肠外营养补液

1、全肠外营养 TPN 一、历史与进展：20世纪 60年代末 静脉高营养 (gntravenous hyperalimentation)。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy) 等方向进一步研究、发展。历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同

2、，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、 葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。二、应用全肠外营养(TPN) 的准则：1、 TPN 适应症： 病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除 70% 、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。 中重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良。 重度分解代谢病人，胃肠功能57 天内不能恢复者，如50% 烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN 相对适应症： 大手术： 710 天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710 天内不能进食。 肠外瘘。

3、肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57 天。 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710 天予 TPN。 在710 天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24 周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。3、 应用 TPN 价值不大： 轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 已证实不能治疗的病人。4、 TPN 禁忌症： 胃肠功能正常。 估计 TPN 少于 5天。 需要尽早手术，不能因TPN 耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。血液动力学尚不稳定，如感染

4、性休克，心源性休克等。三、营养物质的代谢：1、 葡萄糖： 2-4g/(kg.d) 体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal 热量。正常人肝糖元100克，肌糖元 150400 克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg.min 。 100-150g/(kg.d) 抑制糖异生，防止酮症。 为防止血糖过高，按1U 胰岛素： 46g 葡萄糖配比加入。2、 脂肪： 1-1.5g/(kg.d) 供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生 9Kcal 热量。禁食 3天内不予以补充脂肪、蛋白质，3天以上补充。品种：长链脂肪乳、中长链脂肪乳MCT/LCT 、长链 w-3脂肪乳（

5、重症患者，可能有助于减轻炎症反应）。3、 氨基酸： 1-1.5g/(kg.d) 氮： 0.16-0.26g/(kg.d) 构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal 热量， 1克氮相当于 30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量（NPC ）。与糖或脂肪同时给予保证充分利用。 普通：复方氨基酸18AA ：8.5% （氮量 14g/L ）肝用：复方氨基酸15AA ：减少芳香族氨基酸，有利于肝性脑病肾用：复方氨基酸9AA ：含组氨酸及8种人体必须氨基酸，减轻肾脏负担其他：丙氨酰谷氨酰胺，与氨基酸共输，改善氮平衡，防止肠道菌群移位引起脓毒血症发生， 1.5-2ml/(kg.d)。4、

6、电解质（需要量/ 日）Na+ /Cl- ：80-100mmol ，相当于 0.9%Nacl 500-750ml。K+：60-150mmol ，相当于 10% 氯化钾30-75ml 。Ca2+：5-10mmol ，相当于 10% 葡萄糖酸钙 20-40ml 。Mg2+：8-12mmol ，相当于MgSO4 20-30ml 。P： 10-30mmol ，相当于 2.16g 甘油磷酸钠 1-3 支。脂溶性维生素10ml ，水溶性维生素10ml 。微量元素 ： 10ml 安达美 1支。不同类型的患者能量需求患者条件能量 kcal /(kg.d) 蛋白质 g/(kg.d) 非蛋白热卡与氮量比值 NPC

7、：N正常至中度营养不良20-25 0.6-1.0 150：1 中度应激25-30 1.0-1.5 120 ： 1 高代谢应激30-35 1.5-2.0 90-120 ：1 烧伤35-40 2.0-2.5 90-120 ：1 四、肠外营养途径外周静脉：短期肠外营养小于2周，营养渗透压低于1200mOsm/L 。中心静脉（PICC 、 CVC）： 肠外营养大于2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L 。五、 营养状态的评估：1、 静态营养评定： 脂肪存量： 反映脂肪储备- 肱三头肌皮折厚度（TSF）：正常值，男：11.3-13.7mm （12.5mm ）；女： 14.9-18.1mm（16.5m

8、m ）。 骨骼肌测定：臂肌围 - 上臂肌围，正常值，男性：22.8-27.8mm ，女性： 14.9-18.1m 。肌酐 /高度指数：理想指标：男23mg/kg ，女 18mg/kg 。 脏器蛋白质：a、 血蛋白质： 1/3 在血管， 2/3 在脏器。每日合成/分解 15克，半衰期 20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。 免疫功能测定：淋巴细胞总数（TLC）= 白细胞计数 淋巴细胞百分比；皮肤迟发超敏实验阴性机体免疫状态差，间接提示营养不良。体重： 体重指数BMI 亚洲人正常值18.5-23k

9、g/m2，23-25kg/m2超重， 25kg/m2肥胖。2,动态营养平定：氮平衡 = 摄入量（蛋白质/6.25 ） 排出量 ( 尿素氮 g/d+3g其他丢失量）3、营养风险评估：NRS-2002 分值营养状况评分疾病评分0正常无13个月内体重下降5% ；未来时间内食物摄入5% ；未来时间内食物摄入5% ；未来时间内食物摄入正常需要的 25% ；BMI908090 6079 60体重指数kg/m218.523 1718.4 1616.9 908090 6079 908090 6079 303025 24.920 20转铁蛋白 g/L 2.04.0 1.52.0 1.01.5 21.62.0 1

10、.21.5 150012001500 8001200 800氮平衡 g/d-1+1-5-10-10-15-15五、 能量消耗的推算：1、 Harris Beredict公式男： BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A 女： BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A *BBE ：基础能量消耗kcal；W：体重 Kg； H：身高 cm； A：年龄。不同因素基础能量增加量体温升高 1（37 起）严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20% 2、 体重法： BBE=2530Kcal/kg d W 3、

11、 每日营养底物的配比葡萄糖量 =NPC 50% 4 脂肪供量 = NPC 50% 9 氮供 =0.100.25g/kg. d 热/ 氮=100150Kcal/1g 胰岛素量 = 葡萄糖量 45 维生素 ：水溶性维生素10ml ，脂溶性维生素10ml 微量元素 ：安达美 1支液体总量 =5060ml/kg. d W 电解质 :10% 氯化钾3075ml ； 0.9% 氯化钠500-750ml ； 10% 葡萄糖酸钙 20-40ml ； MgSO4 20-30ml ；2.16g 甘油磷酸钠 1-3 支。六、营养液的配制技术（三升袋）1、 洁净台启动 20分钟后使用；2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离

12、衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的营养液置4冰箱保存；4、 营养液的配伍禁忌： 葡萄糖 pH34 时稳定，在碱性条件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生，最终聚合成褐色素。 氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl 与 Na 影响营养液的 PH 值 维生素大多不稳定，维生素B 在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜 24小时匀速输入（120-150ml/h ）。 1、脂肪乳滴速：20% 中长链脂肪乳 250ml 约2.5h 。2、 8.5% 复方氨基酸 18AA 1000ml 大于 8h。术后补液

13、应按三部分计算1、生理需要量：完全禁饮食情况下一般按2mL/（Kg.h ）计算，其中 1/5 以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。2、当日丢失量：各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。3、累积损失量：根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。就本病例而言，如果每天补液超过3-4L 则提示严重的蛋白质丢失，应补白蛋白。(1) 制定补液计划根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划内容： 估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个 24小时只补 l2量) 估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱

14、压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量 (体温每升高 1度每千克体重应补35m 液体 ）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 每日正常生理需要液体量，2000ml 计算。补液具体媒介： 晶体液 ( 电解质 )常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等； 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等； 补热量常用l0葡萄糖盐水； 碱性液体常用5碳酸氢钠或 11 2 乳酸钠，用以纠正酸中毒。补液具体方法： 补液程序： 先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液

15、体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如 10%葡萄糖 )，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的， 但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40 毫升以上时，钾的补充才是安全的。 补液速度： 先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 ；注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快 酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800 毫升生理盐水，输

16、入5%碳酸氢钠100 毫升。量入为出： 病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。 就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。(2) 安全补液的监护指标中心静脉压(CVP) ：正常为 5l0cm 水柱； CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加陕补液； CVp 增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低， 表示血容量不足或心功能不全应做 补液试验 ：10 分钟内静脉注入生理盐水250m1 ，若血压升高， CVP 不变为血容量不足；若血压不变，而CVP 升高为心功能不全。 颈静脉充盈程度：平卧时

17、两静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。 脉搏： 补液后脉搏逐渐恢复正常表示补液适当：若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全。 尿量： 尿量正常 (每小时 50ml以上 )表示补液适当。 其他 ：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。(3) 补液调整指标有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿，并促使烧伤局部渗出增加，有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据下列 输液指标进行调整：尿量适宜 。肾功能正常时， 尿量大都

18、能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30 40ml 。低于 20ml 应加快补液；高于50ml 则应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人，则要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循环良好的表现。若病人烦躁不安，多为血容量不足，脑缺氧所致，应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平，而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg 以上，脉压在 20mmHg 以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早， 较为可靠。 无明显血液浓缩。但在严重大面积

19、烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显，循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。如果出现呼吸增快，就查明原因， 如缺氧、 代谢性酸中毒、 肺水肿、 急性肺功能不全等，及时调整输液量。维持中心静脉压于正常水平。一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，表明回心血量不足，应加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多表明心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔入压（PWAP）以进一步了解心功能情况，采取相应措施。(4) 烧伤补液：国内多数单位的补液公式（改良的Broo

20、ke 公式） ：伤后第一个24 小时每 1% 烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml （小儿 2.0ml ），另加水分，一般成人需要量为2000ml ，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.51，严重深度烧伤可为0.75 0.75；补液速度： 开始时应较快，伤后8 小时补入总量的一半，另一半于以后16 小时补入；伤后第二个24 小时的一半，水份仍为2000ml 。国内另一常用公式，即、度烧伤面积（%） 100 1000= 烧伤后第一个24 小时补液总量（ ml）； 过重过轻者加减1000ml 。总量中，以2000ml 为基础水分补充。其作1/3 为胶体液， 2/3

21、为平衡盐溶液。Parkland公式 ，即在第一个24 小时内每1% 烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是，人体被烧伤后，毛细血管通透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此时无论输入胶体液或晶体液，均不能完全留在血管内维持血容量，而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此，输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液，才能维持循环血量，这样输液量就要显著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子，因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。(5) 水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿： 一般 每日尿

22、量约1000 1500mL。每日尿量至少为500mL ，因人体每日代谢产生固体废物35 40g，每 15 mL 尿能排出1g 固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL 。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人 每日从呼气中丧失水份约400mL 。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL 左右 从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3 5 倍。

23、 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外 )、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量， 约 2000 2500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水 )约 200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL 就是最低生理需要量。电解质1、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5

24、6g，正常需要量也为4.56g。2、钾离子 (K+) ：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。3、氯离子 (Cl-) ：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-) ：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时， HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒

25、；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时， HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。渗透压正常血浆渗透压为290-310mosm/L ，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 -垂体后叶 -抗利尿激素系统， 使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素 -醛固酮系统调节血容量。血容量降低时，通过肾素 -醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。酸碱平衡正常血液 pH 为 7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲

26、系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3 二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3 中和。肺调节： 通过增减CO2 排出量来调节血中的H2CO3 浓度。 当 H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2 排出；反之亦然。肾调节： 肾有强大的排酸能力，具体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+的交换，和NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+以带出 H+；c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。-代谢性酸中毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性

27、酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH 小于 7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病， 消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5% 碳酸氢钠（ mL ）=（24-血测得 HCO3- 值）体重（kg） 0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。-代谢性碱中毒代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内 HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血

28、钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病， 消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。脱水1、高渗性脱水： 因进水量不足 (如长期禁食 )、排汗量过多 (如高热 )造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3 度：轻度： 明显口渴，失水占体重的2%4%；中度： 严重口渴， 乏力， 尿

29、少， 皮肤弹性减退，眼窝凹陷， 烦躁， 失水占体重的4% 6%；重度： 中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L ，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。2、低渗性脱水： 因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度： 无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低， 恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少， 失盐约为 0.50.75g/kg；重度： 除上述症状外，

30、出现休克，失盐约为0.75 1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L ，中度血钠小于130mmol/L ，重度血钠小于120mmol/L 。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。3、等渗性脱水： 外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。 丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3 度：轻度： 口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度： 口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%；重度： 上述症状加重， 出现休克， 失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。(6)围术期液体需要量对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。1.维持性液体治疗指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量