-严重创伤的紧急救治及护理

1、 随着工业社会高速发展，车祸、地震、泥石流随着工业社会高速发展，车祸、地震、泥石流等自然灾害所造成大量的人员伤亡，而及时有效等自然灾害所造成大量的人员伤亡，而及时有效的救治则可以极大程度降低人员的伤亡，提高伤的救治则可以极大程度降低人员的伤亡，提高伤者伤后生存质量。者伤后生存质量。 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。疾病）。西安市中心医院骨二科2 多发伤多发伤多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理

2、生理变化十分显著的、直接全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。威胁生命的损伤。多发伤，大多认为是指在同一外力作用下，机多发伤，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。其中之一是致命性的。西安市中心医院骨二科3 多发伤诊断标准多发伤诊断标准1 1、颅脑创伤、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压者。（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干功能衰竭脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）2 2、颌面创伤、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。颌面部

3、开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）窒息。）3 3、颈部创伤、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）西安市中心医院骨二科4 4、 胸部创伤胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍障碍

4、低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限心肌供血供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心力衰竭心力衰竭心源性休克或心源性休克或心跳停止。）心跳停止。）西安市中心医院骨二科5 5、腹部创伤腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂出现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感染性休克感染性休克微微循环障碍循环障碍MODSMODS（多器官功能障碍综合征）（多器官功能障碍综合征）。肝、肝、脾、肾破裂脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停心博停止。）止。） 6、骨盆部创伤骨盆部创伤 骨盆骨折

5、并腹膜后血肿及失血骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。性休克。 7、泌尿生殖系统创伤泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）血性休克，肾功能衰竭，感染。）西安市中心医院骨二科6 8、脊柱创伤脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）现截瘫。） 9、肢体创伤肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）塞等。） 10

6、、软组织创伤软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严严重感染性休克，肾功能衰竭。）重感染性休克，肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。发伤。 西安市中心医院骨二科7 现代创伤的特点现代创伤的特点伤因复杂伤因复杂伤情重，范围广伤情重，范围广休克多，变化快休克多，变化快难处理，易漏诊难处理，易漏诊致残率、死亡率高致残率、死亡率高西安市中心医院骨二科8 伤情重伤情重 范围广范围广可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或可同时伤及头、颈、胸

7、、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。西安市中心医院骨二科9 伤因复杂伤因复杂直接伤：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、直接伤：枪弹、弹片伤，（穿透效应：撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍离断、击穿；震荡效应：比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间

8、接伤：挤压伤，坠落伤，砸伤。间接伤：挤压伤，坠落伤，砸伤。西安市中心医院骨二科10 休克多休克多 变化快变化快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。西安市中心医院骨二科11 难处理难处理 易漏诊易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表

9、现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。西安市中心医院骨二科12 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早期数分钟内多因颅脑伤早期数分钟内多因颅脑伤, ,心脏和大血管伤心脏和大血管伤, ,高高位脊髓伤。位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼

10、吸循环衰竭以及不能制止的大出血。循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并晚期常因合并SIRSSIRS（全身炎症反应综合征）（全身炎症反应综合征）、严重感染、严重感染、MODSMODS（多器官功能障碍综合征）等（多器官功能障碍综合征）等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。西安市中心医院骨二科13 伤情判定伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，般说来，根据

11、简单的物理检查，80%80%的伤员是的伤员是可以初步明确诊断的。可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治并突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重重”。西安市中心医院骨二科14 突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。西安市中心医院骨二科15 属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；西安市中心医院骨二科16在急诊

12、需要紧急开胸行心脏挤在急诊需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有：压复苏的有： 1 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。效止血，挤压充分，心排增加。西安市中心医院骨二科17 属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部

13、脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。西安市中心医院骨二科18现场初步判定伤情程度的四个指现场初步判定伤情程度的四个指标：标：120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；应列入危重伤员，优先抢救。应列入危重伤员，优先抢救。8040ml/h,则肾功良好，如仍无尿，则表示急性肾功衰。西安市中心医院骨二科72 治疗全身治疗：主要针对急性肾功衰及高钾血症对症治疗，以免患者死亡；局部治疗：受砸压的肢体解除压迫后，无论有无骨折

14、，均应暂时固定，减少活动。西安市中心医院骨二科73 预防1.伤后补液（乳酸钠林格液）：可按公式 每1%受压面积输入胶体液80-100ml,每受压1h，每公斤体重补液3-4ml,加24h生理需要量即为伤后第1日补液量，以后根据情况调整。2.碱化尿液：可口服碳酸氢钠液或静脉输入碳酸氢钠3.利尿4.解除肾血管痉挛5.筋膜切开6.截肢西安市中心医院骨二科74救治救治: 急救急救抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：救治成功的因素有：1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有越低，特别是有“

15、三腔三腔”脏器严重损伤者；脏器严重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低； 多个多个脏器或系统同时受累者。脏器或系统同时受累者。 西安市中心医院骨二科752 2）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功）抢救措施实施早晚，越早措施越完善成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。3 3）心脏停跳的时间越长，效果越差。）心脏停跳的时间越长，效果越差。 西安市中心医院骨二科76 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间标准的胸外心脏按压所产生

16、的脑血流量，随停跳时间的延长而减少的延长而减少. .停止停止2 2minmin，标准的标准的CPRCPR后，脑血流量占正后，脑血流量占正常者的常者的50%50%，3 3minmin为为17%21%17%21%，6 6minmin仅仅7%7%，99minmin为为O O。机理：心跳停止机理：心跳停止无血流或血液滞留无血流或血液滞留缺氧缺氧血管麻痹、血管麻痹、通透性通透性血浆外渗血浆外渗血容量血容量、血液粘滞度、血液粘滞度MAPMAP（平均动脉压）平均动脉压）脑供血脑供血。 另外，缺氧缺血另外，缺氧缺血脑细胞水肿、脑血管通透性脑细胞水肿、脑血管通透性血浆外渗血浆外渗脑肿胀脑肿胀颅颅内压内压。而脑灌

17、注压。而脑灌注压= =MAPMAP（平均动脉压）（平均动脉压） - -颅内压，颅内压，结果使脑灌注结果使脑灌注。当脑血流量。当脑血流量至至50%50%时，即可昏迷，时，即可昏迷，降至降至20%20%时，仅能维持脑活性的细胞占时，仅能维持脑活性的细胞占10%20%10%20%，所以心，所以心博停止后脑复苏的临界时限为博停止后脑复苏的临界时限为3535minmin，超过超过5 5minmin的，鲜的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。有完全清醒脑功能完全恢复的。西安市中心医院骨二科77 建立和保证三个通道的畅通建立和保证三个通道的畅通 气道气道 建立和保持通畅的气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最

18、重要是复苏和抢救中最重要的环节。的环节。如果存在以下情况，如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时仍不能上升时,则应则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风患者牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；患者牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅神经麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。有后组颅神经麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。 西安市中心医院骨二科78 气管置管常见的问题：气管置管常见的问题： 置管太晚，拔管太早，选管大小不当，置管太晚，拔管太早，选管大小不当，置管动作粗糙，误入食道，固定

19、不牢，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。不均，痰栓堵管。西安市中心医院骨二科79 尿道尿道可排泄代谢产物；可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。监测肾血管灌注、肾功能。了解抗休克的效果，伤情严重时应留置了解抗休克的效果，伤情严重时应留置尿管。尿管。西安市中心医院骨二科80 输液通道输液通道是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。易

20、并发静脉炎。深深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气胸之虑。生气胸之虑。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。对管道的护理要求是六个字：牢固、通畅、清洁。西安市中心医院骨二科81救治救治治疗：治疗：围绕两个重点围绕两个重点抓好三个环节抓好三个环节坚持一个中心坚持一个中心西安市中心医院骨二科82 一个中心：一个中心：以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中以纠正组织氧供，改

21、善微循环灌注为中心。心。实质就是彻底抗休克复苏问题。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为生率为70%70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%80%，严重骨盆骨折为，严重骨盆骨折为35%35%，严重四肢伤为，严重四肢伤为35%35%，严，严重多发伤为重多发伤为50%70%50%70%。 西安市中心医院骨二科83一种简单判定休克的方法一种简单判定休克的方法血压脉率差血压脉率差=收缩压（收

22、缩压（mmHg）脉率（次脉率（次/分），分），正常人正常人3050，0为休克临界点，负数为休克。为休克临界点，负数为休克。0-30为轻度休克，为轻度休克，-30-50为中度休克，为中度休克，300ml/h，且无减少的趋势。且无减少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。 西安市中心医院骨二科94 注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，后者的症状常在低血容量性

23、休克纠正后才明显，要继续监测要继续监测CVP（中心静脉压）（中心静脉压）、MAP（ 平均动平均动脉压）及心电图，查明原因。脉压）及心电图，查明原因。 西安市中心医院骨二科95 多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的生命，但胸部伤的8 85 5%仅做穿刺引流

24、即可获得满意仅做穿刺引流即可获得满意效果。效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。联合伤等。 西安市中心医院骨二科96 充分的氧供充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和和MODS（多器官功能障碍综合症）的发生。（

25、多器官功能障碍综合症）的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO2（动脉血氧饱和度）动脉血氧饱和度）90%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。气管插管或气管切开，机械通气。 西安市中心医院骨二科97 肺功能的支持肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤

26、中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。到氧供。 西安市中心医院骨二科98特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量好，潮气量12151215ml/kgml/kg，通气频率通气频率12141214次次/ /minmin，呼：吸呼：吸=1=1

27、：2 2，吸入氧浓度，吸入氧浓度45%45%，通气模式，通气模式IMVIMV（间间歇强制通气）歇强制通气），PeePPeeP（呼气末正压）（呼气末正压）8cmH8cmH2 2O O，过高不利于过高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。西安市中心医院骨二科99三个环节三个环节各脏器功能的各脏器功能的监测和支持监测和支持营养支持营养支持预防感染预防感染西安市中心医院骨二科100各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。一等于二的算术效应

28、，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。各重要脏器实行全方位监控。 西安市中心医院骨二科101各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，肾：因严重创伤，

29、低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的损害，这是应当引起我们警惕和避免的。 西安市中心医院骨二科102各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功能的监测和支持（三） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注脑：有脑损伤病

30、人应保持有效的脑灌注，根据灌注压压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040mg/d。西安市中心医院骨

31、二科103 营养支持（一）营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。肠源性感染。 西安市中心医院骨二科104 营养

32、支持（二）营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN(全胃肠外营养全胃肠外营养)转为转为PN（肠外营养）（肠外营养）+EN（肠内营养）（肠内营养），并根据情况逐步过渡到并根据情况逐步过渡到EN（肠内（肠内营养）营养）。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。 西安市中心医院骨二科105 营养支持（三）营养支持（三）但是受伤的

33、应激状态不要急于进食。一是机体无法但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。西安市中心医院骨二科106预防感染预防感染 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。题。 西安市中心医院骨二科107 预防感染预防感染 措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）光