糖尿病肾病的诊断和治疗实用教案

1、定义(dngy)n多有糖尿病病史n属糖尿病微血管并发症n常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在(cnzi)n与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN第1页/共49页第一页，共49页。流行病学(li xn bn xu)第2页/共49页第二页，共49页。随着随着2 2型糖尿病发病率的不型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要越成为终末期肾病的主要(zhyo)(zhyo)原因。原因。第3页/共49页第三页，共49页。糖尿病糖尿病50%高血压高血压27%肾小球肾炎肾小球肾炎(shn yn)13%其他其他(qt)10%需要透析治疗

2、的原发疾病需要透析治疗的原发疾病(jbng)比例比例United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.第4页/共49页第四页，共49页。需要需要(xyo)透析治疗的原发疾病比例透析治疗的原发疾病比例-中国中国n糖尿病肾病(shn bn): 34.39%n高血压肾病(shn bn): 24.51%n慢性肾炎: 24.5%n多囊肾: 4.34%中国(zhn u)慢性病预防与控制:2004,12:70第5页/共49页第五页，共49页。糖尿病肾病的危险糖尿病肾病的危险(wixin)(wixin)因素因素血糖控制不良血糖控制不

3、良 糖尿病病程糖尿病病程高蛋白摄入高蛋白摄入 尿白蛋白增加尿白蛋白增加(zngji)(zngji)高血压高血压 高血压的家族史高血压的家族史心血管疾病的家族史心血管疾病的家族史 血脂异常血脂异常基因基因第6页/共49页第六页，共49页。第7页/共49页第七页，共49页。血压和血压和HbA1c HbA1c 对糖尿病肾病对糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)肾小球滤过率下降的影响肾小球滤过率下降的影响第8页/共49页第八页，共49页。脂代谢(dixi)紊乱肾损害n内皮功能(gngnng)(gngnng)紊乱 n增加炎症反应 n纤溶活性减弱n细胞因子活性增加第9页/共49页第九页，共49页。第

4、10页/共49页第十页，共49页。第11页/共49页第十一页，共49页。n早期早期肾小球肥大肾小球肥大( (早期肾脏体积早期肾脏体积(tj)(tj)增加增加20%-40%)20%-40%)n基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积n肾小球硬化肾小球硬化结节性硬化（特征性改变）及结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化弥漫性硬化n肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化n肾小管肾小管- - 间质损害间质损害n肾脏血管损害肾脏血管损害病理学表现(bioxin)第12页/共49页第十二页，共49页。PAS staining reveal megaglo

5、merular of OLETF rat at 24WksABCA；24 周对照组，肾小球面积正常无周对照组，肾小球面积正常无 ECM 增生增生 B；24 周未治组，肾小球面积增大，周未治组，肾小球面积增大，ECM 增生增生 C：24 周治疗组，肾小球面积增大，无周治疗组，肾小球面积增大，无 ECM 增生 第13页/共49页第十三页，共49页。Electron microgragh of glomerulus the width of GBMA：24 周对照组，周对照组，GBM 厚度正常，结构清楚厚度正常，结构清楚, x6700 B：24 周未治组，周未治组，GBM 增厚，结构不清增厚，结构不

6、清, x6700 C：24 周治疗组，结构清楚周治疗组，结构清楚, x6700 ABC第14页/共49页第十四页，共49页。Electron microgragh of glomerulus masangial matrixA：24 周对照组，系膜区不宽周对照组，系膜区不宽, x4000 B：24 周未治组，系膜区增宽周未治组，系膜区增宽, x4000 C：24 周治疗组，系膜区不宽周治疗组，系膜区不宽, x4000 ABC第15页/共49页第十五页，共49页。第16页/共49页第十六页，共49页。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示

7、箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示(biosh)患者可以停留在此阶段一段较长的患者可以停留在此阶段一段较长的时间。时间。 指向指向死亡死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展糖尿病肾病的发展(fzhn)过程过程第17页/共49页第十七页，共49页。正常正常(zhngchng)、微量大量白蛋白尿的界限、微量大量白蛋白尿的界限正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30 300 g/24h(24h尿)20 200 g/分钟(过夜尿)1.9

8、28mg/mmol(男性)2.8 40mg/mmol(女性)总的尿蛋白定量：0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率第18页/共49页第十八页，共49页。DN 分期(fn q)1期 肾小球 高滤过期(guq) 2期 一过性白蛋白尿期3期 微量 白蛋白尿期 （早期肾病） 4期 临床糖尿病 肾病期5期 终末期 肾衰（ERSD)第19页/共49页第十九页，共49页。DN分期(fn q)（Mogensen 1986）分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改变 （ml/分） （g/分） （mmHg ）1期 肾小球 约150 N N 肾小球肥大，球内压 高滤过期 GBM、系膜基质正常 2期

9、 正常 N 或 20 N 或轻度(qn d) GBM开始增厚 白蛋白尿期 运动时 系膜基质开始3期 微量 130160 20 200 GBM与系膜基质明显 白蛋白尿期 出现肾小球闭锁4期 临床糖尿病 早130 70 200或 明显 GBM与系膜基质 肾病期 后70 0.5/24h 进一步5期 终末期 10 200或 明显 肾小球闭锁进行性增加 肾衰 0.5/24h 肾小球广泛闭锁第20页/共49页第二十页，共49页。DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: -1型糖尿病患者, 病程5年 -所有(suyu)确诊的2型糖尿病患者 分类 24小时尿白蛋白 分时段检测 点检测 (蛋白/肌酐比值)

10、 (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐)正常 30 20 140mmHg，肾功能下降(xijing)速度 6% / 年 140mmHg,，肾功能下降(xijing)速度 13.5% / 年 心心脏）脏）维拉帕米维拉帕米（异搏定）（异搏定）维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片（缓释异搏定）（缓释异搏定） 苯噻嗪苯噻嗪动脉动脉=心心脏）脏）地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）地尔硫卓缓释剂地尔硫卓缓释剂（合贝爽）（合贝爽） 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐（安乐(n l)地平地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐（安乐(n l)地平地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜

11、）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 氨氯地平氨氯地平（洛活喜）（洛活喜）（安乐地平（安乐地平 洛活喜第37页/共49页第三十七页，共49页。受体阻滞剂受体阻滞剂* -B-B加利尿剂使心血管事件发生率降低加利尿剂使心血管事件发生率降低* 长效长效-B atenolol-B atenolol在降压，防止微血管合并在降压，防止微血管合并症和心血管疾病症和心血管疾病(jbng)(jbng)上与上与ACEIACEI相同相同第38页/共49页第三

12、十八页，共49页。-受体阻滞剂受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常降压、减少蛋白尿、改善血脂异常(ychng)(ychng)伴前列腺肥大者可增加尿流伴前列腺肥大者可增加尿流第39页/共49页第三十九页，共49页。控制(kngzh)血糖可以选用的药物 糖适平（首选） - 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢(dixi)；剂量范围广 诺和龙 -餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢(dixi) 拜糖平 -作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不良作用 美比达 -代谢(dixi)产物无活性慎用药物 -优降糖、达美康、双胍类药物 第40页/共49页第四十页，共49页。降糖治疗(zhlio)2-合理使

13、用胰岛素 一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意(zh y)肾功能不全时胰岛素酌情减量 血糖控制目标 FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%第41页/共49页第四十一页，共49页。饮食饮食(ynsh)(ynsh)治疗治疗- -限制蛋白质摄限制蛋白质摄入量入量益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功能恶化下降，延缓肾功能恶化( hu)( hu)正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kg1.01.2 g/kgdayday早期早期DNDN患

14、者：患者： 0.8 1.0 g/kg0.8 1.0 g/kgdayday临床临床DNDN患者：患者： 0.6 0.8 g/kg0.6 0.8 g/kgdaydayDNDN尿毒症者：尿毒症者： 0.6 g/kg0.6 g/kgdayday蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%50%第42页/共49页第四十二页，共49页。其他其他(qt)治疗治疗 抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow) 调脂药物调脂药物(yow)(yow)第43页/共49页第四十三页，共49页。终末期糖尿病肾病终末期糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)的治疗的治疗 透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)(CAPD)。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为清除率为151520ml/min20ml/min时开始时开始(kish)(kish)透析。透析。 肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，病肾病再发生，也不