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文档简介

1、药品零售企业许可变更申请表屮请事项变更 口药品经营许可证变更口药品经营质量管理规范认证证书（变更的填写变更后名称，无变更的填原名称）申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写口期（变史的填写变更后地址，无变更的填原地址）区（新区）街道社区年nu深圳市食品药品监督管理局制提交材料目录（提交资料打“3）1业务中请表；2药品经营许可证正、副本原件；3营业执照副本（复印件1份）；4约品经营质量管理规范认证证书（原件、复卬件各1份）5变更企业名称，需捉供市场监督管理部门出具的已核准变更的证明 文件（复印件1份）6变更法定代表人，需提

2、供上级主管部门或股东会议决议、人事任免 决定、个人简历、身份证和深圳市药品行业从业人员上岗证（复 印件各1份，验原件）7变更企业负责人，属于法人分支机构的，需提供上级主管部门或股 东会议决议、人事任免决定、个人简历、学历、身份证和深圳市 药品行业从业人员上岗证（复印件各1份，验原件）8变更质量负责人，需提供人事任免决定、个人简历、学历证明、职 称或执业资格证明、深圳市药品行业从业人员上岗证及身份证（复印件各1份,验原件）9变更注册地址，提供平面布置图及房屋产权或使用权证明（复印件 各1份）10变更仓库地址，需捉供平而布置图及房屋产权或使用权证明（核减 仓库的，不需提供本项要求的资料）（复印件各

3、1份）11变更经营范围，需提供：1、依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、 深圳市药品行业从业人员上岗证（复印件各1份，验原件）;2、质量管理文件及仓库设施设备口录（各1份）（核减经营范围 的，不需提供本项要求的资料）12屮请企业人委托他人提出行政许可中请的（即经办人不是企业法定代 表人或企业负责人本人的），捉交申请行政许可委托书13其他。本企业承诺：1、木金业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责;2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共 和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若冇违反，承担一切法律责任。金业法定代表人或金业负责人（签名）：f1

4、期：年 月 f1变更项目明细表药品经营许可证编号：（根据实际证号填写）药品经营质量管理规范认证证书编号：（根据实际证号填写）企业法定代表人签字：企业负责人签字：项目原核准事项巾请变更事项企业名称（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）注册地址原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）仓库地址原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）企业法定代表人原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）企业负责人原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）企业质量负责人原证照上信息（必填）变更后的信息（无变更的填写“不变”，必填）经营范围原证照上信息（必填

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