流变小，丙二醛升

16、髙，皮瓣组织处于缺血缺氧状态，但皮瓣仍能良好成活，故 临床上检测皮瓣循环血流量变化和丙二醛等指标，可以指导 切取皮瓣的范围。目前国内外学者采用超声多普勒探查血管 及其穿支是否存在，明确其位置、走向、口径及血流状况等， 避免盲目性；彩色超声多普勒分辨率三，对动静脉能分辨其 特征，有助于术前了解选择切取皮瓣蒂部的位置和皮瓣的范 围。特别是对于老年性或伴随心血管疾病，如高血压、动脉 硬化、血粘过高、糖尿病等患者，可应用彩色超声多普勒检 测血管状况，选取轴型筋膜皮瓣，这是治疗此类病人皮肤软 组织缺损的最佳方法之一。3轴型筋膜皮瓣的相关问题以及展望在临床上应用各种类型的皮瓣，得益于近年来显微外科和显微解

17、剖学的发展，对于丙二醛等生化指标的检测，皮肤软组织扩张术的应用，以及彩色超声多普勒具有精确的分辨 技术，使皮瓣蒂部的定位和皮瓣范围进一步扩大，为临床上 选取各种类型的皮瓣修复缺损提供了较好的修复方法，尤其 是轴型筋膜皮瓣得到广泛应用，取得了满意效果，获得了临 床上高度的评价。由于彩色超声多普勒还不能分辨v的微小 血管，无法了解微血管循环的营养皮肤范围，也就对皮瓣切 除范围没有确切的界限，这就有待今后彩色超声多普勒分辨 率、灵敏性、可靠性和精确度的提高。皮肤软组织扩张技术 有一定的限制，不能完全满足临床皮瓣的需要。因此对于四 肢较大范围或一侧肢体超过半周的皮肤软组织缺损，伴随神 经血管、肌腱、骨

18、皮质等外露或骨缺损，特别是伴有心血管 疾病、糖尿病等病人，不能及时修复，可能引起各种并发症， 严重者可导致截肢的风险，选取哪种皮瓣？又如何利用轴型 筋膜皮瓣修复这样的缺损？是值得我们临床医师进一步研 究和探索的问题。轴型筋膜皮瓣手术技术日趋完善，但轴型 筋膜皮瓣尤其是神经营养血管筋膜皮瓣所供养皮肤区域大 小尚未完全明确，仍有待进一步系统详细的显微解剖学研究, 总结临床经验，为轴型筋膜皮瓣修复较大缺损提供保障。【参考文献】1 ponten b. thefascioc utaneoueflap : itsuseinsof etissuedefec tsofthelower leg j . brjp

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