表1食品流通许可申请书

1、附件三:食品流通许可申请书名 称：申请fi期：敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料 的真实性负责。3、提交的屮请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复卬件上 注明与原件一致，并由屮请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、捉交的申请材料、证件应当使用a4纸。5、填写中请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在中请许可过程中，中请人应当认真阅读中请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填报说明1、主体类型按照注册登记的企业类型或者个体工商户、农民专业

2、合作社填写。2、本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资 人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商 户本人；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。3、名称应当与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一 致。4、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。5、外籍人员无需填写民族、户籍登记住址。6、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打v,经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。食品流通许可申请表名称经营场所省（区、市）市（地、区）县负责人联系电话

3、固定电话手机主体类型经营面积平方米正本数量1 （份）传真屯话副本数量（份）e-mail邮政编码许可范围经营方式：1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目:1、预包装食品口2、散装食品口本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承 担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字（盖章）：负责人、食品安全管理人员名录姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码国籍职务备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或 者餐饮服务

4、许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第一款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：负责人、食品妥全管理人员身份证件复负责人、食晶安全管理人员身份证件复印件负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处粘贴处印件粘贴处负责人、食品安全管理人员身份证件复负责人、食品安全管理人员身份证件复印件负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处粘贴处印件粘贴处经营场所证明名称经营场所省（区、市）市（地、区）县产权人证明同意将位于上述地址平方米的房屋以方式提供给该单位使用，使用期限为年。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字（或留存指纹）：年月 日要

5、明况 需证情对以上内容，本单位予以确认。证明单位公章：年月 日住所省（区、市）市（地、区）县备注中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管 理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、 法规以及管理规约外，应当经冇利害关系的业主同意”。本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、已经有利害关系的业主同意。申请人：年月口核发食品流通许可证情况发证人员签字发证h期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月 日领取人身份证复印件粘贴处备注一次性（补正）告知记录请您认真阅读申请书及其填报说明的和关内容，按照规定办理和关手续。申请人或指定代表（委托代理人人受理人：年 月 日您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管 理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（委托代理人）：受理人：年 月 h您提交的材料、证件还需要进一步修改或补充，请您依照食品流通许可证管 理办法等规定，提交下列材料：申请人或者指定代表（