居民肿瘤病例报告卡、肿瘤病例随访登记表

1、 1 居民肿瘤病例报告卡行政区划代码： _ 县（区） _ 乡(街道) 编号：肿瘤病例随访登记表icd-10 编码： icd0 编码： _ 门诊号身份证号码*：住院号 _ 家庭电话*_ 更正诊断报告栏患者姓名*性别*年龄*出生年月*年月日( 原报告诊断有误时填写) 民族*_ 婚姻状况*_ 职业 ( 具体到工种 )*_ 工作单位 _ 原诊断 _ 户口地址*区( 县) 街道 ( 乡) 原发病日期 _ _ 诊断根据*：( 在 内作 “ ” ) 实际居住地址*区(县) 街道 ( 乡) _ ( 如与户口所在地不同者请填写)临床1 病理(继发 ) 6 x线 超声波 内窥镜 ct 2 病理(原发 ) 7 诊断

2、 ( 部位 )*_ 病理学类型*_ ( 如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位) 病理号*_ 分级* 1.i级高分化 2.ii级中分化 3.iii级低分化 4.iv级未分化，间变5.t 细胞 6.b 细胞 7. 无标记淋巴细胞 8.nk 自然杀伤细胞 9. 细胞类型未定确诊时期别 t n m 0期期期期无法判定生化 、免疫4 不详9 发病日期*年月日报告单位*细胞学 、血片5 仅 有 死亡 医 学证明书0 报告医师*_ 报告日期*年月日死亡日期*年月日根本死因*1. 肿瘤； 2. 其他疾病； 3. 不详。（在选项数字上大“ ” ）填卡说明1.*为必填项目。2.填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各

3、种白血病）； （ 2）中枢神经系统良性肿瘤。3.如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。4.尽量完整、准确填写身份证号码、联系方式以便随访。5.如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。6. “ 年龄 ” 为诊断日期与出生日期相减，计周岁；未满1 岁者为 0 岁。7. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。8. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。9. “发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅有死

4、亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。 2 社区、村镇编号 icd-10 icd-o -3 肿瘤病例随访登记表一、基本信息病情已告知病人：是否 不详门诊号：住院号：患者姓名： ;性别：男女 ; 出生日期：年月日民族： ; 年龄：岁 ; 文化程度： ; 职业：身份证号码：户口地址：现住址：； 电话：患者工作单位：； 电话：疾病诊断名称：发病日期：年月日；诊断依据：临床、 x线、超声波、 ct 、内窥镜、免疫、生化、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊分期：病理 t n m 0i 期 ii期 iii期 iv 期; 临床 t n m 0i 期 ii期 iii期 iv 期; 无法判定；诊断单位： ;报告单位：报告日期：年月日；报告医生：二、随访信息治疗情况：治疗未治疗治疗项目： 1. 手术 2. 放射 3. 化学 4. 内分泌 9. 不详治疗医院（住院号）：、最后接触日期：年月日最后接触状态： 1. 存活 2. 死亡 3. 移居 4. 失访（拒访、失联等） 9. 不详（未随访）死亡日期：年月日 生存月数：月死亡原因： 1. 肿瘤 2. 其他疾病 9. 不详死亡地点： 1. 医院 2. 疗养院 3. 晚期肿瘤病房 4. 家