中医内科学-讲义笔记

中医内科学-讲义笔记

・肺系病证

・感冒

・概说

•

・感冒是感受触冒风邪或时行病毒，导期市卫功能失调的常见外感疾病

・临床特征

・鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适

*

・发病季节

•四时皆有，冬春为多

・病有轻重之别，时行感冒尤重

•

・感受当令之气，通称"伤风"、"冒风"

・因感寒所致者又称"冒寒"

•

•感受非时之邪，亦称“重伤风"

・因风寒所致者，又叫"小伤寒"

•时行感冒

・在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为实行感冒

・感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛的流行

・属感冒之重证

・病邪少有传变，但亦可变生他病

•

・《内经》首提本病的主因及主症

•《素词•骨空》:"风从外人，令人振寒,汗出义痛,身重恶寒。"

・《伤寒论》有麻黄、桂枝两个汤证

・麻黄汤证——头痛发热，恶风，无汗而喘—表实

・桂枝汤证一头痛发热，汗出恶风—表虚

・《诸病源侯论》提出“非时之邪"致病之说

•病名首见北宋《仁斋直指方•诸风》

・《丹溪心法》提出基本治法

•风寒---辛温

•风热——辛凉

・明清以后对虚体感冒论治作补充

・扶正达邪

■治汩补■伤隔伤风，屡感屡发,形气病气俱虚者,又当补中,而

佐以和解。"

•YS学心悟论汗法》："凡一切阳虚者,皆宜补中发汗;一切阳虚者,皆宜养阴

发汗。"

•讨论范围

・以普通感冒及时行感冒的辨证论治为主

・包括西医学的上呼吸道多种感染性疾病

•凡因普通感冒、流行性感冒及其它病毒、细菌感染所引起的上呼吸道急性炎症，均

可参照本篇内容进行治疗

•病因病机

•

・外感六淫、日衣亍病毒而致病

•六淫病邪

・风为主因

・风为六淫之首，百病之长，流动于四时之中

•风性轻扬，具有升发、向上、向外的特点

•《素间关阴阳明篇》:"伤于风者，上先受之。"

•时行疫毒

・邪有兼夹——夹时令之气

•风

・一寒一风寒证，多见于秋冬寒冷节

•一热一风热证，多见于春夏温暖时

・一湿一暑湿证，多见于夏秋之交

・非时之邪致病

•四时六气失常，冬应寒而反温，春应暖而反寒，夏应热而反凉，三点时而有其

气，伤人致病者，一般较重

・时行疫毒伤人

・病情重而多变

•多有传染性，可造成广泛流行

•天明显季节性

•

基本病机：外邪侵袭

•卫外功能减弱，外邪乘袭致病

・六淫肆虐，人体不及应变

・起居不当，寒温失调，外邪乘袭

・体质偏弱，内外因相引发病

•肺有宿邪，易受新感

•病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主

•外邪一口鼻、皮毛一肺卫

•一卫表不和：恶寒发热，头身痛

•一肺失宣肃：鼻塞流洋，咳嗽

・病机特点

•邪在外，在表，故以卫表不和为主

・病理性质总属表实证，但有寒热之异

・表寒——风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣

・表热一风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热上蒸，肺失清肃

•病理变化

・感受风寒湿邪—风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣

・感受风热暑燥——风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃

・如挟有时行疫毒——传变迅速，病情多重，或变生它病

■

•肺卫

・一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈

•老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病

•诊查要点

・初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身

酸楚不适等，或有发热

•由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸闷、恶心、皖痞、纳呆、便滤、咽干、少痰等

症

•时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶枣、发

热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重

•病程一般3~7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病

・四季皆可发病，而以冬、春两季为多

•

・风温

・感冒

•无热或热不高，服解表药后，汗出身凉脉静，病程不超过一周，少有传变

•温病

•必发热甚或高热，得汗后热虽降而旋即复升，脉数不静，常见传变入里之候

・曷渊

・感冒

・多流清涕，并无腥臭味，头痛范围不限于前额或眉骨处，寒热表证明显，急性

发作，愈后症状消失

•鼻渊

•多流浊涕腥臭，眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，病程漫长，反复

发作，不易痊愈

•

•血象

・病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高

・细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象

•胸部X线检查

・X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥

漫性、结节性阻影（流感病毒肺炎）

•病毒和病毒抗原的测定

•辨证论治

•

•风寒束表证

・症状

•主症

•恶寒重，发热轻，无汗，头身疼痛，鼻塞，时流清涕

•次症

・喉痒咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴

・苔脉

•苔厚白而润，脉浮或浮紧

・病机

•风寒束表，肺卫失宣

・治法

•辛温解表

•主方

・荆防败毒散

・常用药

・荆芥，防风，苏叶，豆豉，葱白，生姜，杏仁，前胡，桔梗，甘草

•加减

•表寒重

•表湿重

•湿邪蕴中

・身热甚

•风热犯表证

・症状

・主症

・身热重，微恶风，汗出不畅，头胀痛，鼻塞，流浊涕

・次症

・咳嗽痰粘而黄，咽燥或咽喉肿痛，口渴欲饮

•苔脉

•舌边尖红，苔厚白微黄，脉浮数

•病机

•风热犯表，肺卫失和

•治法

•辛凉解表

•主方

•银翘散；葱豉桔梗汤

•常用药

・银花，连翘，桑叶，菊花，山桅，豆豉，薄荷，荆芥，竹叶，芦根，牛萼子

・加减

•风热上壅

•痰热较甚

•时行热毒壅盛

•寒包热证

•热毒壅阻咽喉

・风热化燥

・暑湿伤表证

•症状

•主症

・身热微恶风，汗少，肢体痰重疼痛，头昏胀痛，鼻流浊涕

•次症

・咳嗽痰粘，心烦口渴，或口中粘腻，胸闷泛恶，小便短赤

•苔脉

・苦薄黄腻，脉濡数

・病机

・暑湿伤表，肺卫失畅

•治法

•清暑祛湿解表

・主方

・新加香蕾饮

•常用药

・银花，连翘，香蒸，豆卷，蕾香，佩兰，扁豆花，厚朴

•加减

・暑热偏盛

•湿困卫表

•里湿偏重

・湿热下注

•

•气虚感冒

•症状

•主症

•恶寒较甚，发热无汗，身楚倦怠，咳嗽咯痰无力

・次症

*

・苔脉

・舌苔淡白，脉浮无力

•病机

•肺卫气虚，风寒外束

・治法

•益气解表

•主方

•参苏饮

•常用药

•党参，甘草，茯苓，苏叶，葛根，前胡，半夏，陈皮，枳壳，桔梗

・加减

・表虚自汗

•阳虚外感

•阻虚感冒

•症状

•主症

•身热，微恶风寒，少汗头昏，心烦口干，干咳痰少

・苔脉

・舌红少苔，脉细数

•病机

・阴津素虚，风热袭表

•治法

•滋阴解表

•主方

・加减藏蕤汤

•常用药

•玉竹，甘草，大枣，豆豉，薄荷，葱白，桔梗，白薇

•加减

・阴伤明显

•血虚外感

・阳虚感冒

•症状

•主症

•恶寒重，发热轻，头痛身痛，无汗，面色胱白，语声低微，四肢不温

・苔脉

•舌质淡胖，苔白，脉沉细无力

・治法

・助阳解表

•主方

•麻黄附子细辛汤

•常用药

・麻黄，附子，细辛

•加减

・若咳嗽痰白，咳痰无力，加苦杏仁、干姜、法半夏

•若全身酸痛，头重如裹，加苍术、慧故仁、羌活、独活

*

•辨虚实

•邪田市卫，辨证属表实证，区别风寒、风热的不同

•风寒

•恶寒重，发热轻，出汗少或无，咽喉痒，苔薄白、脉浮紧

・风热

・恶寒轻，发热重，有汗不畅，咽喉痛，舌边尖红、苔薄黄、脉浮数

・辨风寒与风热

•风寒感冒

•恶寒重，发热轻,口不渴，无汗，无咽痛，苔薄白，脉浮紧

・风热感冒

・恶寒轻，发热重，口渴，少汗或有汗，咽痛，苔薄黄，脉浮数

・辨兼夹证

好发时机、症状特点

・夹湿——长夏——身热不扬，头重如裹，肢体酸痛、胸闷腕痞，舌苔腻

・夹暑一夏季——身热有汗，心烦口渴，小便短赤，舌苔薄黄

•夹燥——秋季——身热头痛，咽干鼻燥，干咳无痰或黏痰，口渴欲饮

•夹食——饱食后——身热，皖痞纳呆，恶心欲呕，大便或灌，脉滑

•治疔原则一

其在皮者，汗而发之

・风寒证——辛温解表

•风热证——辛凉解表

・暑湿证——清暑祛湿解表

•虚体感冒——扶正达邪

・临证备要

*

•除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪

・临床寒热分辨不清者，可用辛平轻剂：桑叶、薄荷、防风、荆芥、前胡、牛著、橘红'桔

梗、甘草等

•寒热杂见者当温凉合用

・虚体感冒当在解表药中酌加扶正之品

•对有并发症和夹杂症者应适当兼顾

・咳嗽

・概说

*

・咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一

•病名释义

•咳---声无痰；嗽----有痰无声

•临床一般多为"痰声"并见，很难截然分开，故以"咳嗽"并称

•但有时可资鉴别其病理性质，明确其属性

・干咳——为肺气不清，多属燥邪、气火

•痰嗽---为脾家有湿，多属痰湿内蕴

•肺系

•出自《灵枢•经脉》，其范围包括喉、气管、鼻等，实际是呼吸系统的总称

•为临床常见病、多发病

•

・《内经》有论述颇详

•病位在肺

•《素问•宣明五气》:"五气所病......肺为咳。"

•外邪犯肺及脏腑功能失调均可致咳

•《素问•咳论》:“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。"

•"五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"

•症候特征

•《素问•咳论》:"肺咳之状,咳而喘息有声,甚则唾血。"

・证候分类

・肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳

•《诸病源候论》有十咳之称

•《儒门事亲》、《河间六书》指出六气皆能致咳

・《儒门事亲》:“岂知六气皆能咳,若谓咳止为寒邪,何以岁火太过,炎暑流行,

金肺受邪，民病咳嗽。"

•《河间六书》:“寒、暑、燥、湿、风、火六无，皆令人咳。”

•《景岳全书》将咳嗽分为处感内便两大类

•"咳嗽之要,止唯二证。何为二证？一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。"

•以咳嗽为主症的一类疾病均属本篇讨论范围

・急/慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎等

•其它疾病兼见咳嗽者当与本篇联系互参

•其他肺系疾病，既有各自的主症特征，又都伴有咳嗽，可联系本篇相关内容处理

・风热感冒、肺痛初起—痰热^肺——清热化痰

•风温后期、肺痛——肺阴亏耗—滋阴润肺

•久咳致喘者，当参阅相关病篇

•病因病机

•

•外感一六淫外邪侵袭肺系

・四时六气有别，风为先导

・冬令一风寒为多

・春夏——风热为多

•秋季——风燥为多

•入侵途径

•口鼻、皮毛

・入侵条件

・气候突变，冷热失常，肺之卫外功能减退或失调

•内伤一脏腑功能失调，内邪干肺

・他脏有病及肺

・情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺

・饮食不当，脾胃不健，痰湿内生，上渍于肺

•肺脏自病

・肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，肺不主气，气逆为咳

•病位

•肺，涉及肝、脾、肾

•

•病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾

•主脏在肺

・肺为"娇脏"，只受得本然之正气，受不得外来之客气，只受得脏腑之清气，

受不得脏腑之病气

•内、外之邪袭肺，宣肃失常，肺气上逆

・《景岳全书》:"咳证虽多，无非肺病。"

•与肺脾肾相关

・《素问・咳论》："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"

・肝与肺——木火刑金

・经络

•络属，肝脉布两胁，上注于肺

・五行

・相克，金能克木，木能侮金

・病理

・肝郁化火，气火上逆犯肺，肺失清肃

•邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆为其基本病机

•宣发一肺的宣散与输布功能以及肺与皮毛的关系

・通过肺的呼气，将体内浊气宣散到体外；通过肺的吸气，将自然之清气吸入体

内

・肺气将卫气及津液等布散到周身，以温润肌媵和皮毛

・《灵枢•决气》:"上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉."

•肃降——即清肃、清静之意。肺气以清肃下降为顺

・由此可见，肺气有宣有肃，才能使气道通畅，保持人体内外气体交换；才能使各组

织器官得到气、血、津液的营养灌溉，又能免除水湿、痰浊之邪停留

・若内/外邪犯肺，肺气壅塞一宣肃失常一肺气上逆T咳

•内伤咳嗽属邪实与正虚并见，病理因素为痰与火

•他脏及肺者，多因实致虚

・肝火犯W—气火炼液为痰——耗伤肺津

•痰湿犯肺一湿困中焦，聚生痰浊—肺脾气虚

•痰湿蕴月^—遇感引触，痰从热化一耗伤肺阴

•肺脏自病者，多因虚夹实

•肺阴不足——虚火上炎—灼津成痰

•肺气亏虚—气不化津—寒化为饮

•痰有寒热，火有虚实，痰火可互为因果

•外感咳嗽和内伤咳嗽可互为转化

•外感转内伤

•内伤夹外感

•预后转归

•外感一病浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵

・内伤——病较深，难取速效

•痰湿咳嗽

•阳气渐衰，病延及肾，肺气虚寒—咳喘

•痰从寒化,气不布津，停而为饮—痰饮

•肺虚咳嗽

・失治误治劳损

・诊查要点

•

•主要根据临床表现

•外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证

•内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证

•

病证鉴别

•咳嗽特点的鉴别

包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素

・咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳—风寒或风热

・咳声嘶哑

•病势急，病程短---外感

・病势缓，病程长—阴虚或气虚

•咳声粗浊——风热或痰热伤津

・晨咳，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减—痰湿或痰热

・午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促——阴虚肺燥

•夜间咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘——虚寒咳喘

•咳而声低气怯——虚；洪亮有力—实

•饮食肥甘、生冷而咳嗽加重一痰湿；情志郁怒而加重——气火；劳累、受凉后加

重——痰湿、虚寒

・咯痰特点的鉴别

包括咯痰色、质、量、味等

•痰量

•少——燥热、气火、阴虚

•多----湿痰、痰热、虚寒

•色质

•白

•稀薄---风、寒

•稠厚易出---湿

•粘--阴虚、燥热

・清稀透明呈泡沫状——虚、寒

•黄而稠---热

•血痰——肺热、阴虚

・脓血相兼—痰热瘀结成痛

•

・热腥味或腥臭气一痰热

•甜味—痰湿

•咸味—肾虚

•相关检查

•血常规

•外感咳嗽，合并感染，多见白细胞总数及中性粒细胞升高

•血沉

・肺结核病人，可见血沉升高

正常0~20

•痰培养

・肺结核病人，痰培养可发现结核菌

・胸部X线透视或摄胸片

・以鉴别外感咳嗽、慢性咳嗽、肺结核、肺心病、肺癌等

•辨证论治

*

•风寒袭肺证

・症状

•主症

・咳嗽声重气急，痰稀薄色白

•次症

・鼻塞流清涕，咽痒，头痛肢楚，恶寒发热，无汗

・苔脉

・苔薄白，脉浮或浮紧

・病机

•风寒袭肺，肺气失宣

•治法

•疏风散寒，置市止咳

•主方

・三坳汤，止嗽散

・常用药

・麻黄，荆芥，杏仁，桔梗，前胡，紫苑，橘皮，金沸草，佛耳草

•加减

•夹有痰湿

・表寒里热

・风热犯肺证

•症状

•主症

・咳嗽频剧，气粗声哑，痰粘稠或稠黄，咯吐不爽

・次症

•喉燥咽痛，鼻流黄涕，汗出头痛，肢楚，身热恶风

•苔脉

・苔薄黄，脉浮数或浮滑

•病机

・风热犯肺，肃降无权

•治法

•疏风清热，肃肺化痰

•主方

・桑菊饮

•常用药

・桑叶，菊花，连翘，薄荷，前胡，牛子，杏仁，桔梗，大贝，枇杷叶，甘草

•加减

•热盛

・咽痛

・夹暑

・伤津

・风燥伤肺证

•症状

•主症

・干咳，连声作呛，无或痰少而粘，或带血丝，不易咯出

•次症

•鼻唇干燥，咽喉干痛，鼻塞头痛，微寒身热

・苔脉

・舌干红少津，苔薄白或薄黄，脉浮数

•病机

•风燥伤肺，肺失清润

・治法

・疏风清肺，润燥止咳

•主方

・桑杏汤

•常用药

•桑叶，薄荷，豆豉，连翘，杏仁，前胡，牛子，南沙参，川贝，花粉

•加减

・津伤较著

•热重

•痰中夹血

•

•痰湿蕴肺证

•症状

•主症

•咳声重浊，反复发作，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，量多易咯

•次症

•胸闷院痞，呕恶食少，体倦，大便时滤

•苔脉

•苔白腻，脉濡滑

•南机

•痰湿蕴肺，壅遏气道

•治法

・健脾燥湿，化痰止咳

•主方

•二陈汤、三子养亲汤

•常用药

•半夏，陈皮，茯苓，苍术，厚朴，杏仁，佛耳草，紫苑，款冬

•加减

•寒痰较重

•久病脾虚

•痰热郁肺证

•症状

•主症

・咳嗽气粗，或喉中有声，痰粘厚或稠黄，量多咯吐不爽，或有热腥味，或

吐血痰

•次症

・胸胁胀满，咳时引痛，面赤身热，口干欲饮

・苔脉

・舌红，苔薄黄腻，脉滑数

•病机

•痰热郁肺,塞阻肺气

•治法

・清热化痰肃肺

•主方

•清金化痰汤

•常用药

•桑皮，黄苓，山桅，知母，杏仁，贝母，瓜篓，蛤壳，竹沥半夏，射干

•加减

•痰热重

•痰浊壅肺

・痰热伤津

・肝火犯肺证

•症状

•主症

・上气咳逆阵作，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条

•次症

・咳时面赤，口苦，咽干，胸胁胀痛，咳时引痛，症状随情绪波动而增减

•苔脉

・苔薄黄少津，脉弦数

•盲机

・气郁化火，上逆犯肺

•治法

•清肺平肝，顺气降火

•主方

•加减泻白散合黛蛤散

•常用药

・桑皮，地骨皮，黄苓，山桅，竹茹，丹皮

♦加减

・胸闷气逆

•胸胁疼痛

・痰粘难咯

•火郁伤津

・肺阴亏耗证

•症状

•主症

•干咳，咳声短促，声音嘶哑，痰少而粘，或痰中带血

•次症

・口干咽燥，午后潮热，颜红，手足心热，夜寐盗汗，形瘦神疲

•苔脉

・舌红少苔，脉细数

・病机

・肺阻亏耗，肺失润降

•治法

・滋阴润肺，止咳化痰

•主方

・沙参麦冬汤

•常用药

・沙参，麦冬，天冬，玉竹，百合，花粉，川贝，甜杏仁，桑皮，地骨皮

•加减

•肺G虚

•阴虚内热

・盗汗

•热偏重

•肺络损伤

*

・删卜感与内伤

•外感咳嗽

・病程

•多为新病，病程短

・病势

・常突然发生，病势急

•兼夹证

・常伴有鼻塞流涕、恶寒发热、全身酸痛等肺卫表证

・虚实

•一般属于邪实

・内伤咳嗽

・病程

•多为久病，病程长

・病势

・常反复发作，病势缓

•兼夹证

•可伴有其他脏腑兼证

•虚实

•多为虚头夹杂，本虚标头

・辨痰的特征

•寒

•颜色

・白

•性质

•清稀

•痰量

•多

•气味

•无

•

•颜色

・黄

•性质

•黏稠

•痰量

・多或少

•气味

•腥

•湿

•颜色

・白

•性质

•稠厚

•痰量

•多

•气味

・甜

•颜色

•白或黄

•性质

・黏连成丝

•痰量

•少

・气味

•无

•辨咳嗽特征

•咳声高亢激扬者多属实证；咳声低弱无力者多属虚证

・病势急骤而病程短暂者多为实证；病势缓慢而病程较长者多为虚证

・咳嗽时作，白昼明显，鼻塞声重者多为外感咳嗽；咳嗽连声重浊，晨起时阵发性加

剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽或痰热咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声

咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚

•夜卧咳嗽较剧烈，持续不断，伴有气喘者，为久咳致喘的虚寒证

•

•外感—邪实——祛邪利肺

・风寒——疏风散寒，宣肺止咳

•风热—疏风清热，肃肺化痰

•风燥—疏风清肺，润燥止咳

・内伤——邪实正虚一标本兼顾

・标实为主一祛邪止咳

・本虚为主一补肺养正

・咳嗽的治疗，除直接治脉外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等

・临证备要

•注意外感咳嗽转化的治疗

•风寒化热宜转清，风热化燥宜转润，寒包火者宜解表清里

•内伤邪实正虚者，宜兼顾处理

・气火咳嗽易伤肺之阴津—配清养之品

・痰湿咳嗽易伤脾肺之气—配健脾助运

•注意整体治疗

•肺——肝、脾、肾

•治禁

・外感咳嗽忌敛涩留邪，当因势利导，邪去则正安

•内伤咳嗽忌宣散伤正，耗气伤阴，当调护正气，以免久咳伤正成劳

•注意审证求因，辨证结合辨病治疔,切勿见咳止咳

•哮病

・概说

・哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患

•发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧

•临床特征

・发作时以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征

・哮必兼喘，故又称哮喘

•

・以临床特点命名

・呷嗽、哮风、^鼻合

・以病因特点命名

・寒哮、热哮、食哮、鱼腥哮、盐哮等

・《丹溪心法》首创哮喘之名，提出病机治则

・丹溪首先提出哮喘病名，病机专主于痰，治疗主张未发以扶正气为主，已发以攻邪气为

急

•《医学正传》区别哮与喘之不同:"喘以气息言，哮以声响言。"

•

・西学中支气管哮喘主要参考本篇辨治

•支气管哮喘是由于变应原或其他因素引起的广泛气道狭窄的疾病，发病率0.5~2%,

与感染、吸入物、食物过敏、气候、精神、运动、药物等有关，外源性属I型变态

反应，内源性属III型变态反应

・其他如喘息性支气管炎、嗜酸性粒组胞增高症等以哮喘为主证者可参本篇

•病因病机

•

»外邪侵袭

・风寒风热，吸入花粉T内舍于肺一痰气交阻

•饮食不当

・痰油内生，上干于肺

•过食生冷，脾阳受损

•嗜食酸成肥甘，积痰蒸热

・进食海腥发物，脾失健运

•「虚病后

・素体不强——先天不足，肾气虚弱

•病后体虚--肺气肺阴亏虚

•痰

•阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生

・阴虚阳盛，热熬津液，痰热胶固

•

•肺

*

痰阻气闭，以邪实为主

•病理因素以痰为主一伏痰为本病"夙根”

•《丹溪心法》"哮喘主于痰"

・《景岳全书》"喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即作者，亦名哮喘.”

•发病机理为痰气搏结，阻于气道，肺失宣降

•《证治汇补》"哮即痰喘之久而常发者，因内有壅寒之气，外有非时之感，隔有胶

固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”

・说明了哮证的病机重点在于痰阻气闭

・痰随气升，气因痰阻一壅阻气道—肺管狭窄，通畅不利一肺气宣降失常

・哮病为本虚标实之病

・本虚——肺脾肾虚

•标实----痰浊

・病位在肺系，涉及脾肾，后期及心

•脾为生痰之源，肺为贮痰之器

・肺为气之主，肾为气之根

•病理性质有寒热虚实的不同

•发作期以邪实为主，但有寒热之分

・发作一痰气闭阻——邪实

•病因于寒，素体阳虚——痰从寒化——寒痰——邪实

・病因于热，素体阳盛痰从热化——痰热一热哮

•痰热内郁，风寒外束——寒包火证

・间歇期以正虚为主，但有阳阳之别

•病久从实转虚

・寒痰一损伤肺脾肾阳气一虚

•痰热~~耗损肺肾之阴——虚

•虚实互为因果：因痰致虚，因虚生痰，虚中夹实

・肺虚一T气不化津，痰浊内生

・脾虚一一不能运化，积湿生痰，上干于肺

•肾阳虚一一水泛为

・肾阴虚一一灼津为

・大发作期邪实正虚并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱

•邪实---痰浊壅盛

•正虚

・肺气虚弱，血脉运行不畅一心阳受累一喘脱

・肾虚，命门之火不能上济一心阳受累一喘脱

・哮喘持续状态

・哮喘急性严重发作时，应用一般平喘治疗而未能在24小时内缓解者，多因

感染、失水、某些吸入性病持续存在，酸中毒，并发肺不张，气胸等引起

・诊查要点

•诊断依据

・多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史

・呈反复发作性

・发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青

紫，约数分钟、数小时后缓解

•平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差

•哮与喘的鉴别

•区别

•哮指声响，喉中哮鸣有声，是一种发作性的疾病

・喘指气息，呼吸急促困难，是多种急慢性疾病的一个症状

•联系

•哮必兼喘，喘未必兼哮

•哮病久延可发展为经常性的痰喘，故又可将哮列入n颛E范围

•哮与咳喘，支饮鉴别

•

・血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高

•外源性者血清igE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞

・肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使

C02潴留，PaC02上升，表现呼吸性酸中毒

・胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；并发呼吸道感染可见肺

纹理增加及炎性浸润阴影

・辨证论治

*

・寒哮证

•症状

•主症

・呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声，胸膈满闷如塞，痰白稀薄有泡沫，量少咯

吐不爽

•次症

・里寒证

・表寒证

・苔脉

•苔白滑，脉弦紧或浮紧

•病机

•寒饮伏肺，遇感引发，肺失宣畅

•治法

•温肺散寒，化痰平喘

•主方

・射干麻黄汤

•常用药

•射干，麻黄，干姜，细辛，半夏，紫苑，款冬

•加减

・痰壅气逆

•表寒里饮

•肺气不敛

•寒实内盛

•阳虚痰盛

•热哮证

•症状

•主症

・气粗息涌，喉中痰鸣如吼，咳痰色黄或白，粘稠难咯

•次症

•里热内盛证

・表热证

•苔脉

•舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑

・病机

•痰热壅肺，肺失清肃

•治法

・清热宣肺，化痰平喘

•主方

・定喘汤

•常用药

•麻黄，桑皮，黄苓，杏仁，半夏，款冬，苏子

•加减

・外寒里热

•表寒偏重

•肺气壅实

•痰热内盛

•阴虚痰热

•寒包热哮证

•症状

•主症

•喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆

•次症

•咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口

干欲饮，大便偏干

・苔脉

•舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧

•病机

•痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降

•治法

・解表散寒，清化痰热

•主方

•小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤

•常用药

•麻黄，石膏，厚朴，杏仁，生姜，半夏，甘草，大枣

・风痰哮证

・症状

•主症

•喉中痰涎盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧

•次症

•咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多

急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸

部憋塞，随之迅即发作

•苔脉

•舌苔厚浊，脉滑实

•病机

・痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司

•治法

・祛风涤痰，降气平喘

・主方

・三子养亲汤

•常用药

・白芥子，苏子，菜藤子，麻黄，杏仁，僵蚕，厚朴，半夏，陈皮，茯苓

•虚哮证

•症状

•主症

・喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮

・次症

・口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或戳红唇紫，

口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热

•苔脉

・舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数

•病机

・哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常

•治法

•补肺纳肾，降气化痰

・主方

•平喘固本汤

・常用药

•党参，黄茂，胡桃肉，沉香，坎脐，冬虫夏草，五味子，苏子，半夏，款冬,

桔皮

・喘脱危证（哮脱）

•症状

•主症

•哮病反复久发，喘息鼻搦，张口抬肩，气短息促

・次症

•烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油

•苔脉

・脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑

•病机

•痰油壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰

•治法

・补肺纳肾，扶正固脱

•主方

・回阳急救汤、生脉饮

・常用药

・人参，附子，甘草，山萸肉，五味子，麦冬，龙骨，牡蛎冬虫，夏草，蛤蛇

•

•肺脾气虚证

・症状

•主症

・气短声低，喉中时有轻度哮鸣

・次症

•痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便滤

・苔脉

•舌质淡，苔白，脉濡软

•病机

•哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆

•治法

•建脾益气，补士生金

•主方

・六君子汤

•常用药

・党参、白术、山药、以仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草

•肺肾两虚证

・症状

・主症

・短气息促，动则为甚，吸气不利

•次症

・咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颜

红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白

•苔脉

・舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细

•病机

•哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰

•治法

・补肺益肾

•主方

•生脉地黄汤合金水六君煎

・常用药

・熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮

•

•辨发作期与缓解期

・缓解期

・声音

・喘哮气粗声高

•呼吸

・呼吸深长，呼出为快

•脉象

・有力

•发作期

・声音

・喘哮气怯声低

•呼吸

・呼吸短促难续，吸气不利

•脉象

•沉细或细数

•辨寒热

•寒哮

•症状

・气促哮鸣，痰稀色白，面色晦暗，口不渴或渴喜热饮，形寒畏冷

•舌脉象

•舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧

•热哮

•症状

・气粗息涌，痰稠色黄，面赤口苦，渴喜冷饮，不恶寒

•舌脉象

•舌红苔黄，脉滑数或弦滑

・辨虚实

・实证—新病、喘哮气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉有力，体质不虚

•虚证—久病，喘哮气怯声低，呼吸短促难续，吸入为舒，脉沉细或细数，体质虚

弱

・实证须辨寒热，虚证须辨阴阳

•治疗原则一

・《丹溪心法》:“未发以扶正气为主,已发以攻邪气为急"

•发时

・新病邪实——攻邪一祛痰利气

•寒痰---温化宣肺

•热痰——清化肃肺

・寒包火—温清结合

•久病虚实夹杂一权衡主次,邪正兼顾

•平时正虚—扶正

・阳气虚—温补

•肺---^卜肺固卫

•脾——健脾化痰

・肾一^卜肾摄纳

・阴虚一滋养

•肺—养肺阴

・肾一^卜肾阴

•临证备要

・注意寒热的相兼转化

•小儿、青少年热证为多，成年老年每转寒化

・久病多邪实正虚错杂

•重视平时治本尤重补肾

・久病入络配合活血化瘀

.喘证

»概说

•喘证是以呼吸困难，甚至张口拾肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见

病证；喘剧不解，每可由喘至脱

・《说文解字》:"喘，疾息也。”

*

・《内经》详有论述

•提出病名病证，认为主脏在肺

•《灵枢五阅五使》:"故肺病者"喘息鼻张。"

・《灵枢本脏》:"肺高则上气，肩息咳。"

・论述病因病机，有外感，有内伤

•《灵枢•五邪》:"邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。"

・《素问・举痛》:"劳则喘息汗出。"

・可涉及肾、心、肝、脾等脏

・《金匮》有“上气”专篇并列证治

•"咳而上气，越婢加半夏汤主之。"

•《景岳全书》证分虑实

•"实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。"

・《类证治裁》治在肺肾

•"喘由外感者治肺，由内伤者治肾."

・《临证指南医案》肺实肾虚

•"在肺为实,在肾为虚。”

•

•中医范围

・以喘为主症的病证

•西医范围

・以呼吸困难为主要症状表现的疾病

•呼吸系统

・支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等

•心血管系统

•心脏性哮喘

•其它

•意病

•病因病机

•病因

•外邪侵袭

・外感风寒——邪闭肺气——肺失宣畅

•风热犯肺——肺失清肃——肺气上逆

•《景岳全书》:"实喘之证，以邪实在肺也，肺之实邪，非风寒则火邪耳."

•表寒未解，内已化热/肺热素盛，风寒外束——热为寒郁——肺失宣肃

・饮食不当

・恣食生冷/嗜酒肥甘——脾湿上干，壅阻肺气一化热蕴痰，痰火交阻/寒化为饮，

壅阻气道

・情志失调

•肺气郁痹

・忧思气结，肺气痹阻

・郁怨伤肝，鹏犯肺

・《医学入门》:“惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸气促而无痰声。"

•久病劳欲

•肺肾气虚

•久病肺虚——不能主气一由肺及肾

・劳欲伤肾——精气亏虚——不能纳