湖州市公共场所卫生许可申请书(共享)

1、湖州市公共场所卫生许可申请书（新证）申请人:申请日期：湖州*浴室*年*屮*h湖州市卫生局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简 练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人，按工商行政部门 核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有 限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、 台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、本申请项目中的"公园"系指公园内有围护结构的公共场所；"公共 交通工具"系指国

2、内运送旅客的飞机、火车、轮船；"商场（店）、书店"系指 城市营业面积在300平方米以上，县、乡、镇营业面积在200平方米以上的 场所。五、如因内容过多，表内无法填写，可附续页。六、本申请书一式两份。基本情况申请人湖州*浴室经营地址湖州市*路*号经济性质个体工商户固定资产（万元）2电话0572*传真0572*法定代表人姓名手机号码家庭地址身份证号码负责人姓名手机号码家庭地址身份证号码业主姓名* * *手机号码家庭地址湖州市*路*号身份证号码* *职工人数（人）3应体检人数（人）3建筑结构砖混使用面积（m2）265竣工验收认可证号无所处乡镇或街道*街道申请许可项目：宾馆；饭馆；

3、旅店；招待所；车马店；咖啡馆；酒吧；茶座； 丁公共浴室；理发店；美容店；影剧院；录像厅（室）；游艺厅（室）； 舞厅；音乐厅；体育场（馆）；游泳场（馆）；公园；展览馆；博物馆；美术馆；图书馆；商场（店）；书店；口候诊室；候车（机、船）室；公共交通工具；其他（具体填写）保证申明本申请人保证:本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、合法。如 有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人签名：*年*月 * 日周围环境情况周围25米范围内有无有毒有害气体排放、噪声、放射性物质、或其他扩散性污染 源：有 "无。若存在污染源，请具体填写：申请人对提供的材料在以下内打&qu

4、ot;1湖州市公共场所卫生许可申请书（新证）；"2.申请人名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件；v 3场所合法使用的有关证明（房屋所有权人为申请人本人的提供房屋所有权证复印 件，房屋所有权人非申请人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件）；"4“六小行业”联合会审办公室批复；5.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（已取得营业执照的提供身份证复印件, 尚未取得营业执照的提供职务任命文件及身份证复印件，个体工商户只需提供身份证复 印件）；a/6.从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明（复印件或详细清单）；“ 7.经营场所平面布局图（标注面积）；"8卫生管理组织

5、、岗位卫生制度及操作规程；#9.经营场所主要功能间（区）、主要卫生设施设备清单；"10.委托书及受委托人身份证复印件（委托代理申请时提供）； "11公共场所相关检测检验报告； 12.开设在集贸市场内的经营单位还需提供有关部门批准设立的批件； 13 突发事件应急处置预案 14其它有关材料（具体填写）：功能间设置基本情况功能间面 积 (m2)间数（间）顶面结构地面结构墙裙高 度（米）三防设施水池（只）功能标记（有/无）操作间101复合板吊顶地砖瓷砖2. 6米有2有清洗消毒间101未吊顶地砖同上有3有吸烟室51未吊顶地砖同上有无有从业人员更衣室152未吊顶地砖石灰无1有卫生间20

6、3未吊顶地砖瓷砖2.6米无3有店堂201复合板吊顶地砖无无无有男浴室1001铝扣板吊顶地砖瓷砖2. 6米有1有女浴室551铝扣板吊顶地砖瓷砖2. 6米有1有休息室151未吊顶地砖瓷砖2. 6米有无有保洁间51未吊顶地砖瓷砖2.6米无2有卫生用品仓库101未吊顶地砖涂料有无有注：功能间按实际情况填写；顶面结构应标明是否吊顶，以及用什么材质吊顶；地面结构应注明是否 铺设地砖等具体情况；墙裙高度指墙面贴瓷砖的高度，若未到顶则填写具体高度，若到顶则宜接写到 顶即可；三防设施指防尘、防鼠、防蝇设施，填写有无即可。卫生设施设备情况x统 聚系 空调宀隹 自2 休oo3空调通风系统量冷w) 制(k/*仇 量

7、风 新7/x 冷 水 xi/ /v /(x 冷 风)7o3化 /a丁 j 乞 空|7 a/ /(x 无 17 /(x 有称 名 备 设 毒 消 气 空无置 装 毒 消v /(x 无 *(/(x 无 7 zv /(x 有/(x 无 *(1/ /(x 无 丿 /(x 有置 装 鼠 防17秋 d他 出八17 x17 无只 /(x /(v 箱量 水数无|73/(量容无无(x 池 水量 蓄数无3m /(x 量 容无无 它 其 7 称 名 备 设 填 /(无是否公共 式 方 毒 消途 用 7 /( 沸 煮 #: 消 rn 二 理 物用具清/( 汽 蒸具 茶 毒 消洗消毒/( 线 外 紫它 其 7 /( 氧

8、 臭 7 /(- 途 用鞋 消途 用途 用无途 用-称 名途 用/ w jz /ix > 拖- 陀 其 jz其他设施设备设施设备名称数量使用场所备注茶具保洁柜1消毒间茶具保洁卫生用具消毒池4消毒间拖鞋等消毒以下空白见附图经营场所布局平面图（操作间、清洗消毒间、水果加t间等应特别标明，并标注面积）见附图经营场所通风换气平面图（如使用111央空调需标注新风口位置、新风最）从业人员体检、培训基本情况一览表姓名性别年龄工种体检合格证编号培训合格证编号*女52店主20070010252007001025*女41员工20070010262007001026*男43员工20070010272007001027以下空白卫生管理情况管理组织别 类名 姓性别sb理位 管岗人 责 负* *nhfl全面 负责员 成*n中初休息 室员 成* *男34工 员中 初堂 店管理制度卅 度 案 櫛 制 侦 邓 生 急 糊 卫 应 床 人度 故 ” /希侵 尊 及存制 害 “ 核储洁 危 打 執、假 康 内 训库、 健 培入毒 度 度度与 下 识出消 制 制制案 以 知、 核 璽告预 在 生收洗 考 管报急 度 卫验清 、 生病应 度度 制 、度测度卫染