住院病历质控检查评分表

1、社区卫生服务中心住院病历质控检查评分表病人姓名：住院号：入出院日期：检查fi期：年月_日病历评分：质控医师签名：质控护丄签名：科主任签名：项目标准 分值基本要求缺陷内容评分首页10分项11齐全、准确，字迹淸笼，严禁涂 改。出院后24小时内完成。3项未填写（自然缺陷除外）乙级传染病漏报乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0. 5/项医院感染未填写2手术、操作名称填写有缺陷2有病理诊断填写报告，病理诊断未填写0.5病理诊断填写有缺陷1/项过敏药物空白或填写错误1缺各级医生签名2/项

2、入 院 记 录20分1、入院24小时内由住院医师完成。2、一般项目齐全（10项）o3主诉体现症状（或体征）+持续时 间。4、现病史必须与主诉相关、相符，能 反映木次疾病起始、演变、诊疗过程 及一般情况变化，重点突出、概念明 确，运用术语准确，运用术语准确， 冇鉴別诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家 族史齐全，传染病冇流行病史，小儿 有喂养史。5、体格检查项目齐全，记录全面系 统，有专科重点检査。7、辅助检查（入院时己获得）结果抄 录正确。8、诊断确切，依据充分，主次排列有 序。9、主治医师在48小时内冇审核签 字。入院记录（再次或多次入院记录）未按时 完成5般项目填写不全0. 5/项

3、主诉描述有缺陷1有症状（或体征）而以诊断代祎主诉1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治 情况叙述不请，描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族 史）2/项体格检查-般项目遗漏0. 5/项体格检查遗漏系统或主耍阳性体征乙级缺有鉴别意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必耍的的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0. 5/处诊断不明确、依据不充分2诊断主次颠倒1主要疾病漏诊丙级应有而无确定诊断或修正诊断5无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后

4、8小 时内完成，内容包括病例特点、诊断 依据、鉴別诊断和诊疗计划先等。2、口常病程记录：要及时反映病情变 化，分析判断，处理措施，疗效观首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴別诊断或 诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次项 目标准 分值求 要 本 基检陆患每病妙卞祀耐怡 諏交)b在殊 一口 力劉， 侖上n 5泉容了 骄-?己戈戈补匕 東 r 力 怎苗怎彫説少并脱 沖常)1刼完内彬小封軸 间何恥病加o至房鮒 旬妙幻入切时m患/?)巧酗 蘇骰警2xs48/asal)成 2|隣靱囂 ，、映的疔一少记一院史析 巫丿转完转托必夕成、。、和、 察果反

5、问3.少至天e入病分。(写<8.下9.完10录h房12项 / 115231o :> ill岀 院 记 录分 o 11容诊诊 内 内院院时 划入出 小 后环出曇亦 院砒经帧录 bs du ll o 面，夕成 全断断2.完5分 部1/2/15!辅助检查eh基本要求和医嘱单分5/ 医达 当签 字 项下应并 皿 每训j-,爭 ,丿 rj / vi ”、 清，収況 焊 緘容也濒取1j-zji!# 一 j p “ a 彳x'fwr记 入5号%ffl项2/o知情同意书分 o 1a查名 验签 缺亲85说明：$90分为甲级病案；(2) 7589.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师