三方行为监督检查表、阶段自评等

1、六建设单位安全生产行为监督检查表建设单位安全生产行为监督检查表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位结构层次形象进度序检查项目检查情况号1施工许可证按规定办理施工许可证（是、否）2提供工程相关资料向施工单位提供现场及毗邻区域地下管线等有关资料（是、否）3三通一平现场做到三通一平，主干道硬化（是、否）4合同工期履行合同约定工期（是、否）5设计单位保证安全措审查设计单位保证安全措施的意见及建议 （是、否）施的意见及建议6文明施工措施费的拨按有关规定及合同约定向施工单位拨付安全文明付施工措施费用（是、否）7安全防护用具等的使明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全用施工要求的防护用具、机械

2、设备等（有、无）8履行职责监督施工单位、监理单位履行职责（是、否）检查意见：监督人员：年月日建设单位项目负责人（签字） ：年月日七监理单位安全生产行为监督检查表注：本表一式两份，安监机构、建设单位各一份监理单位安全生产行为监督检查表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位结构层次形象进度序检查项目检查情况号1监理单位监理单位资质审查（主要内容为：监理单位资质等级、总监理工程师注册资格审查证书、监理工程师资质证书） ；总监理工程师驻场情况： （在、不在）将安全生产管理列入监理规划（有、无） ；中型以上工程在监理实施细则2监理规划中制定安全技术措施检查要求（有、无） ；监理实施细则明确安全控制

3、点（有、无）；关键部位安全控制措施（有、无）3安全管理是否按规定建立安全生产管理制度（是、否） 。（安全管理制度包括：方案制度审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等）4施工单位资格审查（有、 无）。（主要内容为：施工单位资质、安全生产许可证、资格审查类人员安全考核合格证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等）5施工单位检查总、分包单位的安全生产责任制、各种规章制度建立情况（是、否）制度检查对危险性较大的分部分项工程专项施工方案（如：施工用电、大型机械安6 方案审查 装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等及应急救援预案） 进行审核（是、否）7 费用控制 对施工项目安全防护、文明措

4、施费进行管理控制（有、无）8设施、设对（塔吊、整体提升脚手架等）大型机械设备的机械检测情况进行核查并备验收备案管理（是、否）9 定期检查定期安全检查制度（有、无）；按定期检查制度进行安全检查（有、无）；定期巡视检查危险性较大的分部分项工程作业（有、无）；检查记录（有、无）整改要求及时签发监理通知单（有、无） ；对整改内容及时进行复查（有、无） ；对10检查存在问题整改落实记录（有、无） ；未按要求整改，监理单位进行报及落实告（有、无）。检查意见：总监理工程师（签字）：监督人员：年月日年月日注：本表一式两份，安监机构、监理单位各一份。施工单位安全生产行为监督检查表监督备案号：工程名称建设单位施工

5、单位监理单位结构层次形象进度序号检查项目检查情况1企业安全生产许可证安全生产许可证号：2项目经理安全生产考核合格证安全生产考核合格证号：驻场情况：（在、不在）3安全员安全生产考核合格证专职安全员配备人数：人；姓名：安全生产考核合格证号：驻场情况：（在、不在）4特种作业人员持证上岗特种作业人员名册（有、无）无证上岗及证件过期（有、无）5机械设备使用登记设备种类、数量：检测（有、无） ；设备使用登记（有、无） 。6安全生产责任制建立与落实责任制建立情况：7安全生产目标管理安全生产目标建立：分解情况：专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完善）；对方案实施的验收8施工方案、安全技术措施手续（有

6、、无）；专项施工方案（有、无、不完善） （基坑支护、降水、土方开挖、模板工程、起重吊装及安装拆除、脚手架、拆除爆破、其它）。9各工种技术操作规程操作规程建立情况：10教育培训计划制定和实施教育培训计划（有、无） ；教育培训记录（有、无）11安全技术交底安全技术交底规范：12安全防护用具（品）安全防护用品台帐：进场前是否检验：钢管、扣件、安全网检测：13安全警示标志按规定设置警示标志：14应急救援预案应急救援预案编制审核批准：公示：15日常安全检查活动开展安全检查制度建立情况：安全检查记录：16意外伤害保险办理意外伤害保险情况：17落实整改情况按规定时间要求进行隐患整改（是、否） ；及时上报整改

7、回复（是、否）18安全管理资料及时收集安全管理资料。19其它检查意见：项目经理（签字） ：监督人员：年月日年月日注：本表一式两份，安监机构、施工单位各一份。建设工程施工阶段安全自检评定表监督备案号：工程名称建设单位施工单位监理单位项目经理安全员评定日期建筑面积 (m2)结构层次形象进度工程造价 ( 万元 )工程安全生产自我评定（可附页） ：阶段安全自检评定情施工单位意见：况项目经理：评定负责人（签字）：年月日监理单位意见：总监理工程师：年月日年月日注： 1、安全自检按建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011 ）评定，评价表附后；2 、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按建筑施工安全检查标准对自检情况提出合理意见；3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。建设工程安全监督概况（主要填写施工现场安全生产管理制度建立情况、 施工现场安全管理机构 , 管理人员情况、历次安全监督抽查情况、施工过