东莞市基层医疗机构医院感染管理工作指南(试行)

1、东莞市基层医疗机构医院感染管理工作指南1.22.33.44.55.66.87.98.109.1110.1411.15121613.1714.1915.2016.2117.2318.2719.2920.3121.3122.3423.3624.3725.3926.3927.4228.4329.4430.4531.4732. ()4833.2%5134. 521/55东莞市基层医疗机构医院感染管理工作指南（试行）为进一步加强我市基层医疗机构医院感染管理，指导基层医疗机构做好医院感染预防与控制工作，降低医疗风险，根据国家卫生计生委基层医疗机构医院感染管理要求 、医院感染管理办法等有关医院感染管理法律法

2、规要求，特制定本指南。本指南适用于一级管理医院、社区卫生服务机构、门诊部、诊所、卫生站（所） 、医务室等基层医疗机构。一、医院感染管理组织各医疗机构应成立医院感染管理组织。住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，配备医院感染管理专职人员；住院床位总数在100 张以下的医院、社区卫生服务机构应当指定分管医院感染管理工作部门，配备医院感染管理专（兼）职人员 ,设立医院感染管理小组。门诊部、诊所、卫生站（所）等医疗机构其法定代表人为医院感染第一负责人，并配备医院感染管理专（兼）职人员，负责本医疗机构医院感染管理工作。医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级

3、卫生计生行政部门组织的医院感染管理岗位培训并经考核合格。医院感染管理委员会主任或医院感染管理小组组长由本机构法定代表人担任，成员由院感、医疗、护理、药剂等管理部门负责人组成。医院感染管理组织架构模式如下：2/55主任（组长） :法定代表人副主任（副组长）：本机构业务负责人成员：院感、医疗、护理、药剂、后勤专（兼）职医院感染管理人员二、医院感染管理委员会（小组）职责一、认真贯彻医院感染管理法律法规及技术规范、标准，制定本医疗机构预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。二、制定本机构的医院感染管理质量控制方案并组织实施。三、确定本机构医院感染控制重点部门及环节，采取有效干预措施，明确有关部门及人

4、员在预防与控制医院感染中的职责。四、将医院感染管理工作纳入医疗质量管理中，并定期监督、检查、记录 ,制定质量持续改进措施（每月查一次） 。五、参与抗菌药物临床使用的管理工作。六、制定本机构医院感染培训计划，并组织、落实医院感染知识的培训工作。专 (兼)职人员应参加上级部门组织的医院感染管理3/55知识的培训，每年不少于15 学时。七、对本机构建筑设计（改建、扩建和新建）进行审查并提出意见，使其符合医院感染管理要求。八、建立会议制度，定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题（每年至少召开二次以上会议） 。三、医院感染管理责任制医疗机构法定代表人为本机构医院感染管理第一责任人，对医院感染预防和

5、控制的全程安全管理负有领导责任。一、医院感染管理委员会（小组）对本机构的医院感染管理工作负有审议、指导、监督和组织实施的责任。二、医院感染管理专职或兼职人员对本机构有关预防和控制医院感染管理各项规章制度的落实负有监督、检查、指导责任，对监控方案负有组织实施的责任。三、院感、医疗、护理等管理部门对本机构医疗、护理、医技人员的无菌操作技术、抗菌药物合理使用、消毒隔离制度、感染性疾病的监测和报告、医疗废物分类收集、手卫生、职业安全防护及职业暴露的报告处理等负有落实、监督和指导责任。四、采购部门对采购的一次性无菌医疗用品及消毒药械必须为证件齐全的合格产品，对采购的产品负有质量验收和按要求保管的责任。五

6、、后勤部门对本机构的清洁卫生工作、污水处理、医疗废物转运、交接等负有组织、落实、监督指导的责任。六、医务人员需认真落实医院感染管理各项制度，如因违反消毒隔离制度或无菌操作原则、规程等导致患者发生严重医院感染事件，造成不良后果或导致医院感染暴发流行的负有直接责任。4/55四、医院感染管理质量监控方案医院感染管理专（兼）职人员负责本机构医院感染监测、监督管理工作，根据实际情况，制定本机构医院感染监控方案，并组织贯彻落实。一、定期对医院感染及其相关危险因素进行监测、 分析和反馈，及时发现、调查、处理医院感染暴发事件。二、定期对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。三、每月对医院感

7、染监测、消毒灭菌、无菌技术操作、清洁卫生、医疗废物管理、手卫生等进行质量监督、检查、分析，并做好记录，发现问题督促相关部门相关人员进行整改。四、开展环境卫生学监测，配合上级卫生监督部门做好环境卫生学监测。五、开展消毒效果监测。（一）紫外线灯管每半年进行辐照强度监测一次，并有监测记录及使用时间记录。（二）压力蒸汽灭菌器及配备小型灭菌器 （如口腔科），应有工艺监测、化学监测及生物监测等质量监控及监测记录（工艺监测、化学监测每炉进行，生物监测每周一次） 。（三）使用中各种消毒剂（如：碘伏、酒精等）每季度进行生物监测一次，用于器械灭菌的灭菌剂，每月生物监测一次，并有监测记录。（四）根据使用中消毒剂、灭

8、菌剂性质采取相应的浓度监测，达标方可使用，用于日常清洁消毒的含氯消毒剂每日进行浓度监测，并记录。（强调：能使用压力蒸汽灭菌的器械、 医疗用品应尽量避免使用化学消毒剂浸泡消毒或灭菌。 ）5/55六、监测方法（一）空气监测方法：平板暴露法。（二）紫外线辐照强度监测： 紫外线强度照射指示卡或紫外线辐照计测定法。（三）压力蒸汽灭菌器生物监测： 采用嗜热脂肪杆菌芽胞监测。（四）使用中消毒液浓度监测： 含氯消毒液， 采用含氯消毒液试纸监测。（五） 2% 戊二醛：采用戊二醛浓度检测试纸监测。（六）使用中消毒液生物监测：消毒液染菌量测定法。监测方法及结果判定标准具体参照医疗机构消毒技术规范（2012 版）执行

9、。五、手卫生规范一、应配备有效、便捷的流动水洗手设施。包括洗手池、洗手液、干手物品或设施。必要时要配备合格的速干手消毒剂。二、重点部门如注射（输液）室、配药室、换药室、发热门诊、口腔科、检验科、妇产科、手术室、产房等应配备非手接触式水龙头。有条件的医疗机构门诊诊室应配备非手接触式水龙头。三、配备干手物品或设施：如用干手纸巾，要一用一弃，如用干手巾应每人一用，用后清洁、消毒，盛装消毒巾的容器应每日清洁消毒。四、洗手液容器应一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。五、洗手池应每日进行清洁。六、开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒效果。七、洗手与卫生

10、手消毒原则：6/55（一）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时， 应用洗手液和流动水洗手。（二）手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。八、下列情况请按上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂：（一）直接接触每个患者前后， 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（二）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。（三）穿脱防护服（隔离衣）前后，摘手套后。（四）进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前。（五）处理药物前。九、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：（一）直接接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染

11、的物品后。（二）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。十、医务人员洗手方法：包括流动水淋湿双手、取洗手液揉搓双手（六步法）至少 15 秒，流动水冲净双手、擦干、护肤等步骤。图 1. 掌心相对揉搓图 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉图 3. 手指交叉，掌心相对揉搓7/55图 4. 弯曲手指关节在掌心揉搓图 5. 拇指在掌中揉搓图 6. 指尖在掌心中揉搓十一、手消毒效果应达到以下标准：（一）卫生手消毒，监测的细菌数菌落总数应10cfu/cm 2；（二）外科手消毒，监测的细菌数菌落总数应 5cfu/cm 2；十二、外科手消毒。具体细则请参照医务人员手卫生规范执行。六、安全注射医院

12、感染管理制度一、安全注射是指对接受注射者无伤害； 实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的危险； 注射的废弃物不对他人造成危害的注射。安全注射能保护患者、医护人员和公共环境。二、使用合格的一次性注射器，在有效期内使用；注射前才能打开包装。 使用后放入指定的安全盒或防刺容器内，不允许再次使用。三、严格执行一次性注射器一人一针一管一用一处理， 不得重复使用一次性注射器具和针头。四、严格执行无菌操作原则，保证注射器、注射药液无菌。五、注射药液应在使用时抽取，现配现用。8/55六、注射时要对患者注射部位的皮肤做好消毒措施。七、注射完毕后的注射器具按照医疗废物及时收集处理。针头直接投放在锐器盒中，不得将使

13、用后的一次性注射器回套针帽。八、注射和药物配制环境符合无菌原则和职业防护原则。九、注射室和配药室通风良好，物品分类定位放置、定量管理，保持没有过期无菌物品。十、医院感染管理委员会（小组）负责安全注射的宣传、培训和管理工作，并对安全注射工作进行监督检查。七、消毒隔离制度一、医务人员上班时衣帽整洁，不佩戴首饰。下班、就餐、离开工作场所应脱去工作服。二、严格执行手卫生，诊疗、换药、处置工作前后均应洗手或手消毒。三、严格执行无菌技术操作原则。无菌用品必须一人一用一灭菌。四、无菌用品及非无菌物品必须分开放置， 有明显的标志。 无菌物品存放在离地面 20 ，离墙面 5 ，离天花 50 的清洁柜内，无菌物品

14、每天检查一次，并在使用前检查核对，在有效期内使用。五、严格遵守消毒灭菌原则， 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌； 接触皮肤、 粘膜的器具和用品必须消毒， 各种注射、穿刺、采血器具必须一用一灭菌。六、医疗器具用品根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品、器械灭菌首选压力蒸汽物理灭菌法；不能用物理方法消毒灭菌的方可选化学方法。如使用化学灭菌剂，应掌握灭菌剂的使用浓度、使用方法、更换时间，并每日进行有效浓9/55度的测定。七、连续使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、面罩等一人一用，每日更换消毒，湿化液应为灭菌水，每日更换。八、诊疗各室环境保持整洁，定时开窗通风，不能自

15、然通风者采用机械通风，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时先清洁再消毒。各室台面、椅子、门把手等每日湿擦，抹布要专用、用后彻底清洗干净，再消毒、冲净、晾干备用。九、诊疗床单每日更换，换下后污染被服应放于指定处，统一回收清洗。十、凡朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病等特殊感染病人，器械物品及环境物表的消毒方法参照医疗机构消毒技术规范（ 2012 版）严格执行。医疗废物应用双层黄色医疗废物袋密封，并注明感染名称，交专门机构无害化处理。十一、医疗废物按其分类目录，置专用容器内封闭运送，交专门机构进行无害化处理。十二、注射（输液）室、配药室、换药室、口腔科诊室、检验室等按照相关要求做好消毒隔离

16、管理。八、医院感染病例监测与报告制度一、医院感染病例监测对象： 为与医疗护理操作相关感染病例，包括与感染有关的输液反应、与医疗护理侵入性操作有关的感染以及暴露于同一感染来源的感染暴发。二、专或兼职人员负责医院感染病例报告的日常管理和资料归档工作。三、每月组织人员对医院感染监测报告情况进行检查，以及时发现、处理感染散发病例和暴发疫情。每季度反馈一次本机构医院感染情况，特殊感染及时反馈。10/55四、医院感染暴发报告（一）定义：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发现 3例以上同种同源感染病例的现象。 同种同源可指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的

17、一次性物品、 同一批血液 /输液制品， 使用同一种消毒灭菌方法的物品、经同一医师或护士治疗的患者、同种微生物感染怀疑同一来源等）。（二）报告程序医疗机构发生医院感染暴发，应按照转发省卫生厅中医药局关于印发广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南通知 （东卫 201041 号）有关要求报告。1、发生医院感染一、二级暴发，一级管理医院填写医院感染暴发报告表，于 12 小时内向市卫生计生局报告，并同时报告市疾控中心；社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、卫生站（所）、医务室等医疗机构于4 小时内电话兼书面方式报告当地中心镇（街）卫生行政管理部门或非中心镇街医院，经初步调查证实后，中心镇（街）卫生行政

18、管理部门或非中心镇街医院填写医院感染暴发报告表，于 8 小时内向市卫生计生局报告，并同时报告市疾控中心。协助市对事件进行调查、动态监控。2、发生医院感染三级暴发， 一级管理医院填写 医院感染暴发报告表于 2 小时内向市卫生计生局报告， 并同时报告市疾控中心；社区卫生服务中心（站） 、门诊部、诊所、卫生站（所） 、医务室等医疗机构于半个小时内电话兼书面方式报当地中心镇（街）卫生行政管理部门或非中心镇街医院，经初步调查证实后，中心镇（街）卫生行政管理部门或非中心镇街医院填写医院感染暴发报告表，于 1.5 小时内向市卫生计生局报告，并同时报告市疾控中心。协助市对事件进行调查、动态监控。3、如发生的医

19、院感染暴发属于传染病的， 应同时按法定传染病报告。11/55九、一次性无菌医疗用品、消毒药械质量审核验收制度一、一次性无菌医疗用品由医疗机构统一采购，购入时采购部门必须协助医院感染管理人员审核以下证件。(一 )国产一次性使用无菌医疗用品1、医疗器械生产企业许可证2、医疗器械产品注册证及附件3、省级以上防疫监测部门颁发的合格、合法检验报告书4、营业执照、组织机构代码证5、医疗器械经营企业许可证第 1-4 项是生产厂家必须提供的资料， 第 4-5 项由经销商提供。厂家直销不需医疗器械经营企业许可证（二）进口一次性使用无菌医疗用品1、进口医疗器械产品注册证2、营业执照、组织机构代码证3、医疗器械经营

20、企业许可证第 1-2 项由生产厂家或公司必须提供的资料，第2-3 项是经销商提供。厂家直销不需医疗器械经营企业许可证（三）国产消毒器械1、医疗器械生产企业许可证2、医疗器械产品注册证3、省级以上防疫监测部门颁发的合格、合法检验报告书4、部级或省级卫生许可证及批件5、营业执照、组织机构代码证6、医疗器械经营企业许可证第 1-4 是生产厂家必须提供的资料，第5-6 项由经销商提供。厂家直销不需医疗器械经营企业许可证（四）国产消毒剂12/551、消毒产品生产企业卫生许可证2、消毒产品卫生安全评价报告3、营业执照、组织机构代码证等第 1-2 项由生产厂家提供的资料，第3 项由经销商提供。厂家直销不需医

21、疗器械经营企业许可证（五）进口消毒器械及消毒剂1、进口医疗器械产品注册证、2、部级或省级卫生许可证及批件3、营业执照、组织机构代码证4、医疗器械经营企业许可证第 1-3 项由生产厂家或公司提供的资料，第3-4 项由经销商提供。厂家直销不需医疗器械经营企业许可证以上一次性无菌医疗用品、消毒药械均应提供各级授权委托书原件、销售人员身份证复印件（所有证件加盖公章）。另外：紫外线杀菌灯、 压力蒸汽灭菌器、 75% 单方乙醇消毒液、以次氯酸钠为主要有效成分的消毒剂和以戊二醛为主要有效成分的消毒剂不需要进行产品卫生许可， 只需厂家提供卫生安全评价报告。二、质量验收程序（一）审核以上证件的有效期、真实性，妥

22、善保存备查。同时按以下要求检查注册情况：1、包装的生产企业名称、许可证号应分别与 医疗器械生产企业许可证的单位名称、编号相同。2、包装的医疗器械注册证号应与医疗器械注册证 的编号相同。3、医疗器械注册证和医疗器械注册登记表的注册号相同。4、医疗器械注册登记表中产品项目的规格型号与购进的器械相一致。（二）检查包装内的产品 合格证 向生产厂家索取每批次一次13/55性使用无菌医疗用品的灭菌检测报告书，妥善存备查。（三）从生产企业采购无菌器械，应验明销售人员的以下证明：加盖本企业印章的医疗器械生产企业许可证 、医疗器械产品注册证的复印件及产品合格证；加盖本企业印章和企业法人代表人印章或签字的企业法定

23、代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员身份证。从经营企业采购无菌器械，应验明销售人员的以下证明：加盖本企业印章的医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证的复印件及产品合格证；加盖本企业印章和企业法人代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员身份证。（四）每次购置的订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产（经营）企业相一致。（五）检查每一批号产品的无菌检验合格证、消毒日期、有效期、出厂日期，进口产品应有灭菌日期和失效期的中文标识。（六）要建立登记账册（采购验收记录） 。采购验收记录至少包括购进产品的企业名称、产品名称、型号规格、产品

24、数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。按照记录应能追查到每批无菌器械的进货来源。十、一次性无菌医疗用品管理制度一、所用一次性无菌医疗用品必须符合国家规定的准入要求，并按国家和上级有关规定进行技术审核后采购。二、每次购置，必须进行质量验收，保管部门专人负责建立登记账册，每次记录到货情况。三、一次性无菌医疗用品的使用本着“先进先出”的原则发放，以免过期造成浪费。四、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，设专人保管，置于14/55阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面 20cm ，距墙壁5cm ，距天花50cm ，不得使用包装破损、失效、霉变的产品。五、使用前应检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对

25、不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和专（兼）职人员。六、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。按规定详细记录，报告专（兼）职人员、药剂部门和采购部门及时处理。七、采购部门接到临床科室报告使用一次性无菌医疗器械发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、使用后的一次性医疗用品严格按照医疗废物管理条例进行分类收集及集中无害化处置。九、专（兼）职人员须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责，至少每季度检查一次十一、消毒药械管理制度一、医院感染

26、管理委员会或小组负责对本机构的消毒灭菌器械进行监督管理。二、消毒剂厂家须具有省级以上卫生行政部门的卫生许可证，须是药准字号或省级以上卫生行政部门批准的消字号产品。三、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有 (年号 )卫消准字 (省号序号 )，说明书中应注明有效成分及其含量、使用说明、使用浓度作用时间，注意事项、有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址。四、消毒液必须按要求储存，以免降低消毒效能，消毒液按批号先进先出，消毒药液使用必须专用盛器 (盛器外要有明显标记、15/55写明药名 )，专柜放置，不得与其它内服、外用药物混放。五、根据消毒目的，选择适宜消毒剂。六、不得自行配制稀释消毒剂，如需使用，

27、必须经业务主管负责人同意，由符合资质的药剂人员配制，方可使用。七、做好使用中的消毒剂、灭菌剂的浓度监测以保证消毒灭菌效果。八、过期的消毒剂按化学性医疗废物处理。十二、医疗废物管理制度一、医疗机构法定代表人为医疗废物管理的第一责任人，对医疗废物的全程安全化管理负有领导责任。二、医疗机构应成立医疗废物管理小组，组长医疗机构法定代表人担任，成员由分管总务后勤、院感、护理等管理部门负责人担任，负责本机构医疗废物的处理工作的组织落实、对外协调及应急事件处理工作。三、制定本机构发生医疗废物外泄和意外事故处理的紧急预案及报告、处理工作流程。四、严格按照 医疗废物分类目录 对本机构产生的医疗废物进行分类收集。

28、使用符合医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定的包装物或容器。医疗废物专用包装物分为：包装袋、利器盒和周转箱。 医疗废物专用容器有专用警示标识，颜色为黄色。五、医疗废物产生地点应按要求配备医疗废物收集设施， 应有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。六、盛装医疗废物的容器及包装物满 3/4 时，应及时进行封袋，使包装物或容器的封口紧实、严密，并贴上封口标签，注明医疗废物的产生单位、产生日期、类别等。七、医疗废物暂存点设专人管理，有警示标识及封闭设施，有16/55防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全设施。医疗废物暂存时间不得超过 48 小时。八、医疗机构应与东莞市医疗废物处理中心签订医疗废物集中处置

29、协议（合同），并与市医疗废物处理中心回收人员做好医疗废物的交接登记工作 （包括医疗废物来源种类、 重量或数量、 交接时间、最终去向以及经办人签名等项目） ，登记资料至少保存 3 年。九、医疗废物回收人员在收集医疗废物时应注意个人防护。十、严禁任何个人把医疗废物带出科室外流向社会 ,禁止转让及买卖医疗废物。十一、每日运送工作结束后，应对运送工具及暂存点环境及时进行清洁和消毒，有记录。（具体细则请参照 医疗废物管理条例 及医疗卫生机构医疗废物管理办法执行）十三、职业暴露处理及报告一、职业暴露定义。职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体液

30、污染了破损的皮肤或粘膜，或被含传染病血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。二、职业暴露后的处理措施职业暴露处理原则：发生职业暴露后，必须立即进行局部紧急处理。（一）刺伤和切割伤：怀疑皮肤有损伤或针刺时，尽可能挤出损伤处的血液， 然后用大量的水冲洗，冲洗毕用 75% 的酒精或 0.5%的碘伏消毒，必要时进行包扎。（二）眼睛或其它粘膜暴露：必须迅速用生理盐水冲洗，且避免揉擦眼睛。连续冲洗至少十分钟。17/55（三） HBV 职业暴露的处理1、血清学检测：应立即检测HBsAg 、抗 -HBs 、ALT 等，并在第 3 和 6 个月内复查。2、主动免疫和被动免疫（1）已接种乙肝疫苗，

31、 且抗 HBs 10mIU/ml 者，可不特殊处理。（2）未接种乙肝疫苗，或已接种乙肝疫苗， 但抗 HBs 10mIU/ml者或抗 -HBs 水平不详，应立即注射 HBIG 200-400IU ，并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗 20g，于 1 和 6 个月后分别接种第 2 和第 3 针乙肝疫苗各 20 g。（四） HCV 职业暴露的处理1、对暴露源要进行抗 -HCV 的检测。2、对于暴露者， 检测基线抗 -HCV 和 ALT 水平；如果暴露者抗 -HCV 阴性，需进行血清学追踪， 于暴露后 1、3、6 个月检查抗 -HCV 和 ALT 水平。3、用药（1）不推荐采用免疫球蛋白和抗病毒药物对暴

32、露于HCV 阳性血液的人员进行暴露后预防。（ 2）急性丙型肝炎：有报道 IFN 治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，如检测到HCV RNA 阳性，及时与感染科联系，在感染科医生的指导下进行随访与治疗。（五）梅毒职业暴露的处理1、在暴露时、停药后 1 个月、3 个月进行 TRUST+TPPA检测。如一切正常，可以排除感染。2、可参照早期梅毒治疗：肌肉注射长效青霉素240 万 IU，分两次臀部肌注，每周 1 次，共 2-3 次。若对青霉素过敏，可改用四环素 0.5gQid 或强力霉素 0.1gBid ，连续 15 天。（六） HIV 职业暴露的处理（用药必须要通过职业暴露专家组评估）1、基本用药

33、程序： 两种逆转氯酶抑制剂，如双汰芝 300mg/ 次，18/55每日 2 次，疗程 28 天。2、强化用药程序： 基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，疗程28 天。三、上报流程1、发生职业暴露后， 尽快落实紧急处理措施，并向部门负责人报告。2、填写职业暴露登记表交本辖区防保部门或医院感染管理部门（本辖区所指定的职业暴露管理部门）。3、发生艾滋病病毒职业暴露事件后，当事人及部门负责人应尽快报告本辖区指定的管理部门，由管理部门尽快报告市疾控中心对暴露级别进行评估，以利尽快采取有效预防措施。十四、治疗室、换药室、配药室的医院感染管理一、人员管理（一）医务人员进入室

34、内，应衣帽整洁，认真执行手卫生。（二）严格执行无菌技术操作规程。二、消毒隔离管理（一）室内布局合理，清洁区与污染区分区明确，标志清楚，保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。（二）无菌物品按灭菌日期依次放入专柜(专柜应保持清洁干燥)，过期重新灭菌。布类包装的无菌物品有效期为7 天，纸塑包装灭菌的无菌物品有效期为6 个月。（三）无菌物品必须一人一用一灭菌。（四）抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使19/55用，最好采用独立的小包装。

35、（五）盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后注明开启日期和时间，在瓶口、药液没有污染保证有效浓度的情况下使用时间不超过7 天。（六）常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌敷料罐中的灭菌物品（如棉球、纱布等） ，一经打开，使用时间最长不得超过24 小时。提倡使用小包装。（七）治疗车上物品应排列有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配备速干手消毒剂。（八）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、污染伤口、感染伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终

36、末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。（九）治疗室、换药室产生的各种垃圾严禁带回配药室。（十）地面湿式清扫，拖把、扫把每日清洁2 次；如各种地面和物体表面被患者血液、体液和其他分泌物污染，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁与消毒。保持室内空气流通，必要时治疗室、换药室每天紫外线灭菌灯消毒两次，每次30-60 分钟。（十一）治疗室、换药室、配药室等清洁用具（抹布、拖把）应分别设置，各室专用，标记明确，使用后应清洗消毒，悬挂晾干备用。十五、诊室、注射室、输液室的医院感染管理一、人员及环境管理（一）医护人员着装整洁，戴口罩、帽，必要时戴手套。（二）发

37、热门诊与普通门诊分开，设单独出入口，有预检分诊20/55制度及流程。（三）接触每一位患者前后及诊疗、护理操作前后均应洗手或手消毒。二、消毒隔离管理（一）诊室应保持整洁无尘，每日更换诊察床单及诊脉枕套，遇有污染随时更换； 每日清洁擦拭桌、 椅、门把手、床栏及地面（有污染时用消毒液擦拭） ；候诊厅每日用清洁拖拭 1-2 次。每周定期清洁门窗与空调过滤网，每月大扫除一次。（二）体温计常规采用 75% 酒精浸泡消毒，每日更换消毒液及清洁容器，怀疑肠道病毒感染的患者使用过的体温计应仍使用 500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒；血压计、手电筒等每天清洁擦拭，每周彻底清洁消毒一次。听诊器一用一消毒（用 75%

38、 酒精棉球擦拭）。（三）静脉注射、肌内注射应做到一人一针一筒一用一弃（一次性无菌医疗用品使用后按感染性或损伤性医疗废物处理） 。（四）凡接触患者的器械均应消毒灭菌，做到一人一用一消毒或灭菌。（五）重复使用的器械使用后先用流动水初步冲洗，放入专用回收盒内保湿密闭运送，感染病人使用的器械用后直接放入专用回收盒内保湿密闭并标识，送消毒供应室或委托消毒单位处理。（六）雾化吸入器、螺纹管、咬嘴及雾化罐每人每次用后消毒液浸泡消毒，雾化器内的药物配置按无菌操作原则，所用药液开启后 24 小时内使用，并注明开瓶时间。（七）地面湿式清扫，拖拭，每日清洁2 次。如各种地面和物体表面被患者血液、体液和其他分泌物污染

39、，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁消毒。十六、病区的医院感染管理21/55一、人员管理（一）医务人员1、医护人员必须穿戴好工作服、帽，并注意服装的整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴首饰。2、严禁穿工作服进入商场、食堂、会议室等公共场所。3、接触患者前后要戴好口罩，并用洗手液或快速手消毒液做好手卫生。4、进行诊疗、护理、换药等操作时要严格遵守无菌技术操作规范。5、严格遵守标准预防， 发生职业暴露及时采取有效处理措施。6、每年应接受手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理、医疗废物分类管理等相关知识培训。（二）患者管理感染病人与非感染病人分开， 同类感染病人相对集中， 特殊感染

40、病人单独安置。发现传染病患者，要按传染病的有关规定实行准预防的基础上，根据不同情况，针对不同的传播途径，采取相应的额外隔离措施：空气传播、飞沫传播、接触传播等隔离措施，同类病人相对集中，必要时转往指定收治医院。二、环境管理（一）坚持落实每日清洁、 消毒制度，病室内应定时通风换气，每日两次，每次30 分钟，必要时进行空气消毒。（二）地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时用500mg/L 含氯消毒液拖地或擦拭物表；如被朊病毒、 气性坏疽和突发不明原因传染病的病毒等污染表面的消毒方法参照卫生部医疗机构消毒技术规范（ 2012 版）严格执行。（三）拖把、擦拭布巾应有明显标记，严格区分

41、使用。拖把每次使用后清洗干净，在500mg/L 含氯消毒液浸泡30 min ，冲净消毒液，干燥备用。擦拭布巾清洗干净，在250mg/L 有效氯消毒液中22/55浸泡 30min ，冲净消毒液，干燥备用。三、消毒隔离措施（一）床单位清洁消毒应一床单位一抹布，用后均需清洗、消毒、晾干。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。（二）床单保持清洁，一周至少更换1 次，病人被服每周更换l次，被血迹、呕吐物等污染时随时更换，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。（三）疾病流行季节要加强病房管理，严格执行探视陪护制度。（四）病区常用诊疗用具清洁消毒（详见二十六、常用诊疗用具与器械的

42、清洁与消毒处理）十七、手术室医院感染管理一、人员管理要求（一）进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。（二）参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。（三）限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过 8 10 人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2 人。（四）患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。（五）严格遵守标准预防，发生职业暴露

43、及时采取有效处理措23/55施。（六）手术室工作人员要执行手术室工作制度和医院感染控制要求，每年应接受手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理、医疗废物分类管理等相关知识培训。（七）病人进手术室必须穿手术衣服、戴帽等。二、环境管理要求（一）每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、 无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。术毕对物体表面、地面先用含有效氯 500mg/L 的消毒液擦拭，再用清水擦拭，保持干燥。（二）被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯 500mg/L 的消毒液擦拭，消毒后清水擦拭。（三）辅助用房及走道每日湿式清扫 2 次，若有污染及时清洁消毒

44、。（四）每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的出风口、进风口。（五）不同区域的清洁用具分开使用， 不得混用， 每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。（六）洁净手术室净化系统应在手术前 30 分钟开启，洁净手术室清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行。负压手术间应在负压下持续运转 15min 后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净。（七）洁净室定期进行维护保养。使用中应每日自检静压差至少 1 次，方法：在门缝处采用飘带或纸张，观察其气流的方向，飘向一端的方向为负压。 精确的压差应采用仪器检测。 每日监测湿度、温度，

45、并有记录 .（八）手术室内的回风口过滤器应每周清洗一次并记录，定期更换。每天对格栅栏进行清洁。设备层有专人管理，定期更换过滤网。24/55（九）拖把、擦拭布巾应有明显标记，严格区分使用。拖把每次使用后清洗干净，在500mg/L 含氯消毒液浸泡30 min ，冲净消毒液，干燥备用。擦拭布巾清洗干净，在250mg/L 有效氯消毒液中浸泡 30min ，冲净消毒液，干燥备用。三、物品管理要求（一）所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。（二）无菌物品必须定点、 定位、按灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。（三）重复使用的物品， 由消毒供应室

46、集中回收处理， 或科室清洗、消毒打包后送消毒供应室灭菌；应首选压力蒸汽灭菌，如不能耐高温高压灭菌的则选用低温等离子等方法灭菌。（四）一次性无菌医疗用品不得重复使用。 一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。（一）外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品， 穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后、腰部以下和肩部以上区域。（二）参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不安排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员应离术者及无菌区域30cm 以上，且不能站得过高，不可以在室内频繁走动或说话。（三）手术时，手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘

47、以下布单。不得使用下垂超过手术床、器械台边缘以下的器械、敷料等无菌物品。（四）手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。（五）手术过程中保持安静， 手术人员尽量避免咳嗽、 打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。口罩若潮湿应及时更换。（六）手术器械及用品必须一用一灭菌， 无菌包一经打开或无菌台准备后超过 4 小时不得使用。无菌包不应超过25/5530cm*30cm*50cm 。包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。（七）无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。长时间手术时可根据需要分批上器械 。取用无菌物品时必须用无菌持物钳

48、， 并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。（八）手术中若手套破损或接触到有菌物品， 应立即更换， 前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。（九）手术台床单一人一用一清洁消毒。（十）手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。（十一）接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。（十二）麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进行消毒、清洗、灭菌。（十三）手术室配备必要的防护用

49、品设施， 医务人员根据手术患者情况采取防护措施，如有可能被血液、体液等喷溅时，应戴防护眼镜或面罩。若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。发生职业暴露后，按照职业暴露防护处置管理要求，局部处理伤口后按流程上报，进一步采取处理措施。五、接台手术医院感染控制措施（一）手术人员应在手术间内脱掉手套、 手术衣， 重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。（二）接台麻醉师和巡回护士等人员应重新洗手， 根据需要戴手套。26/55（三）手术床单位应重新拆除更换（四）手术间地表、 物体表面应进行清洁处理、 有污染时应先消毒再清洁。（五）清洁工作应在净化系统运行下进行。 负压手术间应在负压下持续运转 15min 后再进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后，方可进行下一台手术。六、监测定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌