医学伦理学讲义

第一章绪论医学是融求真与扬善为一体的科学实践。医学伦理素质是医学生健康成长的重要因素。一、医学伦理学及其与医学实践的关系1.医学伦理学的含义医学伦理学是伦理学的分支学科，是研究医学道德的科学。伦理与道德、医学伦理学与医学道德具有同等含义，一般可以通用。但“伦理”与“道德”在含义上也还有一定的区别。“伦理”一般指应遵循的道理，“道德”一般是指行为的规范；“伦理”侧重于理论，“道德”侧重于实践。医学道德是职业道德的一种，是一般社会道德在医疗卫生领域的特殊表现。医学道德包括了医疗道德、医学科研道德、卫生管理道德和患者道德等方面。2.医学伦理学的学科性质医学伦理学是医学与伦理学相交叉的学科，是认识、解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们之间、医学与社会之间伦理道德关系的学说。医学伦理学中包含了对医务人员个人的职业道德的要求，包含了对社会卫生资源公平、合理分配的要求，还包含了对医学科学发展应当克服弊端、有利于人类的要求。医学伦理学具有三个显著特征：第一，实践性。第二，继承性。第三，时代性。3.“医乃仁术”，医师应当是道德高尚的人道德是医学的本质特征，医学工作的特殊性质要求医师具有高尚的职业道德。二、医学伦理学的主要观点1.生命神圣观强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯。这种观念在文艺复兴运动中得到进一步强化和发展，并最终成为医学伦理学的重要观点。生命神圣观的历史意义第一，从道德角度强化了医学宗旨。它强调尊重和维护人的生命，强调促进病人的健康是医务工作者的重要责任，提醒人们医业是最神圣的职业。第二，为医学道义理论奠定了思想基础。它要求人们热爱和珍惜生命、尊重病人人格、平等待人、济世救人，生命神圣观的许多思想精华，在现代医学伦理体系中占有重要地位。2.生命质量观与生命价值观生命质量观与生命价值观，是一种强调人的生命存在状态及其价值的生命观。它是现代生命伦理学的核心观点，也是现代医学伦理学和生命伦理学的主要理念。生命质量与生命价值观的历史意义（标志着人类生命观迈向成熟，更加理智）第一，使医学价值观更加深刻与合理。它是人类要求改善自身素质，以求更大发展的反映，它比生命神圣观在视野上更加开阔，在情感上更加理智，在思维上更加辩证。第二，使医学伦理学研究方法和理论基础更加进步与科学。生命质量及价值观把个体生命利益与群体及人类的生命利益联系起来，把动机与后果联系起来，把珍惜生命与尊重生命质量和价值联系起来。3.人道观和权利观医学人道观和医学人权观，是指在医学活动中表现出来的同情和关心病人、尊重病人的人格与权力、维护病人利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想。医学人道观和权利观的核心内容是：尊重患者生命。尊重患者的人格。尊重患者平等的医疗权利。三、市场经济条件下的医学与医学伦理学1.市场经济对医学实践的正、负效应社会主义市场经济体制对医疗活动具有促进作用。其自主性、平等性、求利性、竞争性、开放性等特征，调动了医疗机构的自我发展能力和潜力和医务人员的积极性，推动了医学事业的发展。但是，市场经济体制对医疗活动也产生负效应。如竞争性、求利性也诱发了一些医院片面追求经济效益，一些医务工作者受利己主义、拜金主义的影响，把医疗权利、技术当作牟取个人不正当利益的手段，惟利是图。2.社会主义市场经济条件下加强医学伦理教育的重要性保证社会主义市场经济对医疗活动促进作用的发挥，同时防止和最大限度地限制市场经济对医疗活动的副作用。四、医学伦理学的研究内容1.医学伦理学的基本理论主要阐述医德的本质、发生、发展规律和医德的社会作用；论证社会主义医德的合理性和先进性，树立和发扬社会主义医德风尚。2.医学伦理学的基本原则、规范和范畴体系阐明医务人员对患者、社会以及医务人员之间应承担的道德责任，指出医务人员在行医过程中应遵循的基本原则和规范。3.医学伦理学的教育、评价和修养阐述医学道德评价的标准，研究医务人员在医疗卫生实践中进行医德教育和修养的经验，指出进行医德教育和医德品质形成的正确途径和方法。五、学习医学伦理学的意义和方法1.学习医学伦理学的意义第一，有利于医务人员的自我完善及培养德才兼备的医学人才。第二，有利于正确认识和处理社会主义市场经济条件下利益与医德的关系。第三，有利于社会主义医疗卫生事业和医学科学的发展。2.学习医学伦理学的方法学习医学伦理学两个目标：道德认知与道德践行。道德认知是对是非、善恶行为准则及其执行意义的认识。道德认知是一种能力，包括道德推理、道德判断和道德选择的能力提高道德认知的方法一是理论学习。二是理论与实践相结合。促成道德践行的方法一是注重道德情感的培养。在与患者的接触中，体会患者的痛苦、患者家属的焦灼，从而产生同情、分担、抚慰、关爱、助人等亲社会行为。二是学习榜样；三是日积月累。第二章医学伦理学的历史发展医学伦理学的形成与发展，大体经历了医德学、近代医学伦理学和包含生命伦理学内容的现代医学伦理学三个历史阶段。一、中国医学伦理学的历史发展1.古代医学道德⑴萌芽时期从原始社会的晚期到奴隶社会的初中期，包括传说中的五帝时期和夏朝。医学道德的起源与医药的起源是同步的。如《淮南子·修务训》中记载：“神农氏……尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就……”⑵形成时期周朝时医疗已成为一种独立的社会行业。据《周礼·天官》记载：公元前五世纪，已有“医师、食医（营养调配）、疾医（主治内科）、疡医（主治外科）和兽医”的设置与分工。⑶发展时期张仲景《伤寒杂病论》一书中提出医生应当“爱人知人”，“勤求古训，博采众方”，治病不分贫富贵贱，“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”。批评了“竟逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务”的医疗作风⑷相对完善时期宋金元时期，“儒医”传统开始形成，强调医生应重视医德修养，“无恒德者，不可以作医”；“医道以济为良，以愈疾为善”。喻昌丰富和完善了传统医德评价理论，确立了医德评价的客观标准，首次提出了医德核心思想：“医，仁术也。仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处。”中国传统医学道德是在以儒家思想为主、儒道佛思想互补的社会文化背景下逐渐形成的，同时也是历代医家医疗实践的经验总结。2.近代医学道德中国近代医学伦理学思想是伴随着反帝、反封建的革命斗争而形成和发展的，最初是以爱国主义和革命人道主义为其特征的。⑴医生的社会责任感增强医生负有维护国家富强的责任；增强国人的健康，以强种强国。⑵近代医学职业伦理准则的产生由传统的个体行医模式向集团行医模式转变；医生的责任心不仅是对病人负责，也包括了对医院的责任感。1926年的《中华医学》刊有中华医学会制定的《医学伦理学法典》。其中涉及到对一般医疗行为的论述，并论及经验不足的中国医生和经验丰富的外国护士之间的关系，体现了当时中国所特有的医学伦理观。⑶近代医学伦理思想的发展1932年6月，上海出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》，这是我国第一部较系统的医学伦理学专著。他指出：“医业伦理学一言以蔽曰仁义而已矣。博爱之谓仁。行而宜之谓义。不为广告自炫，不授害人之方法。不做无益于病人之试验，不徇私情”等。“仁”的范围主要列有“在绝对必要之时，对于贫苦病人应当免费诊治”等条款。宋国宾把“医师人格”作为第一篇来论述。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格。《医业伦理学》一书的出版，表明中国的传统医德学进入了现代医学伦理学阶段。翻译出版了《美国医学道德主义条例》和《希波克拉底誓言》。中国近代医学伦理学的特点是：一方面是继承和发扬传统的医德，另一方面是引入了西方的医学伦理准则，特别是职业道德规范。但由于社会动荡不安，医学伦理学处于自发发展阶段。3.当代医学伦理学的发展一方面制定了正确的卫生工作方针，规定了医疗卫生工作为广大人民群众服务的方向；另一方面，对广大医务人员进行教育，提高医务人员的思想觉悟和医德水平。新中国成立后，医学伦理学的发展经历了曲折前进的阶段：第一阶段(1949-1966年）：防病治病、救死扶伤、全心全意为人民群众服务的医学道德思想和医学伦理原则，在更加广泛的范围内得到体现和发展第二阶段（1966-1976年）：虽然大多数医务人员仍然忠于职守，抱着对人民群众健康负责的态度，勤奋地工作，但“文化大革命”的干扰，社会主义的医学人道主义精神受到严重的破坏。第三阶段（1976-至今）:党的十一届三中全会后，党在指导思想上拨乱反正，恢复了实事求是的思想路线，使医学伦理学在中国复兴。1988年，卫生部颁布《医务人员医德规范及其实施办法》，提出了七条医德规范。概括起来是：“救死扶伤，人道待人；尊重病人，一视同仁；文明礼貌，关心体贴；谨慎言行，保守医密；互学互尊；奋发进取；廉洁奉公，遵纪守法”。1991年9月，国家教委、卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局联合制定了《高等医药学院教师职业道德规范》、《高等医药院校学生行为规范》和《医学生誓言》。1997年全国卫生工作会议通过的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，提出了“发扬白求恩精神，树立救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医的行医风尚”，作为医德规范。1999年5月1日起施行的《中华人民共和国执业医师法》从立法目的、医师素质、执业规则、考核和培训、法律责任等多方面对医学伦理问题加以立法。二、古代医学道德的优良传统1.济世救人的仁爱精神古称医术为“仁术”，意即是一门“救人生命”、“活人性命”的科学技术。因此，医家必须对“人”、对“生命”具有高度的仁爱精神。2.不为名利的道德品质一个负有“救人”、“活命”责任的医生，在行医中必须具有清廉的道德和正直的品格。清廉正直与仁爱是相关的。3.刻苦钻研的学习作风徐春甫的《古今医统》说：“医本活人，学之不精，反为夭折”。《医学集成》要求，“医之为道，非精不能明其理，非博不能至其约”。4.认真求实的医疗态度许多“医训”都要求医家在为病人服务时，要具有谨慎小心、认真负责的服务作风；有不畏艰苦、不嫌脏臭的服务精神。强调治病要联系自然环境、社会因素，做到因时、因地、因人而异。5.和蔼端庄的仪表风度喻昌：“仁人君子，必笃于情”，“投诚致问”，态度和蔼谦恭；孙思邈：“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然”；“夫为医之法，不得多语调笑，谈噱喧哗，道说是非”。6.不断开拓的创新精神医学的发展和技术的进步源于创新。张仲景的《伤寒杂病论》、《金匮要略》；金元四大家。三、国外医学道德的历史发展1.古代医学道德古希腊、古罗马和古印度都是世界古代文明的发祥地，也是古代医学的发源地。代表古希腊医学最高成就的人物是希波克拉底（公元前460——377年），被尊称为“医学之父”，同时也是西方医德的奠基人。希波克拉底的祖父和父亲都是著名的医生。他年轻时受家庭影响，行医并讲述医学课程，后来做了教师。希波克拉底生活在医巫并存的年代。他在医学范围内基本上是一个唯物主义者。他和他的学生将四元素论（火、水、风、土）发展成为“四体液病理学说”。四体液平衡，则健康；失调，则生病。他认为人体与自然是统一的，重视气候、土壤、水质、空气、居住条件以及其它环境因素对健康的影响。同时认为人体自身各部分也是相互联系的统一体，各种疾病都会引起全身反应。“四体液病理学说”和“整体机能说”，使古希腊医学摆脱了宗教迷信的束缚，走上科学的道路，希波克拉底去世后，托勒密国王命令学者们收集他的主要医学成就，汇集成《希波克拉底文集》。文集在很多地方都论述了医师的道德修养、医师应具备的美德和优良品质，建立了医生行医的道德准则。《誓词》（TheOath）是精华所在，成为西方医学道德的规范，沿用了两千多年。在《希波克拉底文集》中还有《论医生》、《论可贵的品行》、《论法规》、《论艺术》、《论古代医学》等医学道德文献。《誓词》中提倡的不伤害原则、为病人利益原则、保密原则，是西方医学道德传统的核心。《论医生》中还强调医生必须具有良好的仪表和充分的营养；医生应当诚实，医生的行为不得冲动，也不可轻率等。希波克拉底认为，医术是一切技术中最美和最高尚的，因此，医生应当依据行医准则行事，纠正不当的行为，以维护医学职业的荣誉和地位古罗马和古希腊医学有着继承性联系。古罗马医学代表人物是盖伦（Galen，公元129—200年）。他批判地继承了希波克拉底的医学学说，在解剖生理学方面超过了希波克拉底，被誉为“实验生理学之父”，其医学思想的影响长达十几个世纪。盖伦非常崇尚他所从事的医学事业，将之视为一门伟大的艺术。他重视医德，认为：“作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学”。盖伦还认为要做一名好医生，仅仅懂得医学是不够的，“医生应力求掌握哲学及其分科：逻辑学、自然科学和伦理学。”古印度医学道德《阿输吠陀》意为“生命经”。收集了较多的医学史料，总结了对疾病的诊治经验。该文献认为：人体有三要素，即气、黏液、胆汁。病是由于三者平衡遭到破坏而引起的。古印度有三大名医：闍罗迦、妙闻和发巴他。《妙闻集》中说：“医生要有一切必要的知识，要洁身自持，要使患者信仰，并尽一切力量为患者服务”。提出：“正确的知识，广博的经验，聪明的知觉和对患者的同情，是为医者四德”。《闍罗迦集》中反对把医学商品化。2.近代医学道德文艺复兴后，人道主义思潮涌起，自由、平等、博爱的思想渗透到医学领域，人类伦理思想包括医学伦理思想发展到一个重要时期。比利时学者维萨里是人体解剖学的奠基人。他到墓地、刑场寻觅尸体，在暗室里秘密解剖，积累了丰富的解剖学知识。他勇敢地推翻了在当时被认为是不可指责的盖伦的解剖学经典，于1541年发表了《人体的构造》，指出盖伦200多处错误，给人们全新的人体解剖学知识。维萨里在《人体的构造》一书的序言中，提出医生必须有解剖学的知识，同时反对当时由市侩药商来掌管医药，并指出医生地位低下是阻碍医学发展的原因。对于解剖学，他强调必须亲自操作，尖锐地批评了盲目崇拜古人的风气。因此，不断地遭到来自教会的种种迫害。18世纪，德国柏林大学教授、医生胡弗兰（Hufeland，1762-1836年）提出了救死扶伤、治病救人的《医德十二箴》。他提出：“医生活着不是为了自己，而是为了别人，不要追求名誉和个人利益，而要用忘我的工作来救治别人。医学伦理学作为一门独立的学科，首先产生于英国。1791年，英国医生帕茨瓦尔（Percival）为曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，并于1803年出版了世界上第一部《医学伦理学》。1847年，美国医学会成立，以帕茨瓦尔的《守则》为基础，制定了医德教育标准和医德守则。内容包括：医生对病人的责任和病人对医生的义务；医生对医生及同行的责任，医务界对公众的责任，公众对医务界的义务等。1859年夏，以法国和意大利为一方，以奥地利为另一方，在意大利北部展开了激烈的战争。当时31岁的瑞士银行家兼慈善家杜南从阿尔及利亚到法国途中，目睹双方伤亡惨重，尸横遍野无人救护。于是，他考虑成立一个组织，救济这些伤员，无论伤员属于哪一方。1862年他捐款成立红十字会（瑞士国旗是红底白十字，他挑选白底红十字为标志）。1864年8月，在日内瓦召开会议，签订了《日内瓦国际红十字会公约》。这个公约拟订了在战争中医护人员如何救护战地伤病员，如何以人道主义精神对待已经放下武器的战俘等。3.当代医学伦理学的发展随着医学的日益社会化、国际化，国际间医学交往的日益增加和国际性医学组织的建立，一系列国际医德规范和法律文献相继产生。4.生命伦理学生命伦理学或称生物伦理学，是对涉及人的生命和健康的行为实践中的道德问题进行综合研究的一门应用伦理学。生命伦理学主要探讨的是应该如何应用生命科学的问题，也就是生命科学中的价值选择问题。它体现了人的生命神圣论、生命质量论和生命价值论三者的统一。生命伦理学的研究内容有：生命控制死亡控制行为控制稀有医疗卫生资源的分配第三章现代医学模式下医学生的使命与素质20世纪70年代后，生物-心理-社会医学模式作为一种全新的医学模式，逐渐被广大医学界人士认可和实践，成为现代医学模式。一、现代医学模式的内容与意义20世纪70年代，在对医学科学不断深化的认识中，在对人体与周围环境关系的不断认识中，在新技术革命的推动下,生物-心理-社会医学模式产生了。1.生物-心理-社会医学模式的确立是道德进步的重要标志医学模式，是人们对疾病的成因和解决方式的一种概括，表明了人们对健康与疾病问题的基本理解。医学模式来源于医疗实践，是对医学实践活动和医学科学研究的反映和理论概括。迄今为止，人类社会存在过三种典型的医学模式：古代医学模式朴素的整体医学模式、巫医模式、僧侣模式。这些医学模式分别以哲学、迷信和宗教作为理解和解决疾病的近代生物医学模式17世纪英国医学家哈维创建了血液循环学说，标志着近代生物医学模式的诞生。生物医学模式认为：每一种疾病都可以在器官、细胞、分子上找到可测量的形态和化学改变，并以此为基础寻找治疗手段。美国医学家恩格尔指出：生物医学模式的弊端是认为“疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物变量来说明，在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为留下余地。”20世纪初，奥地利医学家、心理学家和精神分析学派创始人弗洛伊德开辟了重视心理治疗的医学途径。之后，法国医学家盖林又提出从社会角度研究疾病与社会的关系。现代医学模式生物-心理-社会医学模式是一种全新的医学模式，这种医学模式不仅反映了医学技术的进步，而且标志着医学道德的进步。2.现代医学模式的内容现代医学模式是从生物学、心理学、社会学三个不同领域，综合考察人类健康和疾病，运用综合措施防病治病，增强人类的健康。人体的整体性和与外界因素的统一性，是现代医学模式的客观基础。任何一种疾病，都会或多或少地涉及到整体，完全局限于一个系统、一个器官的病是很少的，不能孤立地考虑临床问题。疾病谱的变化是生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变的现实依据。上世纪六十年代前，传染性疾病、寄生虫病和营养不良等是主要危害人类健康的疾病。现在十种主要危害人类健康疾病病因分类：各种不良生活方式及行为方式因素导致疾病为48.9%；生物性因素为23.2%；环境因素17.6%；保健制度因素为10.3%。3.现代医学模式的意义第一，促进了医学的进步与发展。可以促使医务人员完整地认识病人的各种个性特征和心理状态，从整体的角度诊治病人，更好地保障人民群众的生命健康。第二，有利于医疗卫生事业的改革。新医学模式使医疗卫生事业成为一项重大的社会事业，必须从整个社会大背景出发，统筹安排，合理布局，协调发展，以取得最佳的社会效益。第三，有助于医患关系的改善。医学模式的转变，要求医师更加关注处于社会关系中的、作为一个整体的病人各方面的要求，为人民群众提供全面的服务。这种转变，必将有利于医患关系的协调和融洽。二、现代医学模式下医学生的使命1.献身医学，救死扶伤这一职责要求医生把帮助病人解除疾病的痛苦、挽救病人的生命当作自己的崇高职责和首要任务。2.促进预防保健，提高生命质量健康的概念是“一种躯体、精神与社会的完好状态”。医务工作者要深刻认识预防保健的重要性，从以治病为主转变为预防为主。3.推进健康生活方式，促进精神文明建设通过健康教育，改变人们的不良生活习惯和行为方式，推动社会主义精神文明建设。4.开展医学科学研究，探索医学科学奥秘医学科学的发展使很多疾病被战胜，但同时也在不断出现了一些新的疾病现象。未来医学上突破性的进展，不仅取决于生物学家与医学家的努力，更大程度上有赖于与其它学科的交叉与结合。如数学、物理学、化学、计算机技术的发展。生物信息学不仅大量用于生物医学数据处理、分析与储存，还将直接融于医疗技术中。人体是一个复杂的系统，作为人体生命活动最基本单元的细胞也是一个复杂系统。只有将分析研究与综合研究结合起来，才有可能完全了解人体。现代医学治疗方法基于纠正单一致病因素，尽管对有些疾病取得好的疗效，在多数情况下会影响疗效或产生副作用。因此，将越来越多地采用天然药物或在长期实践中总结出的一些治疗方法。三、现代医学模式对医学生的素质要求“素质”，按教育学的解释，是指人在先天生理遗传的基础上，经过后天环境、各种教育的影响和个体自身的社会实践，养成的比较稳定的身心发展的基本品质。1.合格的政治素质树立科学的世界观、人生观和价值观，具有热爱祖国、服务人民的政治立场，以科学的观点和思维方法去认识和改造客观世界。2.良好的道德素质第一，尽职尽责。第二，平等待患。第三，慎行守密。第四，医风廉正。3.广博的文化素质文化素质较高，捕捉事物本质、认识事物规律的能力就强些，对新事物接受的速度就快些，发展潜力和创造力也大些。4.坚实的专业素质观察能力。记忆能力。表达能力。操作能力。应急能力。5.健康的身心素质特殊的工作环境，较大的工作压力，要注意及时调整自己的心态，保持心理平衡。第四章医学伦理学的准则体系在医学伦理学的准则体系中，包括了医学伦理学的基本原则、规范与范畴。正确理解和践行医学伦理学的基本原则、规范与范畴，是全面培养医学伦理素质的重要途径。一、医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则，是反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医学道德的基本精神，是调节各种医学道德关系都必须遵循的根本准则和最高要求。我国医学伦理学基本原则的内容是：防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民健康服务。1.不伤害不伤害原则（principleofncnmalefice）是指在医学服务过程中不使病人受到不应有的损伤。这是医务工作者应遵循的基本原则。损伤是医学实践中客观存在的现象。不伤害原则的真正意义，不在于消除任何医疗伤害，而在于强调培养对病人高度负责、保护病人健康和生命的医学伦理理念和作风，在实践中努力使病人免受不应有的医疗伤害。不伤害原则对医方的具体要求是：第一，坚决杜绝有意伤害和责任伤害。决不能为达到某种个人目的，随意使用医疗手段，增加病人的痛苦，特别是在人体实验中，首先要求受试者无伤，其次是自愿。第二，恪尽职守，千方百计防范无意但却可知的伤害以及意外伤害（如麻醉意外）的出现。决不能为达到某种治疗目的，不顾及所采取的手段给病人带来身体上、精神上的痛苦，不能不考虑患者的经济利益。第三，正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案。孙思邈曰：“胆欲大而心欲小”。“胆欲大”相当于胆识，“心欲小”就是审慎。2.自主自主原则（principleofautonomy）是指在医疗活动中，病人有独立的、自愿的决定权。医师应尊重病人的自主性，保证病人自己做主，理性地选择诊治决策。自主原则实现的条件：第一，医务人员为病人提供的正确、适量并能为病人正确理解的医疗护理信息。第二，病人有正常的自主能力，是理性的决定并与家属讨论过。第三，病人的自主选择不会与他人利益和社会利益发生严重的冲突。3.尊重尊重原则（principleofrespect）是指医务人员要尊重患者及其家属的独立而平等的人格与尊严。尊重病人还包括对病人自主性的尊重。所谓人格权，就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保护的权利。在我国，每一个公民都享有如下人格权利：人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、人格尊严权、人身自由权等；隐私权或其它人格利益。人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权等；具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权。第一，尊重病人及其家属的自主性或决定权。因为，病人是各种医疗措施的接受者，他们最终要承受一切诊治的结果。所以，他们完全有权了解整个医疗过程，权衡利弊，作出选择。第二，治疗要获得病人的知情同意。医务人员在实施诊疗方案前向病人或家属详细地说明诊治过程和可能出现的问题，在取得病人及其家属的同意后，方可实行。在临床上遇到紧急情况，无法取得病人及家属的知情同意，为了抢救生命可在无知情同意情况下进行，但需要同行的认可。第三，保守患者的秘密。通常包括以下内容：生活史、婚姻史、家族史，病人的独特体征等；某些病人的某些病情：对病人精神或名誉可能带来损害的疾病或危害病人生命的疾病；4.公正公正原则（principleofjustice）是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现。公正原则的价值意义主要在于合理协调日趋复杂的医患关系日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾。医疗公正体现在两个方面：一是人际交往公正。对病人一视同仁，平等对待。二是合理分配资源。公正原则是指有同样医疗需求的病人，应该得到同样的医疗待遇。在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，在稀有卫生资源分配上，以每个人的实际需要、能力和对社会的贡献为依据。临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准——社会价值标准进行综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格克服医疗不公正现象，首先政府要担负起保障医疗公正的职责；其次医疗卫生机构要使大众享受得起医疗保健服务；最后医务人员在医疗服务中平等待患。医学伦理学基本原则的四个方面相互支撑，相互作用，缺一不可。但在医疗实践中，这些原则之间可能会产生一些冲突，医务人员应该全面掌握和平衡。二、医学伦理学的基本规范1.医学伦理学规范的本质医学伦理学规范，是依据一定的医学道德理论和原则而制定的、用以调整医疗工作中各种复杂的医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。2.医学伦理学规范形式医德规范以“哪些该做、哪些不应该做”的形式，将医学伦理学的理论、原则转换为医务人员在医学活动中遵循的具体标准。如“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“守则”等。3.医学伦理学规范的内容中华人民共和国卫生部1988年颁布的《医务人员医德规范及实施办法》。⑴救死扶伤，实行社会主义的人道主义。⑵尊重病人的人格与权利。⑶文明礼貌服务。⑷廉洁奉公。⑸为病人保守医密，实行保护性医疗。⑹互学互尊，团结协作。⑺严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。《临床医师公约》：⑴全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务。⑵医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。⑶维护严肃严格严密的医德医风，廉洁行医，抵制一切不正之风。⑷倡导敬业尊师，积极扶植后学，努力提高临床服务艺术。⑸积极开展卫生科普工作，提高群众防治疾病知识和自我保健意识。中国医学生誓言健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身。三、医学伦理学的基本范畴范畴是构成一门学科的基本概念。是人们的思维对客观事物的本质属性及其关系的一般的概括和反映。医学伦理学的范畴是反映医患之间、医务人员之间以及医务人员和社会之间最基本关系的医学伦理学概念。1.权利与义务伦理学权利与义务概念与法律权利与义务概念既有联系又有区别。伦理学强调义务不以权利为前提，不能认为有权利就尽义务，没有权利就不尽义务，就放弃责任。医患的权利与义务是医学伦理学的基本范畴，也是医患关系中的关键问题。在医疗实践中，医生与患者作为医患关系中两个不同的社会角色，都享有各自的权利和承担应尽的义务。第一，患者的权利患者的权利一般是指患者在患病就医期间应有的权利和必须保障的利益。在实践中，患者权利包括两个层次，即法律层面的权利与道德层面的权利。根据我国相关法律，患者权利主要包括：生命权健康权身体所有权平等医疗权疾病认知权知情同意权保护隐私权因病免除相应社会责任权诉讼索偿权今后还有可能增加：自主选择医生、了解医生的知识和专业背景、查阅医疗记录、出院时复印全部病历的权利等。第二，医生的权利⑴在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；⑵按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；⑶从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；⑷参加专业培训，接受继续医学教育；⑸在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；⑹获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；⑺对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。此外，在特殊情况下，医师享有干涉权。医师的干涉权是医师的特殊职业权力，是在特定情况下，如患者的自主权或自主选择意向违背社会利益、他人利益、自我根本利益时，患者的自主选择可被视为无效，医师可采用干涉权。特殊干涉权的使用范围：⑴当患者拒绝治疗时；⑵有些患者提出一些与病情不符合的要求时；⑶在患者行为必须控制时。第三，患者的义务如实提供病情和有关信息；积极接受和配合医师的诊疗；承担医药费用；支持医学生学习和医学科学研究。第四，医生的义务⑴遵守法律、法规，遵守技术操作规范；⑵树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；⑶关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。在第24、26、27、28、29条中还规定了医师不得拒绝急救处置，对患者交代病情时避免引起对患者的精神压力、产生不利的后果，不得利用职务之便获取不当利益，遇有灾情、疫情等威胁人民生命健康的紧急情况时应服从卫生行政部门的调遣和及时向有关部门上报等义务。2.情感与良心医德情感是指医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。医务人员的道德情感是与义务紧密联系在一起的，是建立在对病人健康高度负责的基础之上的。医德情感的内容包括同情感、责任感和事业感。同情感是最基本的道德情感，表现为对患者深切的同情；是促使医务人员为患者服务的原始动力；责任感可弥补同情感的不足，使医务人员的行为具有稳定性；强烈的事业感能够激励医务人员为医学事业发展奋发图强，真正实现全心全意为人民健康服务的道德原则。医学道德情感是建立在对病人健康高度负责和医学科学基础之上的。它既能做到急病人之所急，痛病人之所痛，又不是盲目冲动，而是在医学科学允许的范围内去满足患者和家属的要求。医务人员良心是医德情感的深化，是在医疗活动中存在于医生意识中、发自内心深处的对病人和社会的强烈的道德责任感和自我评价能力。医学道德良心的实质就是自律。医德良心是医学活动中自我选择、自我监督、自我调节、自我评价的自律过程。3.审慎与保密医疗审慎的内容是指医生在医疗活动中的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作规程进行。审慎是医务人员各种品质中最重要的。医疗保密一般包括两个方面的内容：第一，为病人保密。不有意探听病人的隐私；不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。第二，对病人保密。对于某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应向病人保密。第五章医疗人际关系的道德医疗人际关系包括医患关系和医务人员之间的关系。其中，医患关系是医疗活动中最重要、最基本的人际关系；医患关系的道德调节，是医学伦理学的核心问题。一、医患关系的模式和性质1.医患关系及特点医患关系(physician-patientrelationship）是一种社会关系，是患者与医者在诊疗或缓解疾病过程中所建立的相互关系，是医疗活动中最基本、最重要的关系，具有明显的时代特征。医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系特指医生与患者之间的关系；广义的医患关系的“医”是指包括医生、护理、医技、管理与服务人员等在内的医疗群体，“患”则包括了与患者有关联的亲属、监护人、单位组织等群体。2.医患关系的历史发展古代医患关系的特点古代医学是经验医学，它被包摄于自然哲学之中，其基本特征是整体性，医生对患者的病痛要整体考虑，整体负责。这种朴素的整体医学，使医患关系呈现三个特点：⑴直接性：医患直接交往，关系比较密切；⑵稳定性：医生单独承担起诊治患者的全部医疗责任；⑶主动性：医生在诊治过程中处于主动地位。近代医患关系的特点医学从自然哲学中分化出来，形成了独立的学科体系，表现出三方面的特征：人体被分解为相互独立的器官、组织和细胞；诊疗方式逐渐置于实验科学基础上；人仅仅被看作生物学人体，割裂了人与社会各方面的联系。近代医患关系与古代医患关系相比出现了三种趋势：⑴物化趋势：医生依赖医疗设备，医患关系有了“屏障”；⑵分解趋势：分工日益专科化，患者的健康需要多个医务人员共同承担；⑶分离趋势：患者与疾病分离，医生与医术分离。当今医患关系的发展趋势是：由以医生为中心向以患者为中心转变，医患关系中患者地位不断地提高，患者权利不断地增强。具体表现为：⑴民主化趋势⑵法制化趋势⑶物化趋势现代医患关系要求：强化医学服务的根本宗旨。树立“以病人为中心”的服务理念。确立双向作用的医患关系。医患彼此尊重、互相影响。扩大医疗服务范围。从不同层次观察和解决人体疾病。治病救人的核心是关心患者。一个美国大夫开出了做个好医生的处方，主要是了解病人的发病机理，要看文献；具备临床技能，注意细节，注意存在的疑问；要做好记录；与家属交谈时既要使他们有乐观的心态，但又不能偏离实际。3.医患关系的基本模式在医疗活动中，医患关系一方面表现为医务人员与病人在医疗措施决定和执行中的技术关系（专业内容）；另一方面表现为医务人员对病人的服务质量和伦理道德的非技术关系（道德内容）。萨斯（Seaz）、荷伦德（Hollender）模式根据医患互动、医生和患者的地位、主动性大小，将医患关系划分为三种技术类型。这种模式逐渐被医学界所接受。A.主动—被动型历史悠久的医患关系模式。在这一模式中，医生是主动的，患者是被动的，是一种不平等的医患关系。西方学者把它称之为“父权主义模型”。B.指导—合作型现代医患关系的基础模式。患者在医患关系中具有一定的主动性，医患关系比较融洽。但是，这种主动性是有条件的，是以主动配合、执行医生的意志为前提的，医者仍具有权威性，居于主导地位。C.共同参与型现代医患关系的发展模式。患者在医疗过程中不是处于被动地位，而是主动与医生合作，主动参与医生的诊治活动，帮助医生作出正确诊断，有时患者还与医生一起商讨治疗措施。在医患关系里，现在提倡协商模式。明确的判断，足够的信息，坦诚的交流，互相理解非常重要。治疗策略、治疗选择要规范化、个体化、人性化，要审慎估计和处理可能发生的医疗问题或纠纷。4.医患关系的性质在当代中国，医患关系是建立在平等基础上的契约关系或合同关系，即医患之间订立的有关民事权利和义务关系的协议，其内容是对各参与主体的权利与义务的相互约定。契约性质表现在：第一，医患双方的法律地位是平等的。病人和医师都有独立的人格，没有高低、从属之分相互间应平等对待，双方都应尊重对方的人格和权利。第二，医患的权利和义务是对等的。医患双方各自享有权利，同时也承担义务；医患双方的任何一方均不得无偿地占有另一方的利益，侵犯他人的权益。与社会上的一般契约关系相比较，医患之间由于在对医学知识的占有和掌握上存在着明显的差别，医患双方契约中有许多内容不是双方自由约定的，而是由国家法律和医学伦理规范加以约定的。同时，医患关系还是建立在职业信任基础上的信托关系。信托关系是以患者对医学职业的信任为背景的。患者由于各种原因，在生理、心理等方面承受痛苦，他们来到医院把健康和生命托付于医务人员。信任是医患关系的支柱。医生在接受患者委托后，应做到真诚相待，并努力减轻患者的身心痛苦；患者对医生也应以诚相待，对医生要讲真话，认真执行各项医嘱。二、医患纠纷的防范医学是高科技性、高风险性的技术，每一个环节都存在着复杂性和多变性。目前，国内外一致承认医疗确诊率只有70%左右，各种急救成功率也在70%左右。即使在医学高度发达的国家，仍有相当一部分疾病诊断困难，不少疾病仍存在较高的误诊率。1.医患纠纷的类型由于医学科学的特殊性，医患关系不仅体现在技术方面，还包括非技术方面，如服务态度和医疗作风。医疗技术过失纠纷有：缺乏责任心的误诊、误治、误伤；怕承担风险，推诿病人；不认真执行规章制度，不按操作规程办事；技术水平低、缺乏经验。非医疗技术过失纠纷：大多由于医疗服务质量、服务态度等所致。如缺乏热情和耐心；缺乏对患者自主权利的尊重等。也有少数患者因为不合理的需求未能得到满足而对医务人员产生不满。2.医患纠纷发生的原因医患纠纷的发生，源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同。表现在医疗部门自身的缺陷和患者就医行为的缺陷两个方面。医疗部门自身的缺陷首先，医院管理的缺陷。常见的有违反临床查对制度、手术操作制度、值班制度、输血输液制度等。违反这些制度的后果一般是比较严重的。其次，医务人员技术水平发挥的缺陷。技术水平的问题已经成为医患纠纷的重要根源。据初步统计，在医患纠纷的原因分类中，由于医务人员技术和经验的缺陷，造成误诊、误治的比例达64%。再次，个别医务人员行为缺陷。主要表现在对工作缺乏责任心，不认真执行规章制度；对患者缺乏同情心，服务态度生硬；长期受生物医学模式的影响，把患者置于被动接受治疗的位置，忽略患者的情感和心理需要等。患者就医行为的缺陷首先，不理解医学的特殊性，对现代医学给予过高的期望，对医疗效果追求绝对完美。一旦没有达到预期目的，就对医疗过程和医生产生质疑或不信任。其次，仅凭对医学的一知半解或道听途说，以主观臆断来评判医务人员的医疗行为，甚至提出无理要求让医务人员给予满足，干涉医疗行为。再次，对医务人员有偏见，隐瞒病史和缺乏信任感，不遵从医嘱等，当出现不良后果时，就将责任推向医务人员。3.避免和化解医患纠纷的道德原则加强医院管理，完善规章制度尊重患者生命，遵守知情同意的医疗行为加强团结协作，形成良好的医际关系三、医患沟通与交流的基本技巧1.医患沟通与交流的基本原则以人为本原则诚信保密原则平等互动原则（沟通的意义不仅是你说了什么，更重要的是对方听明白了什么）共同参与原则2.语言沟通技巧在临床实践中，病人由于缺乏医疗知识，不清楚自己所患疾病的治疗转归，往往对自己疾病的治疗抱有很大的治愈希望。因此，医患双方的诊治目标会有较大差距。必须通过沟通改变这种现象，以免诱发医疗纠纷。a.使用得体的称呼语根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异；不可用床号取代称谓；与病人谈及其配偶或家属时，适当运用尊称；注意地域与文化背景的差异。b.多用鼓励的语言鼓励于人于己都有积极意义，对患者尤其重要。应学习和掌握鼓励、欣赏、赞赏等艺术。c.使用明确的语言充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗的语言表达；必须使用专业术语或生僻词语时应充分解释，使病人听懂。由此可提高病人遵医率。d.讲究提问的技巧尽量避免“审问式”提问，采用“开放式”和“封闭式”谈话方式。“开放式”有利于病人主动、自由表达，便于了解病人的全面情况；“封闭式”能够较明确的了解疾病情况。两种提问方式用于不同的情况。e.使用保护性语言对不良预后，在病人没有心理准备的情况下不宜直接向病人透露。应避免的伤害性语言：直接伤害性语言；暗示性消极语言；窃窃私语等。f.注意双向交流首次谈话要有三分之二的时间给病人；注意倾听对方的发言；善于收集病人反馈的信息。3.非语言性沟通技巧重视第一印象目光接触面部表情身体姿态（坐姿、立姿、步语姿）身体接触四、医际关系的道德1.正确处理医务人员之间关系的意义现代医学呈综合特征。临床医学各学科之间、基础医学各学科之间、临床医学与基础医学之间的综合，医学与自然科学、社会科学、工程技术相互间的渗透。有利于医学事业的发展；有利于医院整体效应的发挥；有利于医务人员的成才；有利于建立和谐的医患关系。2.正确处理医务人员之间关系的道德原则共同维护患者利益和社会利益；彼此平等、互相尊重；彼此独立、互相支持和帮助；彼此信任、互相协作和监督；互相学习、共同提高和发挥优势。第六章临床诊治工作中的伦理道德临床诊治工作中的道德，是指临床诊治工作中协调病人与医务人员、病人与医院各级各类人员的行为规范。它既体现了医学道德总的原则，又是临床诊治特点所要求的。一、临床诊治道德的原则1.及时树立时间就是生命的诊疗观念，力争尽快地对疾病作出诊断，主动迅速地治疗；认真适时地对病人的要求做出应答。2.准确要从询问病史、物理检查等最基本的诊断方法入手，并积极充分地利用其它可提供的诊断条件，严肃认真地做出符合病情实际的判断。既不可盲目地作“撒网式”的检查，也不可简单地限制在偏听偏信范围之中。3.择优认真仔细地选择使病人受益与代价比例适当的诊治措施。具体地说就是：在当时的医学科学发展水平和客观条件下，使病人的痛苦最小、耗费最少、效果最好、安全度高的诊疗措施。4.自主病人在诊疗过程中，有询问病情、接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权。为病人的自主选择提供充分条件；正确对待病人的拒绝（对病人的自主选择能力进行判断）；拒绝病人的不合理要求。二、临床诊断工作中的道德要求医生对病人疾病的诊断、治疗是一个统一的过程。疾病诊断的道德要求，贯穿于询问病史、体格检查和辅助检查的各个环节之中。1.询问病史的道德要求举止端庄，态度热情全神贯注，语言得当耐心倾听，正确引导2.体格检查的道德要求全面系统，认真细致；关心体贴，减少痛苦；尊重病人，心正无私3.辅助检查的道德要求从诊治的需要出发，目的纯正；知情同意，尽职尽责；综合分析，切忌片面；密切联系，加强协作。三、临床常见治疗方法的道德要求1.药物治疗的道德要求对症下药、剂量安全；合理配伍、细致观察；节约费用、公正分配；严守法规、接受监督。2.手术治疗的道德要求手术前：严格掌握指征，手术动机要纯正；病人或病人家属知情同意；认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件。手术中的道德要求：关心病人，体贴安抚；态度严肃，作风严谨；精诚团结，密切协作。手术后的道德要求：严密观察，勤于护理；减轻痛苦，加速康复。3.心理治疗的道德要求运用心理治疗的知识、技巧去开导病人；要有同情、帮助病人的诚意；要以健康、稳定的心理状况去影响和帮助病人；保守病人的秘密、隐私。4.饮食营养治疗的道德要求保证饮食营养的科学性和安全性；创造良好的进餐环境和条件；尽量满足病人的饮食习惯和营养需求。5.康复治疗的道德要求理解与尊重；关怀与帮助；联系与协作。第六章高新医学技术应用中的伦理问题随着现代高科技术的蓬勃发展，医学中高新技术的应用不断拓宽，已成为现代医学发展的必然趋势，由此引发的伦理争议也越来越引起人们的关注。高技术在医学应用中的正效应表现为：首先，能够为诊断疾病提供可靠的信息资料。其次，体现着医学的高水平服务。再次，高科技还参与预防保健医学，为预防疾病提供了多方面繁荣服务。高科技在使用中背离医学目的，出现道德失范现象。再次，过度依赖高科技在医学中的应用，会对医学人才的培养产生不良影响。一、人类辅助生殖技术1.人工辅助生殖技术是治疗不孕、不育症的一种医疗手段，是用现代科学和医学方法、技术代替人类自然生殖过程中的某一步骤或全部步骤的技术。2.人类辅助生殖技术的伦理问题人工授精为那些因患不孕、不育症却又盼望生育的夫妇带来了福音；人工授精可以防止患有遗传病家族史的夫妇避免生育具有相同遗传病的后代；人工授精为保证人口质量做出了重大贡献。但是，人工体内授精、体外授精又面对着这样一些伦理困惑：第一，是否破坏了婚姻和家庭和睦？第二，能否为非在婚妇女人工授精？第三，如何避免血亲通婚的难题？第四，谁是孩子的父母？第五，代理母亲是否道德？第六，体外授精-胚胎移植后剩余的胚胎能否进行科学研究？第七，是否应该提供风险很高的单精子显微注射？3.我国实施人类辅助生殖技术的伦理原则第一，知情同意原则。第二，维护供受双方和后代利益原则。第三，互盲和保密原则。第四，维护社会公益原则。第五，严防商品化原则。第六，伦理监督原则4.关于克隆人的伦理争论⑴支持者的观点是：克隆人有助于器官移植的开展；有助于繁衍健康的后代；再造逝去的亲人；增殖强人；进行研究或将克隆人作为人类的佣人。⑵反对者的观点：克隆人破坏人类基因的多样性，导致基因歧视；会引起家庭伦理混乱；无性生殖的广泛应用可能引起性比例失调；对人的识别主要依靠指纹、相貌、DNA，克隆人将在这些方面完全相同，由此会造成在法律认定上自然人与克隆人的难以区分，甚至给刑侦工作带来难题。⑶对待克隆技术的态度首先，重视克隆技术的重要意义。其次，应对无性繁殖技术应用的社会后果予以重视，进行充分的科学和伦理的论证。各国政府对治疗性克隆的态度联合国总部就反对克隆人国际公约召开特别会议。以美国、西班牙以及拉美的一些天主教国家为代表的一派认为，公约应该禁止一切包含人类胚胎的克隆研究。中国认为生殖性克隆人会对人类造成巨大的威胁，因此，在生殖性克隆人问题上持坚决反对的态度，不赞成、不支持、不允许、不接受任何生殖性克隆人的实验。但是，中国并不反对进行治疗性克隆，因为从预防疾病和人类未来发展的角度考虑，治疗性克隆对人类是有利的。我国坚决反对以克隆人为目的的任何实验和举动的理由是：第一，克隆人是对人权和人的尊严的挑战。第二，克隆人违反生物进化的自然发展规律第三，克隆人将扰乱正常的伦理定位。第四，克隆人技术上的安全性在伦理上难以确认。二、器官移植1.器官移植是指将健康的器官移植到另一人体内的手术，以取代受者体内已损伤的、病态的、或者丧失功能的相应器官。根据移植用器官的供者和受者的关系，器官移植可分为：①自体移植；②同质移植；③同种（异体）移植；④为异种移植。2.器官移植的伦理难题①使用活体器官的伦理问题。②使用尸体器官的伦理问题。③器官移植高额费用的伦理问题。3.活体器官采集的伦理准则⑴捐献者必须是具有完全民事行为能力的人。⑵捐献者应在无任何外界压力的环境下明确地表示愿意捐献自己的特定器官；在器官被摘除前，捐献者有权随时撤回其意愿，且无须说明理由。⑶捐献者应被告知器官摘除可能带来的后果和危险。⑷应对捐献者进行全面的体格检查，并能预料其捐献器官后健康仍有保障。⑸对所捐献的器官应移植在指定的受体上。4.尸体器官采集的伦理准则尸体器官采集目前有两种类型：一是自愿捐献；二是推定同意。无论是自愿捐献还是推定同意，伦理和法律都必须禁止医生的如下行为：即为了保证移植用的器官而在确认病人死亡到来之前就从人体上摘取器官；伦理和法律应规定确定死亡的医师不得同时是实施器官移植手术者。5.器官分配的伦理问题第一，医学标准。目前主要是对血缘亲疏、心理素质状况、引起并发症可能性大小和患者全身抗体相对的强弱等因素来进行综合考虑。第二，社会标准。⑴年龄：年龄在30岁以下者优先于30岁以上者⑵个人的应付能力⑶社会价值⑷医学科技进步原则6.医务人员在器官移植中的道德责任⑴对活体捐赠者，应坚持医学标准，证明其身体器官是健康的，是可以作为移植用的，在移植手术过程中尽量避免或减少合并症。⑵捐赠者应在无任何压力、明确利弊和出于利他动机的情况下摘取器官。⑶对尸体捐赠者，应对捐赠者亲属告知实情，坚持亲属的知情同意。⑷应有2名以上医生在做出准确无误地判定死亡后，才能摘取捐赠者器官，并且抢救人员不得参与移植手术。⑸对器官的分配，坚持医学标准和参照社会价值标准，尽量做到公正、公平地分配，使捐赠者器官得到最佳的利用。⑹向接受者告知器官移植手术的风险，但为了保护接受者的利益，医务工作者应尽量争取移植手术的成功。⑺医务人员不得有意无意地参加有商业行为的器官移植活动。⑻医师应履行医师的道德责任，并对供者、接受者和社会负责，减少因器官移植而引发的道德问题和医疗纠纷。三、基因诊断和基因治疗1.基因是DNA螺旋链上的功能性片断，它是遗传的基本单位。随着人们对基因结构与功能以及表达与调控的探索，深化了对生命、疾病、衰老、死亡的认识，并开辟了在基因水平上对疾病的诊断和治疗方法。2.基因诊断和基因治疗的伦理问题基因诊断也称DNA诊断或基因探针技术。它是在基因的水平上，对受检查可能存在的某一特定基因及其产物的缺陷或异常，进行直接或间接的分析，对人体的状态或疾病作出判断。基因治疗是指将外源基因导入目的细胞并有效表达，从而达到治疗疾病的目的。它是把基因直接导入人体或先导入细胞后再输入人体，又称“分子外科”。基因诊断、治疗的伦理问题有：⑴胎儿的生命权和父母的选择权。⑵人类遗传物质的纯洁性、神圣性是否受到了亵渎。⑶对个体和人类社会是否安全。⑷是否会造成医疗费用的猛增。⑸生殖细胞的基因治疗是否可行。3.基因诊断、治疗的伦理原则尊重病人的原则。知情同意的原则。有益于病人的原则。保守秘密的原则。四、人类胚胎干细胞的研究和应用干细胞（Stemcells）是机体在生长发育中起“主干”作用的原始细胞，它具有自我复制更新、无限增殖扩容及多向分化的潜能，是国际什么科学领域众所关注的热点。1.人类胚胎干细胞研究和应用的伦理问题人类干细胞研究的伦理问题，主要集中在对待人类胚胎问题上。焦点在：胚胎是不是生命；胚胎应不应该得到尊重。2.人类胚胎干细胞研究和应用的伦理原则第一，尊重原则。第二，知情同意原则。第三，安全和有效原则。第四，防止商品化原则。五、临终关怀临终关怀（Hospicecare）是对临终阶段的病人包括其家属的一种“特殊服务”，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式。在我国台湾、香港称之为“宁养服务”、“善终服务”。临终关怀的主要特点是以病人为中心，针对住院病人各自的特点，以控制症状、姑息对症和支持疗法为主，采取生活护理、临终护理和心理、精神上的安慰。临终关怀的目的不是要延长患者的生存时间，而是希望提高患者的生存质量。1.临终关怀的伦理意义首先，临终关怀是人道主义在医学领域内的升华。其次，体现了生命神圣、质量和价值的统一。再次，展示了人类的文明和进步。2.临终关怀的道德要求⑴认识和理解临终病人。⑵尊重临终病人的权利。⑶满足临终病人的意愿。⑷重视临终病人的生活品质。⑸维护临终病人的生命尊严。⑹同情和关心临终病人的家属。六、脑死亡在人类社会发展过程中，由于学科的不同与研究角度不同，对死亡有着截然不同的界定。社会学的死亡定义为：死亡是人的意识或自我意识以及与他人、社会交往的消失。传统医学的死亡定义为：死亡是生命活动的终止，也就是机体完整性的解体。现代医学大量的科研和临床实践资料表明，死亡不是生命的骤然停止，而是一个连续发展的过程。在许多情况下，心搏骤停之时，脑、肾、肝等组织仍未死亡。心肺功能停止不一定意味着死亡，而某些实际上已经丧失脑功能的病人却成为一种无意识的“植物性生命”。1.脑死亡的哈佛标准脑死亡的哈佛标准有四条：⑴对外部刺激和内部需要无接受性和反应性；⑵自主的肌肉运动和自主呼吸消失；⑶诱导反射消失；⑷脑电图示脑电波平直。2.执行脑死亡标准的伦理意义第一，有利于科学地确定死亡，维护了人的生命。第二，有利于节约卫生资源。第三，有利于器官移植的开展。七、安乐死《中国大百科全书·法学卷》对安乐死的定义是：“对于现代医学无可挽救的逼近死亡的病人，医生在患者本人真诚委托的前提下，为减少病人难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束病人的生命。”1.主动安乐死与被动安乐死的区别主动安乐死，又成积极安乐死。是指对些确实无法挽救其生命而极其痛苦的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去。目前在社会和医学实践中，对这种安乐死的争议较大。被动安乐死，又称消极安乐死。是指对些确实无法挽救其生命而极其痛苦的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤除所有的治疗和抢救措施，任其自然死去。在医疗实践中这种安乐死早有实施。2.安乐死的伦理争论反对安乐死的理由主要是：⑴安乐死与医务人员救死扶伤的神圣职责是背道而驰的。⑵医生不可杀人，只有法律部门才能量罪结束一个人的生命。⑶任何情况下都不能主动促使人的死亡，⑷安乐死有可能使病人错过可以改善自己的机会。⑸安乐死不利于科学的发展。支持安乐死的理由主要是：⑴有利于病人的自身利益。⑵人应该尊重生命，同时也应该接受死亡。⑶有利于卫生资源的公正分配。3.国际上安乐死的立法状况1977年美国有40个州通过了《死亡条例法案》，要求医生尊重病人的权利，尊重他们临终时不采用人工手段延长其生命的意愿；1997年美国的俄勒冈州也可是实施有条件的主动安乐死；2000年荷兰成为世界上第一个安乐死合法化的国家。第七章医学科研工作中的道德医学科学研究的目的是为了揭示生命的运动及其规律，探索健康的本质、疾病的发生、发展和相互转化的规律，探索保障人类健康、战胜疾病的有效方法和途径，为推动医学发展作出贡献。一、医学科研中的基本道德1.医学科研道德的意义科学与道德，两者关系密切，互相影响，互相促进。医学科学以维护生命和增进人类的健康、为人类谋福利为目的。第一，高尚的医学道德能维护医学科研的正确方向。第二，高尚的医学道德能促进医学科研健康发展。第三，高尚的医学道德能调动医学科研的积极性。2.医学科研的基本特点医学研究性质的社会性医学研究内容的广泛性医学研究方法的多样性医学研究结果的两重性3.医学科研道德的基本准则⑴动机纯正，勇攀高峰。我国的医疗事业是为人民群众服务的，医学科研同样要坚持为人民服务的方向。纯正的动机目的还表现在选择科研课题上。⑵尊重科学，严谨求实。医学科学工作者，必须尊重医学科学发展规律，必须实事求是，来不得半点虚假。在医学科研过程中，应严格按照试验设计的方案完成试验步骤，不能借口任何原因取消或停止其中的项目和步骤。医学科研中不诚实表现有：盗名窃誉，或作改头换面的抄袭，或剽窃他人成果为己有，或将别人有意义的设想和试验结果抢先发表，或把共同合作的成果完全归功于自己，甚至贬低他人、抬高自己等等。⑶谦虚谨慎，团结协作。这是医学科研的重要道德原则。科研成果的取得，离不开个人的作用，但又不能忽略集体的力量在医学研究中的作用。任何一项科学研究都有继承性，都是“站在前人的肩膀上向前看”。从这一基本观点出发，医学科学研究者应当正确地估价自己的劳动，充分尊重他人和前人的劳动，充分尊重和肯定科研工作中协作者的劳动。⑷反对垄断，合理保密。医学科研中有保密问题，但对保密的范围、程度应作具体分析。医学研究中的保密，一方面能排除外界的干扰，在有限的时间内完成研究，另一方面，也是为了保护知识产权，保护国家和个人的利益。⑸转让成果，有益社会。首先，转让运用医学科研的成熟成果。其次，成果转让的价格应合情合理。再次，严格按照法律规定办事。研究人员承担的本单位的研究任务、课题开发所获得的技术成果，使用本单位的物质条件，如资金、实验室、物质资料等研究出来的成果，以及在任本职期间，直接属于工作范围之内的研究成果，按法律规定不属于个人所有，而属于单位。个人不得私下向外转让，更不能向外泄露属国家机密的研究成果。否则，不仅不符合道德，倘若问题严重还需负法律责任。二、人体实验的类型和方法人体实验是直接以人体做受试对象，用人为的实验手段，有控制地对受试者进行研究和考察，以判断假说的真理性行为过程。从古至今，医学科学和医学技术的发展都与人体实验密切联系。人体实验是在基础理论研究和动物实验之后、临床运用之前的一个不可缺少的中间环节。任何一种新技术、新药物，在推广运用到人身上之前，都必须经过人体实验这一步骤，证明的确无害，并且对某种疾病的治疗有效时，才能正式推广应用于临床。1.人类使用过的人体实验类型自愿实验。参试者可以是出于经济目的、健康目的，或解决社会上存在的某些问题；参试者可以是病人，也可以是健康人。这是人体实验中最常见的一种。自体实验。研究人员因怕实验会对他人带来不利，或想通过实验亲身感受获取第一手资料，包括实验的数据和信息等。此种实验有结果可靠的特点，也体现了科研人员为探索真理献身的精神。欺骗实验。试验者明知实验有危险，但为了达到实验的目的，采用引诱和欺骗的方式，或利用病人为求生，或利用某些人为求得某种利益，而使受试者接受某些试验。这种方式是极不道德的，而且是触犯法律的。强迫实验。是未经受试者同意或违背受试者意愿而进行的人体实验。一般见之于战争年代，是在政治的或武力的压迫下，强迫受试者接受他们不愿意的人体实验。这种人体实验无论结果如何，都应在道德和法律上受到谴责和制裁。天然实验。是不受研究者控制的，在天然条件（如战争、旱灾、水灾、地震、瘟疫以及疾病高发区等）下提供的人体实验。这种实验的开始、发展、结束，都是自然演进的结果，是没有道德代价的。也称之为天然后果总结实验。2.人体实验使用的方法常规实验。为了患者的利益，一种新的药物的使用，新的疗法的运用，都应向病人进行充分的说明，获得病人的同意才能使用。这种常规的人体实验方法是医学研究过程中不可缺少的环节。安慰剂实验。是为了排除受试者主观感觉和心理因素对实验结果的影响，这种做法是必要的，也是科学的。不仅能区别疗效，而且能区别毒性。正确使用安慰剂是符合道德的：被严格限制在不损伤患者利益的范围内，多为慢性、轻症或功能性疾病。而对急、重、癌症不宜设安慰剂对照，以免延误病情的治疗。“盲法”实验。“盲法”是在医学科研工作中，为避免受试者和测量者的干扰而采取的一种检测方法。“盲法”有单盲、双盲和三盲之分。“盲法”实验的使用，可以证明实验结果的客观性，提高实验的可信度和科学性。“盲法”和人体试验中的知情同意原则并不矛盾。采用“盲法”应严格遵循道德要求：受试者经确诊病情不严重；安慰剂应是中性的无效药；暂停传统治疗不至于病情恶化或错过治疗时机；患者要求中断或停止试验药物时应尊重其意见；如果病人病情发生了变化，应立即停止实验，并及时地对病人加以补救三、涉及人的生物医学研究道德原则《赫尔辛基宣言》规定了以人体作为受试者的生物医学研究方面的道德要求。主要有：以人体为试验对象的生物医学研究一定要有极为明确的研究目的；研究工作要由有经验的医学家主持；试验的设计方案、实施计划、预期目的的医学监护等要严密细致；受试者应自愿而不能强制参加研究；试验的危险不能超过所带来的利益；要把可能的危险降到最低限度；试验人群的数量应限制带能达到研究要求所需最少人群；研究工作应得到有关部门批准；研究报告要准确可靠；所有研究资料都应妥善保存等。《中华人民共和国执业医师法》第26条有关规定：医师进行试验性临床治疗，应经医院批准并征得患者本人和家属的同意。1.维护受试者利益的原则这是指在人体实验中要保障受试者的身心安全。人体实验必须严肃对待，实验必须是站在维护患者利益的立场上，即受试者的利益高于一切。强调“病人的健康是我们首先认真考虑的事”，“试验的危险不能超过带来的利益”。2.医学目的原则人体实验要有明确的目的，经严格审查确认是出于医学的目的。医学目的原则，即有利于维护和提高人类的健康水平及促进医学科学发展的原则。3.知情同意的原则在1964年通过的《赫尔辛基宣言》中指出：“除非受试验者已被说服同意参加，对在试验工作过程中所遇风险或出现偶然性事故的可预防的情况有所了解，否则，就不能进行人体实验”。我国执业医师法第37条第八款规定：未经患者或者家属同意，对患者进行实验性临床医疗的，要承担法律责任。首先，必须以动物实验为基础，动物试验的结果必须是良性的。其次，在人体实验的全过程中要有充分的安全防护措施，第三，人体实验必须要有医学研究的专家或临床经验丰富的专家共同参与或在其指导下进行，寻求比较安全的科学途径和方法。4.严谨的科学原则第一，人体实验必须以动物实验为前提。第二，人体实验前必须制定严密科学的实验计划。第三，人体实验前必须有严格的审批监督程序。第四，人体实验结束后必须作出科学报告。第五，实验对照原则。实验中必然采用实验对照的方式，以确保实验结果的科学性，经得起重复的验证。这是科学的人体实验不能缺少的原则。四、受试者的选择医学人体试验的目标人群可以是健康的志愿者，可以是某种相关疾病的患者，可以是不同性别、年龄、职业、地域的特殊人群，