输血管理制度

1、1、 临床合理用血管理实施细则2、 血标本采集和管理制度3、 输血核对核查制度4、 输血全过程的血液管理制度5、 临床输血质量监控及输血后效果评价制度6、 合理用血评价、公示与用血权限管理制度七、紧急抢救配合性及非同性输注的管理制度八、Rh（D）阴性患者输血管理制度九、输血不良反应处理预案十、输血传染性疾病的管理措施和上报制度十一、血液输注无效管理措施十二、围手术期血液保护管理制度十三、血液库存预警制度一、临床合理用血管理实施细则 第一章 总则第一条 为确保临床合理用血的需要，根据中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法制定本实施细则。 第二章 输血申请第二条 申

2、请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前交输血科备血。少量出血（出血量少于400毫升）者可以不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代替品。第三条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。同一患者同一天申请用血需履行审批手续，由主管医师填写输血申请单及输血审批单，输血审批单再由科室主任核准签字，输血科长审核签字，分管院长批准签字。紧急情况下

3、，可以先输血，审批手续后补。第四条 申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定和输血前4项及肝功能指标；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过3天，应进行抗体筛检；如本次新入院，应进行抗体筛检和输血前4项及肝功能检查（血传性疾病4项指标：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。门诊病人3个月进行1次输血前检查。第五条 对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。第六条 输血申请要严格掌握输血适应症 第三章 受血者血样采集和送检第七条 确定输血后，医护人员持输血申请单、当即贴好该患者条形码的试管，当面核对患者姓名、住

4、院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。患者信息的条形码粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况。无条形码的应用油性笔在样本管上书写病人姓名、科室床号等。每份配血标本需注明采样日期。医护人员在采集完标本后在输血申请单上填写采血时间、双护士核对签名。送检时由送检人签名。 第八条 血液采集后，由医护人员或指定人员(不得由患者家属送血)将受血者血样和输血申请单送交输血科。并由送检者进行登记，输血科工作人员及时接收和处理标

5、本。非急诊病人输血前要先做血型鉴定，避免发生抽错血样，输血时重抽血样进行交叉配血。如果急诊输血不知血型者，应严格遵循两次采集送检（按不同时段分次采集）血标本的规定。双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。第九条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。 第四章 交叉配血第十条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，输注血小板患者每次输注都要采集血样。第十一条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正

6、确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。交叉配血试验使用盐水介质法和聚凝胺法或微柱凝胶法。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。第十二条 手术备血、有输血史、妊娠史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。 第五章 血液的入库、核对、贮存第十三条 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条

7、件）等。第十四条 输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 血液按A、B、O、AB血型将血液成份分别贮存于输血科专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/m为合格。 第六章 取血（血液的发放管理）第十五条 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，病人家属不得取血。第十六条 取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结

8、果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。 第十七条 凡血袋有下列情形之一的，一律不发血：1.标签破损、字迹不清；2.血袋有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；、4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。第十八条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第十九条 血液发出后不得退回。 第七章 输血（输血管理）第二十条 输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外

9、观质量是否异常，准确无误方可输血。第二十一条 输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床前，再次核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、门急诊（病室）、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第二十二条 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。第二十三条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。第二十四条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，

10、并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第二十五条 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存或记入病历。如无反应，将输血器材存放24小时后毁型消毒处理。第二十六条 开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。第二十七条 积

11、极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房主治医师宣传动员自己主管的需要输血的患者家属、亲友为其术前献血。第8章 输血不良反应管理第二十八条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。第二十九条 出现异常情况应及时处理： 1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路；2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。第三十条 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以

12、下核对检查：1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6.

13、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。第三十一条 输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。第九章 成分输血 第三十二条 成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。第三十三条 成分输血的目的：1.补充血容量，可以输用白蛋白；2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；3.补充凝血因子纠正出血，可以输用新鲜冰冻血浆以及冷沉淀、血小

14、板；4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。第三十五条 成分输血的原则：1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；2.适合成分血的患者，决不给全血，临床90%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血；3.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。二、血标本采集和管理制度 为了执行临床输血技术规范第三章“受血者血样采集与送检”有关规定，确保血液标本的有效性，防止发生

15、差错事故，以及便于追踪调查，特制定本制度。 1、采集血标本时，采血护士必须认真核对受血者身份（患者姓名、性别、年龄、住院号、检测项目），绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。 2、采集标本的部位应避开注射及输液部位，防止血样被稀释及混入药物，干扰检测结果。 3、血标本采集后，采血护士必须在离开患者床边之前黏贴该患者条形码，患者信息的条形码粘贴试管时，要注意将血液上沿露出，以便输血科人员观察血样情况，无条形码的应用油性笔在血标本标签上标明患者姓名、科室、床号及血标本采集日期（应强制执行该项规定）。并将试管上两个相同的号码条其中一个粘贴在患者的临床输血申请单上。保证采血和填写标签人员由同一人完成，出现

16、任何差错均由同一人负责，并在临床输血申请单上采血护士一栏上两名护士核对签名确认。 4、如果急诊输血不知血型者，应严格遵循两次采集送检（按不同时段分次采集）血标本的规定，即检验科做正定型，输血时由输血科复查正定型，加做反定型，交叉配血。或者备血时由输血科做血型鉴定，不配血。 5、临床输血申请单需逐项完成填写：若结果未回项目应注明“已查未回”，阴性结果应注明“阴性”。 6、贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科，并在输血标本登记表认真填写送检日期（具体到分钟）、患者姓名、性别、科室、床号、及试管与输血申请单的号码是否一致等，双方仔细核对患者信息，如有疑问应重新采集血标本，不得电话

17、询问后就擅自修改错误的标签及输血申请单，并签名确认。不得由非医护人员，如患者家属送血标本。 7、血标本须EDTA（血常规管）抗凝大约需2ml血液，采集后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集.且要做到四不收： （1）血标本无标签或填写不清不收； （2）血标本与申请单所填项目不符或申请单填写不完整（包括ABO、Rh血型和主治医生签名、抽血护士双签名）不收； （3）血标本少于1.5ml不收；（4）血标本溶血、凝集不收。血液标本留样保存工作流程临床护士床边核对采集血样本标本管上必须有标签送输血科输血科工作人员当面与医护人员核对血样标签与输血申请单是否相符输血科工作人员复核受血者（患者）ABO血型、Rh血型、抗

18、体筛查后按科室分类保存在4冰箱备用；预约输血患者的血样在4冰箱保存不能超过48h输血科工作人员对患者的血样在交叉配血之前，应再次认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、病区床号及血型交叉配血时要严格按照规程进行血液发出后，受血者和供血者的血样按日期的先后保存于冰箱，至少天，以便对输血不良反应追查原因；逾期的血样应按医疗废物处理原则处理，并做好登记工作血液标本留样保存冰箱的温度要定期监控记录，如发生故障要立即检查原因，及时解决并记录三、输血核对核查制度 核对核查是保证输血安全的重要措施，应贯穿于输血相关的各个环节，各工作人员必须严格执行。一、输血申请经治医师应认真填写输血申请单，逐项填写患者姓名、

19、性别、年龄、病案号、科别、病室、床号等患者识别信息，准确填写患者血型，认真填写临床诊断、输血指征，准确填写既往输血史，是否孕产妇、第几孕第几产，患者主要的血液化验指标，准备输入的血液成分和输入量等。二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对和验收。三、输血环节1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共

20、同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理附：输血“三查七对”制度 1.三查 1.1查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。 1.2查血液质量，有无变色凝块溶血等。 1.3查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。 2.七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及发血单上是否一致。 2.1核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。2.2核对献血员条形编码、血型、

21、血液品种、血量、采血日期、配血结果。四、输血全过程的血液管理制度 一、 决定输血治疗前，经治医生向患者家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书归入病历。 二、 由经治医生填写输血申请单与输血审批单。三、 采集血标本时，护士持输血申请单及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型和诊断、无误后方可采血，采血后两名护士在输血申请单下面签名，操作要求，一人一次一管。 四、 采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，

22、应在另侧肢体血管取血，以防影响血型交叉试验结果。 五、 采血有医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对登记。经输血科审核合格后予以配血，配血相合后发血。不合格的输血申请不予执行，并通知申请科室。六、 取血时，护士自带取血专用保温桶。护士与血库人员双方交接核对：1.受血者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh（D）、血液成分、血量；2.核对血袋标签；血袋条形编码、血型（包括Rh（D），血液的有效期，3.检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，方可取血。七、 凡血袋有下列情景之一的

23、，一律拒领；  1. 标签破损；字迹不清；2.血袋有破损，漏血；3.血液中有明显凝块4.血浆呈乳糜状或暗灰色；5.血浆中有明显的气泡，絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血。 八、 血液成分一经发出，不得退回。 九、 血液领回病房后，由两名医护人员负责和对，核对的信息同取血是的信息、无误后登记在输血登记本上，并在输血申请单反面签名。如有两袋及以上的血液，先进行总核对，然后在一袋一核对签名。 十、 血液从血库中取出后30min内进行输血，冷沉淀、血浆、血小板要求在30分钟内输注完毕，红细胞出库后应

24、在2小时内输注完毕。输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，输血过程中必须严格执行无菌技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集或溶解。 十一、 输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者床号、姓名、血型（包括Rh因子）、及交叉配血试验效果。严格执行“三查十对”，三查即对采血者的床号、姓名、性别住院号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号、用符合标准的血器进行输血 十二、 护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所

25、有患者除均要使用床头牌识别外，情形患者另外使用“反问式”的识别方法，手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者另外使用腕带识别。 十二、 输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用生理盐水冲洗管道。 十三、 输血过程中掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜满，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理。 十四、输血器操作规范与流程：  （1）使用符合国家标准的一次性输血器，做到“三证”齐全。 （2）检查产品包

26、装密封性是否完好，应注意检查质量和有效期，核对产品型号，静脉针规格符合要求。 （3）严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对）。（4）在输血过程中排气时，应尽量避免挤压莫菲氏滴管，以免由于液体快速冲向输血器的莫菲氏滴管，而产生大量的混入液体内的气泡。应排尽输血器内的空气，莫菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜，最低不可低于1/2高度。 （5）输血前后用生理盐水冲洗输血器，连续输用不同供血者的血液时，中间应用生理盐水冲洗输血管道后再继续输注。 （6）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输血速度，并严密观察患者有无输血不良反应（包括溶血反应、发热反应、避

27、免引发各种传染病等），如出现异常情况应及时处理，并报告医生。 （7）输血过程中加强巡视、观察病情变化，询问患者的感受，注意观察输血过程中常见问题（如溶液不滴、茂菲氏滴管液面自行下降、血液滴漏现象等），如出现异常情况及时处理。 （8）一次输血器使用后严格规范化操作及时毁形、消毒、进行无害化处理。   十五、输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。输血完毕，及时收回输血袋并登记于专用记录本上，回收的血袋集中放置于4冰箱内，保存24小时之后焚烧处理。十六、输血治疗病程记录书写规范： 1、输血治疗病程记录完整详

28、细，需包括选择的输血方式、输血原因、输注成分、血型和用量、输血操作者姓名、输血时间、监测患者的证据、输血后疗效评估以及任何输血不良反应都要记录于病历中。2、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。五、临床输血质量监控及输血后效果评价制度 临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临床输血技术规范有关规定，提倡科学、合理、有效用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。由医务科专人负责组织全院医生、护士及输血相关人员进行临床输血质量管理监控和用血疗效评价制度的培训，并定期对培训进行质量审核1、 由医务科专人负责组织全院医生、护士及输

29、血相关人员进行临床输血质量管理监控和用血后疗效评价制度的培训，并定期对培训进行质量审核。2、 执行输血申请分级管理制度、输血审批制度，严格掌握输血指征。（临床单例患者用红细胞超过8U时要履行报批手续，由用血科室主任签名或输血科医师会诊同意），紧急用血必须补办签字手续。3、 原则上采用限制性输血策略，对于需要采用非限制性输血策略的病例，应在输血申请单上注明原因。4、 执行输血前相容性试验血样本采集制度。为最大限度减少差错，一次只能为一位采血者采集血样本。5、 对于拟输血患者，主管医师必须先进行血常规、生化检测、凝血功能检查（包括PT、APTT、纤维蛋白原、国际标准化比值INP）、动脉血气分析等相

30、关指标检查，根据检验结果并结合临床表现进行合理评估后方可申请输血，紧急输血执行相应制度。6、 择期手术患者，主管医师应在术前停用抗凝血药物，纠正重度贫血；对手术方式和术中可能出血情况进行充分评估，制度输血方案，选择合理的血液成分输注。7、 术中应尽量采用血液保护技术，对于有自身输血指征的患者，出血量>600ml时要采用血液回收技术。8、 由医务人员到输血科取血，执行发血、取血核对制度，填写取血记录，包括取血工作人员姓名和取血时间。9、 为避免血液浪费，原则上每次只能为每位患者取红细胞1袋，快速大量输血病例每次最多取红细胞2袋。10、 血液送达病房或手术室后应尽快开始输注，输血前在患者床旁

31、由两名工作人员准确核对受血者和血液信息，并在配血单上签上两名工作人员姓名。血液出库后，红细胞应该2h内输注完毕，1个成人治疗量血小板或1个单位新鲜冰冻血浆在30min内输注完毕。小儿输注血小板或血浆的速度为30ml/Kg.h。输注血小板必须使用新的输血器。11、 当成人输血速度>50ml/Kg.h，儿童输血速度>15ml/Kg.h及婴儿换血治疗时，所输血液需要加温。12、 血液中不得加入任何药物。13、 红细胞只能储存在专用储血冰箱，血小板只能储存于血小板保存箱，不可置于病房或试剂冰箱、家用冰箱。14、 对于大量输血患者，应经常进行凝血功能的实验室监测，合理补充血液成分，预防大量输

32、血的并发症。15、 输血时间超过12h，应更换输血器；输血后继续输注其他液体时，应使用新的输液器。16、 血液一经发出，不得退回。因为病情原因没有输注的血液应作废弃处理，并记录。17、 护士未受血者监护的第一责任人。应在护理记录上清楚记录每袋血液的开始和结束时间。在输血开始后的最初15min内对受血者进行密切的肉眼观察，每袋血液开始输注后15min和输血结束时，应测量并记录患者的生命体征（体温、脉搏、血压），如发现输血不良反应，应立即向主管医生报名，及时处理，随后报告输血科。对婴幼儿、无意识患者、手术患者、ICU重症患者应连续进行常规观察。18、 输血完毕的血袋保存24h后销毁，有记录。19、

33、 输血后疗效评价。输血治疗后，主管医师对患者应24h内复查血常规、生化检测、凝血功能、动脉血气分析等各项指标，对患者有无临床症状的改善、本次输血效果进行综合评价并记入病程记录。如发生输血反应或输血无效，应联系输血科追查原因。20、 建立完整的输血记录。输血后需将输血治疗同意书、输血相容性报告单、输血处方、输血护理记录、输血病程记录等永久保存在病历中。21、 输血科每月上报医院用血详细清单、每月医院用血趋势图。22、 医院每季度对输血适应证合格率详细清单、每月医院用血趋势图。管理委员会每年组织临床专家根据输血评估表要求对临床输血病历进行专项检查，不合格病历通报批评纳入考核机制。六、合理用血评价、

34、公示与用血权限管理制度 为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。特制订本制度： 一、 临床用血评价制度 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。 医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。 1 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。 2 输血后疗效的评价：主

35、要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、评价方法 1、评价内容（见附件）：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；（3）输血前是否有免疫学(输血四项)检查；（4）非急诊病人输血前是否有血型检查;（5）是否有输血相溶性报告单（交叉配血及发血单）；（6）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（7）是否有输血审批单；（8）是否有输血护理记录；（9）是否有输血病程记录；（10）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。(11)各单据是否签字，填写日期时间。 2、每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级

36、别医师进行输血后评价，并在临床输血前评估及输血效果评价表填写结果、签名。输血前评估与输血后评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。 3、各科室医疗质量控制小组要根据每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务科、输血科，以供进行“临床科室用血情况考核”。 4、各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施。以确保临床用血质量不断提高。 5、医务科和输血科每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质

37、量进行评价 ，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部分内容。并针对医务人员输血质量出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。二、公示与管理 以上检查结果将在全院公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下： 1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务科将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消

38、用血资格，医务科将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。 评价结果将作为科室质量管理评定和医师个人用血权限认定的重要指标，以便更好提升临床用血的科学管理，促进临床合理、安全、有效用血。七、紧急抢救配合性及非同性输注的管理制度 输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，然而在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难血型耽误抢救时间。为了保证临床科室在紧急情况下或遇见突发时间时能够及时抢救病人，特制定以下紧急抢救配合性输血管理制度。1、 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，在自然灾害和群发性事故而造成大量

39、伤亡情况下，医院应立即成立临床紧急用血协调小组，并报告卫生行政主管部门紧急协调。2、 输血管理委员会负责紧急输血工作的统一领导、决策和指挥，输血科负责具体实施。3、 临床科室首先为患者建立通畅的静脉通路，在抢救治疗前采集患者血液免疫学检测标本，同时通知输血科启动大失血输血抢救绿色通道。4、 输血科接到紧急输血标本后，5min内完成快速ABO血型鉴定和交叉配血，发放ABO同型血液，发完血后继续完成输血相关免疫学检测。如有异常（发现受血者是ABO亚型、稀有血型），通知临床科室采用相应的治疗手段减轻患者的输血不良反应。5、 输血科在确认库存血量不足时，立即与血站联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的要

40、求，要求血站全力调配保证此类病人的紧急用血。6、 在特别紧急的情况下，如缺乏ABO同型血液，其他医疗措施不能代替输血挽救生命，可采用紧急配合性输血原则，即A型和B型红细胞可输给AB型受血者；O型红细胞可输血给A型、B型以及AB型受血者。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其家属签订输血治疗同意书说明利弊。血浆和冷沉淀也可以相容性输注。7、 Rh阴性稀有血型输血；由于Rh阴性稀有血型血源缺乏，首先联系血站紧急供血，由我院输血科紧急调配，同时临床上应采用多种形式的血液保护技术（如血液麻醉、控制性低血压技术、稀释性自身输血、回收性自身输血、微创手术减少输血），尽量避免输血，以

41、节约宝贵的Rh阴性血源。8、 紧急情况下，患者未RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育要求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其家属的同意，并在输血治疗同意书上注明，家属知情同意。9、 患者为RhD阴性，体内虽没有检测到抗-D，但是是具有生育要求的妇女（包括为成年女性）应输RhD阴性血。如一时找不到大量的RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，必须告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：不会出现危及生命的相容性输血反应；Rh阴性血液缺乏，不输Rh阳性血液会危及患者生命；本次输Rh阳性血液会给以后的输血或妊娠带来不良的

42、后果，可能导致流产、死胎或严重的新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）；用Rh阳性血液抢救Rh阴性患者符合我国法律法规的相关条例；患者因本身原发病不治而输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当，知情后患者或家属签字认可。10、 紧急情况下的血小板输注，首选ABO同型输注，紧急情况下可以ABO不同型输注。不含高效价抗A和抗B，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也适用于ABO相容的原则，但对小儿科病例有溶血危险，需谨慎使用。11、 RhD阴性病人的血小板输注：具有生育能力的妇女首选ABO同型的RhD阴性血小板输注，次选ABO不同型的RhD阴性血小板输注。RhD阳性血小板

43、输给RhD阴性的具有生育能的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板；对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体。八、Rh（D）阴性患者输血管理制度 一、择期手术或平诊Rh(D)阴性患者需要输血时，要求提前3天，至少提前1天，申请并向血站预约，尽可能输注Rh(D)阴性血。 二、患者为Rh(D)阴性，没有检测到抗-D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh(D)阳性血，但应向患者家属说明并征得同意，并在输血治疗同意书上注明，家属知情同意。 三、Rh(D)阴性男性患者和无生育能力的女性患者，只要体内无抗-D可

44、输Rh(D)阳性血小板。 四、尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh(D)阴性生育期的女性患者（包括女童）应输Rh(D)阴性血小板。 五、紧急情况下RhD阴性病人的血小板输注：具有生育能力的妇女首选ABO同型的RhD阴性血小板输注，次选ABO不同型的RhD阴性血小板输注。RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，可以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板；对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体。 六、患者为Rh(D)阴性，又是有生育能力的妇女，但一时找不到Rh(D)阴性血，不立即输血

45、会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输Rh(D)阳性血抢救。必须告知患者和家属病情，并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书上注明给患者带来的后果和并发症：不会出现危及生命的溶血性输血反应；Rh阴性血液缺乏，不输Rh阳性血液会危及患者生命；本次输Rh阳性血液会给以后输血或妊娠带来不良后果，可能导致流产、死胎或者严重的新生儿溶血病等不良后果（特别是对没有生育过小孩的女性）用Rh阳性血液抢救Rh阴性患者符合我国法律法规的相关条例；患者本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。知情后患者或家属签字认可。 七、Rh(D)阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时， R

46、h(D)血型可忽略。因为新鲜冰冻血浆及冷沉淀中虽有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱，女性患者输注也无风险.但我院在有血的情况下实行同性输血，Rh(D)阴性患者输Rh(D)阴性血浆及冷沉淀。 八、Rh(D)阴性红细胞在4条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免浪费可输给Rh(D)阳性患者，无任何风险。 九、由于Rh(D)阴性冰冻红细胞在使用前需要洗涤脱甘油，而且洗涤的速度很慢，大概要4小时左右，故要提前预约。洗涤好的Rh(D)阴性冰冻红细胞只能保持24小时。九、输血不良反应处理预案 一、临床输血过程中应严格按操作规程进行规范操作。 二、当发生不良

47、输血反应，应立即停止输血，保持静脉通路，及时报告上级医生，积极治疗抢救，给予抗休克、扩容、利尿、碱化尿液、透析、以及激素和换血治疗，预防肾功能衰竭和DIC。并做以下核对检查：1. 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2. 核对受血者及其供血者ABO血型、Rh（D）血型。用存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠

48、蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步鉴定；5. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋血液做细菌学检验；6. 尽早检测血常规、尿常规及血红蛋白；7. 必要时，溶血反应发生后5-7小时测定血清胆红素含量。三、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。四、输血引起发热反应的处理：1. 当有发热先兆，出现寒战时，应立即停止输血，但要保持静脉输液通畅，给予对症治疗，用镇静解热药如阿司匹林、地塞米松等。2. 严重者进行物理降温，伴紧张或烦躁者可口服苯巴比妥。3. 要密切观察病情变化，每1530分钟测体温

49、、血压、脉搏、呼吸频率1次。预防：采、输血器具和血液成分制剂的制备过程要做到无热原；采血和输血应严格无菌操作；要选用去白细胞的红细胞。5、 输血引起过敏反应的处理:1. 轻度过敏反应，应减慢输血速度，用抗组胺类药物如非那根、苯海拉明或糖皮质激素等即可消退。2. 反应严重者立即停止输血，皮下注射1肾上腺素1.5ml。3. 过敏性休克需立即抢救，包括使用肾上腺素、升压药、肾上腺皮质激素及输液等。如发生严重喉头水肿致呼吸困难，须实行插管或气管切开，以免窒息。4. IgA缺乏者输血过敏反应虽很少见，但这种反应发生迅速而严重，可按过敏性休克处理。预防：（1）对有过敏史的献血者进行筛除。（2）有过敏史的受

50、血者在输血前30分钟，口服抗组胺药物。（3）IgA缺乏需要输血者，应选择洗涤红细胞。 6、 发生急性溶血性输血反应时实验室应做哪些检查:1、核对献血者的血样、受血者的血样和血袋标签的血型是否一致。2、立即抽取静脉血5ml离心后观察血浆颜色，溶血后游离血红蛋白立即升高，1-2小时达高峰。3、用输血前、后血液标本复查ABO血型与RhD血型、抗体筛查，并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。4、收集受血者输血后第一次尿，肉眼观测及生化测定游离血红蛋白及尿胆原。5、血浆结合珠蛋白与间接胆红素测定。6、溶血反应后57小时测血清胆红素。7、立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验(Coombs试验)。

51、8、立即将受血者血液做涂片检查，可发现大量红细胞碎片。七、急性溶血性输血反应一旦确定应迅速采取的救治措施：急性溶血性输血反应死亡率很高，引起死亡的原因主要是休克、DIC、急性肾功能衰竭，所以在治疗上，积极预防和治疗休克、DIC、急性肾功能衰竭是抢救溶血性输血反应成功与否的关键。1、发现和怀疑溶血反应，应立即停止输血，保持静脉输液通路，密切观察受血者的脉  搏、呼吸、血压和体温，尿量和尿色，注意有无出血倾向等。立即采集受血者血样标本(抗凝和不抗凝)，连同所剩的剩余血送输血科(血库)进行复查。2、迅速补充血容量，注意水电解质平衡，如发生肾功能衰竭应限制液体输人量。3、严重溶血反应，应尽早

52、实行换血疗法，换血量的多少应根据病情轻重或误输异型血量多少而不同。5、尽早利用利尿药物：如静脉注射利尿酸钠2550mg或呋塞米2040mg等，每日12次。6、应用碱性药物：在利尿基础上加用5碳酸氢钠溶液l00ml250 ml。7、预防DIC发生：除应用低分子右旋糖酐外，可静滴潘生丁400600mg，可应用小剂量肝素治疗，先静滴4000U，以后1500Uh，维持624小时，但有出血危险性。8、肾上腺皮质激素：能减轻输血反应症状，防止过敏性休克，静滴氢化可的松300600mg或地塞米松1030mg。9、其他治疗：为预防肾功能衰竭可用扩张肾血管药物，如静滴多巴胺或苄胺唑啉。输血不良反应处理流程图临床

53、科室发生输血反应核对受血者及供血者ABO血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样和血袋中血样重测ABO血型、Rh（D）血型及交叉配血试验。 抗过敏处理立即停止输血，以静脉注射生理盐水维持静脉通路。血库血液中心医务科整改、资料存档汇报检查处理结果分析结果尿 常 规血 常 规疑为细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液作细菌学检验。立即抽取受血者血样加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色并测定血浆游离Hb含量。过敏反应者疑为溶血性或细菌污染性输血反应者 十、输血传染性疾病的管理措施和上报制度 1、医护人员在临床操作过程中应做到：  （1）输血过程中要严格遵照无菌操作规程进行操作

54、。  （2）禁止把任何药物直接加入血液内一同输注。 2、常见输血感染性疾病控制   （1）输血后肝炎：病毒性肝炎由多种不同类型的肝炎病毒引起，是目前世界和我国流行最广泛且十分严重的传染病。是输血常见的并发症。主要有乙型肝炎和丙型肝炎，尤其是丙型肝炎（约占输血后肝炎的90以上）。 预防输血后肝炎的主要措施：  大力开展无偿献血，使用国家正规血站提供的合格血液。有偿献血者多有隐瞒病史问题，受血者输血后肝炎发生率比输无偿献血者多出数倍。   对献血者必须进行国家规定项目的检测，使用经检测合格的血液。尽管使用合格的血液，因存在窗口期问题，仍不能保证所用

55、血液是安全的。   所有供临床输血用的血液均须在采集后留样复查，合格者方可发出输用。   严格掌握输血适应证，由于输血有传播肝炎的危险，临床医师应权衡利弊，非必要时不要给患者输血。   严格执行消毒制度，提倡使用一次性注射器、一次性输血器、血袋。   保护受血者，可在输血后24小时内及输血后1个月时各肌注乙肝抗体1次，对经常输血的患者最好注射乙肝疫苗。   大力提倡选择性的自身输血和成分输血。 （2）艾滋病：艾滋病的全称为获得性免疫缺陷综合征。是一种严重威胁人类生命的传染病和免疫缺陷性疾病。病原

56、是人类免疫缺陷病毒。传播途径主要有： 性接触  静脉注射毒品 输用HIV污染的血液或制品，移植感染者的器官、组织  母婴传播   防止输血传播艾滋病的主要措施：  加强宣传教育，使公民认识到艾滋病的危害性，还应包括其经血传播的危险，使感染者或可疑感染者能自我从献血行列中退出。  性病患者或有性病史者、性滥交者、吸毒者等艾滋病高危人群不能献血。  禁止使用进口血液制品。  对献血者进行抗HIV检测，阳性者不能献血。  临床使用血液必须进行严格的检测和把关，杜绝漏检。  严格掌握输血适应证，非必要时不输血。 鼓励自身输血。（3）梅毒：梅毒是由梅毒螺旋体引起的慢性传染病。献血者患有梅毒，并处于梅毒螺旋体血症阶段，献出的血液被输用后可以传播梅毒。输血传播梅毒的潜伏期为4周到5个月，平均为910周。感染者常见的症状是典型的二期梅毒丘疹。虽然我们使用的血液对献血者进行了梅毒检测试验，但由于（1）第一期梅毒的早期（此时螺旋体血症十分明显）血清学试验常是阴性；（2）与梅毒螺旋体检测方法和试剂的敏感程度有很大关系，所以仍存在输血后传播梅毒危险。 预防梅毒传播主要措施如下： 对有性病或性滥交者