临床病原学检查

1、临床病原学检查临床病原学检查目的要求目的要求掌握：感染性疾病的诊断和治疗原则掌握：感染性疾病的诊断和治疗原则熟悉：感染性疾病病原学实验诊断及熟悉：感染性疾病病原学实验诊断及抗生素治疗的主要实验室监测方法抗生素治疗的主要实验室监测方法了解：病原学诊断的重要性，现代感了解：病原学诊断的重要性，现代感染的类型和病原微生物的变迁染的类型和病原微生物的变迁病原体检查的作用病原体检查的作用1.感染性疾病的明确诊断感染性疾病的明确诊断2.通过药敏试验指导临床合理用药通过药敏试验指导临床合理用药3.病原体监控和耐药性监控病原体监控和耐药性监控 第一节 标本采集、运送和检查方法一.标本采集和运送 采集标本注意点

2、：1.标本容器必须无菌或清洁容器2.选择最佳时间采集标本，在抗菌药物使用前3.获取标本时，须严格无菌操作4.标本采集后，应尽快送实验室血 液 发热初期和高峰期采集 抗菌药物治疗前 成人每次10-20ml，婴幼儿1-2ml 标本不用抗凝剂 24小时内，可在不同部位采血3次尿 液 无菌采集清洁中段尿 导尿或膀胱穿刺获得粪 便 取含脓、血或粘液粪便置于清洁容器内 排便困难者或婴幼儿可用直肠拭子 对传染性腹泻须三次送检呼吸道标本1.痰：自然咳痰法 气管镜采集法2.鼻咽拭标本：同痰标本用清水漱口后采集脑脊液与其他无菌体液 脑脊液标本应立即保温送检 胸腹水等体液标本应抽取2-5ml送检泌尿生殖道标本 性传

3、播疾病取尿道口分泌物、阴道宫颈口分泌物 生殖道疱疹常穿刺取疱疹液创伤、组织和脓肿标本 开放性脓肿：无菌棉拭采集脓液 封闭性脓肿：无菌注射器穿刺抽取二.病原体检查的基本方法1.临床标本细菌检验一般程序一般程序一般程序 标本直接涂片，染色镜检 分离培养 增菌培养 需氧培养 二氧化碳培养 厌氧培养 观察菌落形态 单个菌落 涂片、染色镜检 血清学鉴定 生化鉴定 药敏试验 确定致病菌发出报告2.病原体诊断的基本方法病原体诊断的基本方法 直接显微镜检测直接显微镜检测（microscopic examinationmicroscopic examination）染色标本检查法：革兰染色和抗酸染色染色标本检查

4、法：革兰染色和抗酸染色不染色标本检查法：悬滴法和压滴法不染色标本检查法：悬滴法和压滴法2.病原体诊断的基本方法病原体诊断的基本方法病原体分离培养病原体分离培养(isolation and (isolation and culture)culture)和鉴定和鉴定(identification)(identification) 培养基选择培养基选择 生长条件：一般大气条件生长条件：一般大气条件 厌氧条件厌氧条件 微需氧条件微需氧条件2.病原体诊断的基本方法病原体诊断的基本方法鉴定技术：鉴定技术： 生化鉴定生化鉴定 血清学鉴定血清学鉴定 数码鉴定数码鉴定 自动化鉴定自动化鉴定2.病原体诊断的基本方

5、法病原体诊断的基本方法血清学诊断：查特异性抗体血清学诊断：查特异性抗体肥达氏肥达氏试验试验病原体特异性抗原检测病原体特异性抗原检测病原体核酸检测：查特异基因片段病原体核酸检测：查特异基因片段DNA/RNADNA/RNAPCRPCR、DNADNA探针杂交技术探针杂交技术 第二节 细菌耐药性检查一一. .抗微生物药物敏感性试验（抗微生物药物敏感性试验（ASTAST）1.1.定义：对敏感性不能预测的临床分定义：对敏感性不能预测的临床分离菌株进行药敏试验，以指导临床离菌株进行药敏试验，以指导临床选择治疗药物和了解区域或医院内选择治疗药物和了解区域或医院内常见病原菌耐药性变迁，有助于临常见病原菌耐药性变

6、迁，有助于临床经验性治疗选药。床经验性治疗选药。一一. .抗微生物药物敏感性试验（抗微生物药物敏感性试验（ASTAST）2.2.常用敏感性试验方法常用敏感性试验方法手工试验手工试验: :K-BK-B纸片琼脂扩散法纸片琼脂扩散法 结果表示结果表示:S-:S-SusceptibleSusceptible I- I-IntermediateIntermediate R- R-ResistantResistant 稀释法（稀释法（MICMIC） EtestEtest 联合药敏试验联合药敏试验一一. .抗微生物药物敏感性试验抗微生物药物敏感性试验（ASTAST）自动化仪器自动化仪器 VitekVitek

7、，MicroscanMicroscan分子试验分子试验 PCRPCR直接检测直接检测mecAmecA基因基因补充试验补充试验 NitrocefinNitrocefin 一一. .抗微生物药物敏感性试验（抗微生物药物敏感性试验（ASTAST）3. .药敏试验结果与临床抗生素剂量关系药敏试验结果与临床抗生素剂量关系敏感敏感(S)(S)一般剂量有效，推荐使用该抗生素用于一般剂量有效，推荐使用该抗生素用于临床治疗临床治疗中介中介(I)(I)大剂量有效，提示药物大剂量有效，提示药物MICMIC接近体液或组接近体液或组织可达到药物浓度织可达到药物浓度耐药耐药(R)(R)大剂量无效大剂量无效, ,即常规用药

8、剂量不能达到即常规用药剂量不能达到MICMIC一一. .抗微生物药物敏感性试验（抗微生物药物敏感性试验（ASTAST）4.K-B4.K-B纸片扩散试验的影响因素纸片扩散试验的影响因素琼脂厚度琼脂厚度 与抑菌圈直径成反比与抑菌圈直径成反比菌液浓度菌液浓度 与抑菌圈直径成反比与抑菌圈直径成反比药敏试纸药敏试纸 含量含量与抑菌圈直径成反比与抑菌圈直径成反比 保存温度保存温度2020，使用前室温平衡，使用前室温平衡 30min30min后开启后开启 湿度湿度- -密封容器，硅胶防潮密封容器，硅胶防潮NCCLSNCCLS标准标准 培养种类培养种类(MH),(MH),厚度厚度(4mm)(4mm) 接种量接

9、种量(0.5MF)(0.5MF) 选药标准选药标准, ,判读标准判读标准, ,质控标准质控标准 质控参考菌质控参考菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 ATCC 25923ATCC 25923大肠埃希菌大肠埃希菌 ATCC 25922ATCC 25922铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 ATCC 26853ATCC 26853二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验1.耐药菌株： 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 质粒介导的超广谱-内酰胺酶（ESBL） 多重耐药的铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌和不动杆菌二二. .耐药机制及耐药性监测试验

10、耐药机制及耐药性监测试验2.耐药机制：药物渗入细菌减少产生灭火酶和钝化酶(-内酰胺酶)细菌抗生素结合蛋白发生改变（PBP）代谢拮抗剂产生二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验3.3.耐药性监测的特殊试验耐药性监测的特殊试验 -内酰胺酶检测方法:头孢哨噻吩滤纸片法(nitrocefin)意义: -内酰胺酶检测阳性,即对青霉素、氨卞西林等抗生素耐药二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验超广谱超广谱 - -内酰胺酶检测（内酰胺酶检测（ESBLESBL） 定义：是水解青霉素，一代、二代和三代定义：是水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类药物的酶，产生头孢菌

11、及单酰胺类药物的酶，产生ESBLESBL的细菌对上述抗生素耐药。的细菌对上述抗生素耐药。 ESBLESBL主要存在于大肠杆菌和肺炎克雷伯主要存在于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌中。菌等革兰阴性菌中。二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验超广谱超广谱 - -内酰胺酶检测（内酰胺酶检测（ESBLESBL）方法：纸片扩散法和稀释法方法：纸片扩散法和稀释法意义：意义：ESBL阳性预示对头孢泊肟、头孢他阳性预示对头孢泊肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南等抗啶、头孢噻肟、头孢曲松和氨曲南等抗菌药物无效。菌药物无效。二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验琼脂

12、筛选试验（琼脂筛选试验（agar screen test） 是以单一药物单一浓度检测细菌耐药性，是以单一药物单一浓度检测细菌耐药性，如耐甲氧西林葡萄球菌和耐万古霉素肠如耐甲氧西林葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌检测。球菌检测。二二. .耐药机制及耐药性监测试验耐药机制及耐药性监测试验耐药基因检测耐药基因检测 如如MRSA中中mecA基因检测基因检测耐药性统计和分析耐药性统计和分析WHONETWHONET 建立本院、本地区和本国的细菌耐药建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络性监测数据库和网络0 02020404060608080100100第一季度第一季度 第二季度第二季度 第三季度第三

13、季度 第四季度第四季度东部东部西部西部北部北部 第三节 医院感染检查（Nosocomial Infection）医院感染检查1.1.定义定义: :病人入院时不存在病人入院时不存在, ,也不处于潜伏也不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。内获得而在出院后发病的感染。医院感染检查2.医院感染常见病原体（细菌）：革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌（MRSA）、厌氧菌和深部真菌等医院感染检查3.3.感染源感染源: : 外源或内源性病原体外源或内源性病原体外源性：其他住院患者、医务人员、探望外源性：其他住院患者、医务人员、探望者（多为条件致病菌

14、）者（多为条件致病菌）内源性：患者自身皮肤、口腔、咽部和胃内源性：患者自身皮肤、口腔、咽部和胃肠道固有的正常菌群等（免疫力低下患肠道固有的正常菌群等（免疫力低下患者）者）医院感染检查4.4.常见临床类型常见临床类型 下呼吸道感染下呼吸道感染 尿路感染尿路感染 手术切口感染手术切口感染 胃肠道感染胃肠道感染 血液感染血液感染 皮肤和组织感染皮肤和组织感染医院感染检查5.5.感染途径：感染途径： 接触传播接触传播 空气、飞沫传播空气、飞沫传播 经注射或输液、输血传播经注射或输液、输血传播 经口传播经口传播医院感染检查6.6.易感因素：易感因素： 年龄：老年和婴幼儿年龄：老年和婴幼儿 慢性疾病患者慢

15、性疾病患者 基础疾病或医源性基础疾病或医源性 烧伤或创伤产生坏死性组织烧伤或创伤产生坏死性组织 大量使用抗生素大量使用抗生素 接受侵袭性治疗操作接受侵袭性治疗操作医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测 尿液标本 病原菌病原菌大肠埃希菌，变形杆菌，大肠埃希菌，变形杆菌，肺炎克雷伯氏菌，肠球菌，金黄色肺炎克雷伯氏菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿色假单胞菌葡萄球菌，铜绿色假单胞菌 菌落计数菌落计数104/ml以上以上尿路感染尿路感染医院感染检查7. 医院感染常见病原菌监测 痰（咽拭子）培养 病原菌病原菌肺炎链球菌，肺炎克雷肺炎链球菌，肺炎克雷伯氏菌，大肠埃希菌，肠球菌，金伯氏菌，大肠埃希菌，肠球菌，

16、金黄色葡萄球菌，铜绿色假单胞菌等黄色葡萄球菌，铜绿色假单胞菌等 半定量半定量3+4+为致病菌，为致病菌，1+2+怀疑怀疑为污染菌为污染菌医院感染检查7. 医院感染常见病原菌监测 痰（咽拭子）培养 甲型溶血性链球菌是亚急性细菌性心甲型溶血性链球菌是亚急性细菌性心内膜炎的主要致病菌内膜炎的主要致病菌医院感染检查7. 医院感染常见病原菌监测粪培养 病原菌病原菌金黄色葡萄球菌，伤寒金黄色葡萄球菌，伤寒及其他沙门氏菌，志贺氏菌属，致及其他沙门氏菌，志贺氏菌属，致病性大肠埃希菌，霍乱弧菌，副溶病性大肠埃希菌，霍乱弧菌，副溶血性弧菌，弯曲菌，念珠菌等血性弧菌，弯曲菌，念珠菌等医院感染检查7.医院感染常见病原菌监测血培养： 病原菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等 单次血培养不易区分污染菌或感染菌。 两次培养均为同种皮肤正常菌群可认为感染菌。医院感染检查8.医院环境监测和消毒灭菌监测空气培养：沉降法采样物体表面监测：压印法医务人员手部细菌监测消毒灭菌效果监测小小 结结复习思考题：复习思考题：名词解释：微生物直接检测、微生物名词解释：微生物直接检测、微生物非培养检测、医院感染、药敏试验、非培养检测、医院感染、药敏试验、耐药性、