糖尿病教学课件

1、糖糖 尿尿 病病diabetes mellitusdiabetes mellitus延安大学附属医院内分泌科李伟历史及流行病学1病因及分类2诊断3治疗4历史及流行病学历史及流行病学 公元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消渴消渴”的认的认识识 16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫diabetesdiabetes（弯弯的泉水）（弯弯的泉水） 16751675年，英国年，英国williamwilliam发现尿甜，加发现尿甜，加mellitusmellitus（甜蜜）（甜蜜） 18891889年，德国年，德国molliummollium观察胰消化功能

2、时，切观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。有关。 19211921年，加拿大年，加拿大bantingbanting于多伦多在胰腺提取于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。了一种激素，导致该病的明确。 lobal prgojections for the diabetes epidemic: 20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%world2003 = 189 million2025 = 324 million增加增加

3、 7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲欧洲亚州亚州18.235.997%中东中东大洋洲大洋洲 糖尿病已成为发达国家中糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的继心血管病和肿瘤之后的第第三三大非传染病，是严重威胁大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生人类健康的世界性公共卫生问题。问题。糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字！ 2007-2008年全国14省调

4、查结果显示我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%，总体患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。根据这次调查结果推算我国总糖尿病患病人数达9400万，糖尿病前期人数达14800万以上。已超过印度，居世界第一。我国糖尿病流行情况有以下特点： - 2007年中国糖尿病防治指南 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率正相关 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行情况有以下特点

5、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该定期对高危人群进行普查 表型特点：我国2型糖尿病患者的平均bmi在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均bmi多超过30 kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现b细胞功能衰竭 细胞分泌缺陷？细胞分泌缺陷？胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？谁是主要矛盾？定义定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性糖尿病是由多种病因引起以慢性高高血糖血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存素分泌

6、或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。急性代谢紊乱。病因病因遗传遗传环境因素环境因素自身免疫自身免疫胰岛素分胰岛素分泌缺陷泌缺陷胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷血糖的来源和去路食物消化吸收血糖由尿排出肝糖原分解糖异生分解供能合成糖原（肌肉、肝脏）转为非糖物质胰岛素 胰岛素在胰岛b细胞中合成 胰岛素是人体内唯一降血糖的物质胰岛素胰岛素的作用糖原分解糖原合成胰岛素抑制促进血糖自然病程自然病程血血 管管 损损 害

7、害ifgifg：空腹：空腹血糖受损血糖受损igtigt：糖耐量异常：糖耐量异常igrigr：血糖调节受损血糖调节受损糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类q 1型糖尿病型糖尿病q 免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病q 典型典型q ladaq 特发性糖尿病特发性糖尿病q 2型糖尿病型糖尿病q 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病q 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病的主要类型其他特殊类型的糖尿病其他特殊类型的糖尿病q按病因和发病机制分为按病因和发病机制分为8种亚型种亚型q所有继发性糖尿病所有继发性糖尿病q已经明确病因的类型已经明确病因的类型qmody不同染色体基因位点出现异常不同染色体基因位点出现异常特点：发病

8、年龄特点：发病年龄25y；有；有3代或以上家族发代或以上家族发病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮病史，且符合常染色体显性遗传规律；无酮症倾向、症倾向、 5年内不需胰岛素治疗年内不需胰岛素治疗妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gdm） q在确定妊娠后，若发现有任何程度葡在确定妊娠后，若发现有任何程度葡萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是萄糖耐量减低或明显的糖尿病，无论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也无论分娩后这一情况是否持续，均可认为是分娩后这一情况是否持续，均可认为是gdm。q妊娠结束妊娠结束6周后复查血糖，再分类周后复查血糖，再分类1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病发

9、生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为6个阶段个阶段q第第1期期遗传学易感性遗传学易感性 hla系统多态性系统多态性q第第2期期启动自身免疫反应启动自身免疫反应 病毒感染病毒感染q第第3期期免疫学异常免疫学异常 ica、iaa、gad65q第第4期期进行性胰岛进行性胰岛b细胞功能丧失细胞功能丧失q第第5期期临床糖尿病临床糖尿病q第第6期期病后数年，临床表现明显病后数年，临床表现明显2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病发生、发展可分为型糖尿病发生、发展可分为4个阶段个阶段q遗传易感性及环境因素遗传易感性及环境因素q胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和b细胞的功能缺陷细胞的功能缺陷q糖耐量减低（糖耐量减低（igt）和

10、空腹血糖受）和空腹血糖受损（损（ifg）q临床糖尿病临床糖尿病2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相对的相对的 细胞细胞功能功能患糖尿病的年数患糖尿病的年数胰 岛 素 抵 抗胰 岛 素 抵 抗是指机体对是指机体对一定量的胰一定量的胰岛素的生物岛素的生物学反应低于学反应低于预计正常水预计正常水平的一种现平的一种现象。象。正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌q 第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相q 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激, ,在在0.5-0.5

11、-1.01.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后, ,出现快速出现快速分泌峰分泌峰, ,持续持续5-105-10分钟后减弱分钟后减弱. .反映反映 细胞储存颗粒中胰岛素细胞储存颗粒中胰岛素的分泌的分泌q 第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快速分泌相后出现的缓慢但持快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰久的分泌峰, ,其峰值位于刺激后其峰值位于刺激后3030分钟左右分钟左右. .反映新合成的胰岛反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间( (分钟分钟) )血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖

12、= 7.9mmolpmmol/l时间时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌 (pmol/min)正常正常2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素胰岛素分泌模式分泌模式polonsky ks et al. n engl j med 1996;334:7770各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常t1dmt2dm胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 遗传易感遗传易感 hla有关联有关联 强强 环境环境 病毒感染病毒感染 危险因素危险因素自身免疫自身免疫 ica、iaa、gad65 未发现

13、未发现 机制机制 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理 残存残存10%b细胞细胞 残存残存30%b细胞以上细胞以上 胰岛素胰岛素 低低 释放延迟；高；低释放延迟；高；低 年龄年龄 青少年青少年 成年人成年人 症状症状 三多一少明显三多一少明显 不明显不明显 体型体型 少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/脂分布异常脂分布异常 酮症酮症 易发生易发生 不易发生不易发生 治疗治疗 胰岛素胰岛素 口服药；胰岛素口服药；胰岛素临床表现临床表现q代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少 q并发症和（或）伴发症并发症和（或）伴发症q反应性低血糖反应性低血糖q围手

14、术期或健康体检时发现高血糖围手术期或健康体检时发现高血糖反应性低血糖？反应性低血糖？胰岛素胰岛素时间时间血糖血糖132并发症并发症q急性并发症急性并发症q糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒q高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷q感染感染q慢性并发症慢性并发症q大血管病变大血管病变q微血管病变微血管病变q神经病变神经病变q眼的其他病变眼的其他病变q糖尿病足糖尿病足糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症脑血管病脑血管病白内障、眼底改变白内障、眼底改变口腔念珠菌病口腔念珠菌病结核结核冠心病冠心病皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤肝脏脂肪沉积肝脏脂肪沉积体位性高体位性高/低血压低血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病腹泻腹泻

15、阳痿、阴道炎等阳痿、阴道炎等胰岛素性脂肪胰岛素性脂肪萎缩或肥大萎缩或肥大夏科关节夏科关节脂肪渐进性坏死脂肪渐进性坏死神经性溃疡神经性溃疡腱反射消失腱反射消失骨病骨病大血管病变大血管病变主动脉主动脉冠状动脉冠状动脉脑动脉脑动脉肾动脉肾动脉肢体外周动脉肢体外周动脉微血管病变微血管病变q微血管是指微小动脉和微小静脉之微血管是指微小动脉和微小静脉之间管脉直径在间管脉直径在100um以下的毛细血以下的毛细血管及微血管网管及微血管网q典型改变：微循环障碍、微血管瘤典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。形成、微血管基底膜增厚。q主要累及：主要累及：视网膜、肾、视网膜、肾、神经、心神经、心肌组

16、织肌组织神经病变神经病变机制机制q主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。强以致山梨醇增多所致。病变部位病变部位q中枢神经中枢神经q周围神经周围神经q感觉异常感觉异常q运动神经受累运动神经受累q自主神经自主神经q1期：血流动力学改变期：血流动力学改变q2期：结构改变期：结构改变q3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(uaer)20-199ug/minq4期：临床肾病期：临床肾病quaer200ug/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h；尿蛋白；尿蛋白0.5g/24h;可有肾功能减退可有

17、肾功能减退q5期：尿毒症期：尿毒症微血管病变微血管病变 糖尿病肾病糖尿病肾病眼部病变眼部病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变q背景性视网膜病变背景性视网膜病变q1期：微血管瘤期：微血管瘤 出血出血q2期：微血管瘤期：微血管瘤 出血并硬性渗出出血并硬性渗出q3期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出q增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变q4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血q5期：机化物增生期：机化物增生q6期：继发性视网膜脱离、失明期：继发性视网膜脱离、失明微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张眼底片状出血眼底片状出血新生血管形成新生血管形成出血机化出血机化视网膜剥离视网膜剥离

18、眼的其他病变眼的其他病变 q黄斑病黄斑病q白内障白内障q青光眼青光眼q屈光改变屈光改变 糖尿病足糖尿病足q下肢远端神经下肢远端神经异常和不同程异常和不同程度的周围血管度的周围血管病变相关的足病变相关的足部（踝关节或部（踝关节或踝关节以下的踝关节以下的部分）感染、部分）感染、溃疡和溃疡和/或深或深层组织破坏定层组织破坏定义为糖尿病足。义为糖尿病足。尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变糖尿病与痈糖尿病与痈糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并糖尿病合并严重的高甘严重的高甘油三酯血症油三酯血症、皮肤脂肪、皮肤脂肪瘤瘤实验室检查实验

19、室检查q尿糖测定尿糖测定q血糖测定血糖测定q是诊断是诊断dm重要依据，氧化酶法重要依据，氧化酶法q静脉血浆测定：静脉血浆测定：3.96.0mmol/lq便携式血糖仪便携式血糖仪q葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验qogttqivgttq糖化血红蛋白糖化血红蛋白a1和糖化血浆白蛋白和糖化血浆白蛋白 qhba1c，可反映取血前，可反映取血前812周血糖的总周血糖的总水平，约水平，约36%qfa（果糖胺）（果糖胺） 正常正常1.72.8mmol/l，近近23周血糖水平周血糖水平实验室检查实验室检查q血浆胰岛素、血浆胰岛素、c-肽测定肽测定q血浆胰岛素血浆胰岛素 正常空腹基础正常空腹基础520mu/lq c

20、肽肽 正常为正常为400pmol/l实验室检查实验室检查各种状态下胰岛素的分泌情况各种状态下胰岛素的分泌情况正常正常t1dmt2dm胰岛素分泌量胰岛素分泌量时间时间实验室检查实验室检查q其他其他q血脂、血压、血脂、血压、肾功能、电解肾功能、电解质等质等糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（who咨询报告咨询报告1999年）年）糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（fbg）水平）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或ogtt试验中，试验中，2hpg糖水平糖水

21、平11.1mmol/l注：需再测一次，予以证实，诊断才成立注：需再测一次，予以证实，诊断才成立6.17.07.811.1fpg2hpgdm正常正常ifgigt2003年国际糖尿病专家委员会年国际糖尿病专家委员会5.67.07.811.1dmifgigrngtigt鉴别诊断鉴别诊断fpg-1hpg 2hpg肾性糖尿肾性糖尿 甲亢甲亢 胃空肠吻合术后胃空肠吻合术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 或非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿 其他原因所致的尿糖阳性其他原因所致的尿糖阳性应激应激鉴别诊断鉴别诊断q药物对糖耐量的影响药物对糖耐量的影响q 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林斯

22、匹林q继发性糖尿病继发性糖尿病q 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等等治疗治疗q原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。疗措施个体化。q治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。发症。q方案：方案：“五套马车五套马车”q饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测糖血测糖尿病教育糖尿病教育认识糖尿病是终生疾病认识糖尿病是终生疾病了解糖尿病基本知识和治疗控制要

23、求了解糖尿病基本知识和治疗控制要求良好生活方式良好生活方式配合饮食、运动和药物治疗配合饮食、运动和药物治疗学会测定尿糖、血糖学会测定尿糖、血糖学会胰岛素注射方法学会胰岛素注射方法饮食控制饮食控制 三步曲三步曲第一步确立每日饮食总热量第一步确立每日饮食总热量q计算标准体重计算标准体重q理想体重（理想体重（kg）=身高（身高（cm）105q计算每日所需食物总热量计算每日所需食物总热量q食物总热量（食物总热量（kcal）=理想体重理想体重每公斤体重每公斤体重所需热量所需热量 休息状态休息状态2530 kcal 中度体力劳动中度体力劳动 3540kcal轻体力劳动轻体力劳动 3035kcal 重体力劳

24、动者重体力劳动者40kcal以上以上第二步：第二步：饮食控制饮食控制 三步曲三步曲营养要素营养要素占总热量的比例占总热量的比例 产生的热量产生的热量碳水化合物碳水化合物50%60%4 kcal /g蛋白质蛋白质0.81.2g/kg/天天4 kcal /g脂肪脂肪20 % 30%9kcal /g每日所需的各营养要素的比例每日所需的各营养要素的比例a：尽量少吃的食：尽量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒类类b：蛋白质类，是：蛋白质类，是每天重要的副食每天重要的副食c：主食（淀粉类）：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果蔬菜和适当水果第三步：合理分配餐次第三步：合理分配餐次 三餐热量分配一般为三餐热量分

25、配一般为1/5，2/5，2/5或或1/3，1/3，1/3 随访调整随访调整饮食控制饮食控制 三步曲三步曲运动治疗运动治疗q目的目的 减轻体重减轻体重 改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗q制定运动计划、循序渐进、长期坚持制定运动计划、循序渐进、长期坚持q年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件同条件q注意安全注意安全控制血糖控制血糖药物治疗药物治疗口服药物治疗口服药物治疗促分泌剂促分泌剂磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（tzd） ddp-4抑制剂及抑制剂及glp-1

26、类似物类似物胰岛素治疗胰岛素治疗 2型糖尿病现有口服药物治疗选择 defronzo ra. br j diabetes vasc dis 2003;3(suppl 1): s24-40.延缓肠道吸收葡萄糖二甲双胍减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗促进胰岛素分泌慢性细胞功能异常细胞功能失调治疗治疗2型糖尿病型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲类格列奈类改善胰岛素抵抗（体重增加）-糖苷酶抑制剂dpp-4抑制剂glp-1类似物口服药物治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药q适应症适应症q无急性并发症无急性并发症qt2 dm用饮食、体育锻炼，不能良好控制用饮食、体育锻炼，

27、不能良好控制q胰岛素每日用量胰岛素每日用量20-30/uq对胰岛素抗药性或不敏感对胰岛素抗药性或不敏感q禁忌症禁忌症q作用机制作用机制q失效失效q原发性原发性q继发性继发性q种类种类q第一代第一代 d860 氯磺丙脲氯磺丙脲q第二代第二代 q格列本脲（优降糖、消渴丸）格列本脲（优降糖、消渴丸）q格列齐特（达美康）格列齐特（达美康） q格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）q格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）q第三代第三代 格列美脲格列美脲q副作用副作用 低血糖、肝损、粒细胞减少等低血糖、肝损、粒细胞减少等磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期

28、(h) (h) 肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3-8 100 500 3-8 100 作用平和价格便宜作用平和价格便宜格列齐特格列齐特 40 40 、80 10-12 70 80 10-12 70 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 130 13 5 3 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用较强快速短效作用较强快速短效格列苯脲格列苯脲 2.5 102.5 1016 50 16 50 作用最强价格便宜作用最强价格便宜格列美脲格列美脲 1 1 、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用

29、快而强磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类q与药物相互作用与药物相互作用q增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平氯霉素、利血平 b受体阻滞剂受体阻滞剂q降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素酸、糖皮质激素口服药物治疗口服药物治疗 磺脲类口服降糖药磺脲类口服降糖药药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.50.5、1 1、2 2（苯甲酸衍生物）（苯甲酸衍生物）那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg60mg、120mg120mg（ d d 苯丙氨酸衍生物）苯丙氨酸衍生

30、物） 口服药物治疗口服药物治疗 非磺脲类促分泌剂非磺脲类促分泌剂口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类q机制机制q提高外周组织对糖的摄取和利用提高外周组织对糖的摄取和利用q抑制糖异生和糖原分解，降低抑制糖异生和糖原分解，降低hgoq降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力q改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗q适应症适应症q是肥胖或超重的是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物型糖尿病人第一线药物q1型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者型糖尿病，应用胰岛素，血糖波动大者口服药物治疗口服药物治疗 双胍类双胍类q常用药常用药q二甲双胍二甲双

31、胍q副作用副作用q胃肠道反应，乳酸酸中毒胃肠道反应，乳酸酸中毒q禁忌症禁忌症口服药物治疗口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂q适应症：可作适应症：可作2型糖尿病的第一线药物型糖尿病的第一线药物q副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理一旦发生应直接用葡萄糖处理q常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖糖q注意事项注意事项q服用方法服用方法口服药物治疗口服药物治疗 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（tzd）q适应症：适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者型糖尿病有胰岛素抵抗者q代表药代表药q罗格列酮罗格列酮 文迪雅

32、文迪雅q帕格列酮帕格列酮 q曲格列酮曲格列酮q吡格列酮吡格列酮口服药物治疗口服药物治疗 dpp-4 抑制剂（ glp-1类似物 ） q适应症：适应症：2型糖尿病型糖尿病q代表药代表药qdpp-4抑制剂抑制剂q西格列汀西格列汀 沙格列汀沙格列汀 维格列汀维格列汀qglp-1类似物类似物q利拉鲁肽利拉鲁肽 艾塞那肽艾塞那肽glp-1( dpp-4 抑制剂 )的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素glp-1和和gip释放释放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(glp-1) 肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道dpp-4 酶酶失活的失活的glp-1xdpp-4 inh

33、ibitor肠促胰岛激素glp-1和gip由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(glp-1& gip) 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的失活的gipglp-1=glucagon-like peptide-1; gip=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.dpp-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用作用beta cellsalpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取dpp-4酶抑制剂的

34、特性 口服治疗 内源性的glp-1水平随进食短暂增加 dpp-4酶抑制剂在2型糖尿病的多重作用 胰岛素释放具有血糖依耐性 减少肝糖生成 提高外周组织葡萄糖利用 饱腹感 细胞的保护/再生/恢复口服降糖药应用口服降糖药应用q任何一任何一类口服降糖药中的一种均可类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用与另一类口服降糖药中的一种合用q同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用q任何一类口服降糖药均可与胰岛素任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用合用q严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物胰岛素胰岛素胰岛素治疗胰岛素治

35、疗q适应症适应症q制剂类型和作用时间制剂类型和作用时间q使用原则和剂量调节使用原则和剂量调节q胰岛素的抗药性和副胰岛素的抗药性和副作用作用q1型糖尿病型糖尿病q糖尿病合并各种急、慢性并发症糖尿病合并各种急、慢性并发症q围手术期围手术期q妊娠和分娩妊娠和分娩q2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制未获得良好控制q继发性糖尿病继发性糖尿病胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症胰岛素种类胰岛素种类动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素 人胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素人胰島素 胰岛素类似物胰岛素类似物物种物种、纯度纯度、ph

36、ph值值 可影响药用胰岛素抗体的形成可影响药用胰岛素抗体的形成动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素物种物种（氨基酸序列）（氨基酸序列）与人体与人体不不同同与人体与人体相相同同纯度纯度杂质水平杂质水平100ppm杂质水平杂质水平7.0非空腹非空腹4.48.010.010.0ghba1c%7.5血压血压mmhg130/80160/95体重指数体重指数（bmi）kg/m2男男25男男27男男27女女24女女26女女26总胆固醇总胆固醇mmol/l1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/l1.52.22.2ldl_cmmol/l4.5监测监测 q尿糖监测尿糖监测q自我血糖监测自我血糖监测qg

37、hba1c（2-3月）或月）或fa（3周）周）q定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况功能和眼底情况q一级预防：避免糖尿病发病一级预防：避免糖尿病发病q二级预防：及早检出并有效治疗糖尿二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病病q三级预防：延缓和防治糖尿病并发症三级预防：延缓和防治糖尿病并发症预防预防糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因诱因 q1型糖尿病有自发型糖尿病有自发dka倾向倾向q2型糖尿病多有诱因型糖尿病多有诱因q感染感染q胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量q饮食不当饮食不当q创伤、手术、妊娠和分娩等创伤、手术、妊娠和分娩等病理生

38、理病理生理q酸中毒酸中毒q乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮q严重失水严重失水q电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱q携带氧系统失常携带氧系统失常q周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍q中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍酮症酮症酮症酸中毒酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷临床表现临床表现q烦渴、多饮、烦渴、多饮、多尿、乏力多尿、乏力q消化系统症状消化系统症状q呼气中有烂苹呼气中有烂苹果味果味q脱水表现脱水表现q神经系统症状、神经系统症状、体征体征实验室检查实验室检查q尿尿q尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿q血血q血糖血糖 16.733.3mmol/lq血酮体

39、血酮体 升高升高q血气血气 ph 7.35、co2结合力结合力q血生化钾、钠、氯降低，血生化钾、钠、氯降低，bun、cr上升上升 治疗治疗q输液输液q胰岛素治疗胰岛素治疗q纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调q处理诱发病、防治并发症处理诱发病、防治并发症q护理护理q输液输液q是抢救是抢救dka首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循可根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输环情况以及必要时根据中心静脉压决定输尿量和速度。尿量和速度。治疗治疗治疗治疗q胰岛素治疗胰岛素治疗q方法：小剂量胰岛素治疗（方法：小剂量胰

40、岛素治疗（0、1u/kg/h） 持续静注、间歇静注、间歇肌注持续静注、间歇静注、间歇肌注q优点：简便、有效、安全优点：简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达血清胰岛素浓度可恒定达100-200uu/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应；有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应； 强降糖效应；弱促强降糖效应；弱促k+转运作用）转运作用）小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗注意事项注意事项q血糖下降速度血糖下降速度3.9-5.6mmol/l/hq13 . 9 mmol/l改用改用5%glu+ri(3-4:1)q注意监测血糖、注意监测血糖、

41、k+、na+、尿糖、尿酮、尿糖、尿酮治疗治疗q注意维持电解质平衡注意维持电解质平衡q注意补钾注意补钾q慎重补碱慎重补碱qph7.0-7.1 ；hco3- 7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径二甲双胍可作为糖尿病患者的起始用药，贯穿全程二甲双胍是2型糖尿病患者初始治疗的首选药物2012年最新acp指南强烈推荐二甲双胍为2型糖尿病患者初始治疗的首选药物ann intern med. 2012;156:218-231.*美国医师协会美国医师协会acp成立于1915年，是美国最大的医学专业协会。它的宗旨是通过在医师中间培养高超的行业水平和职业的医学

42、道德来促进国民的健康水平。治疗药物的选择v 在控制饮 食、适量运动等生活方式干预的基础上，应用二甲双胍500mg bidv 第一周轻度胃部不适，无恶心、呕吐，能耐受v 第二周上述症状消失2周后复查血糖血糖检查vhba1c7.0%vfpg 7.7 mmol/l v2hpg 9.2 mmol/l治疗方案思考（2）v 患者血糖控制未达标，考虑加量、换药、还是联合其他药物治疗？二甲双胍的最佳剂量为2000mg/dv 2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中，其最佳剂量为2000mg/d黄世杰.国际药学研究杂志.2007;34(5):387-389.2000mg/d二甲双胍可获得最佳血糖控制am j med. 1997;102;491497.根据美国医学杂志一项专门针对格华止的剂量效应的研究，格华止降糖效果会随着剂量的增长而增长，2000mg/d时可以取得最好的降糖效果。这里还要注意的一点，就是二甲双胍控制血糖失败的定义：那就是足量的二甲双胍治疗，仍然不能控制血糖。目前比较通用的足量