全市医疗机构综合督查总结

1、全市医疗机构综合督查总结 *市健康委综合监督执法局 20xx年下半年全市医疗机构综合督查总结 根据甘肃省卫生和方案生育委员会关于进一步完善医务人员“四排队”和医疗机构“八排队”管理的通知 （甘卫医政函xx755号）和*市卫生和方案生育委员会关于做好20xx年全市医疗机构综合督查工作的通知（张卫生健康函发20xx350号）要求，我市市县两级卫生健康监督机构对辖区内二级以上医疗机构进行了综合监督检查，现将监督检查情况总结如下： 一、根本情况 （一）督查对象全覆盖 总体来看，各县区卫生健康行政部门、监督机构能够按照省市卫生健康委统一部署，结合各自实际，制定，精心部署安排，认真履行职责，如期开展了辖区

2、医疗机构综合督查，报送了相关数据，切实强化了医疗效劳监管，标准了医疗效劳行为。截止目前，全市进入医疗机构综合督查信息系统的医疗机构有20家（三级甲等综合医院1家、二级甲等综合医院6家、二级甲等中医院5家、医院1家、妇幼保健院7家），此次进行督查医院上报数据20家，覆盖率100%。 二、督查结果： 以下数据统计周期为20xx年7月1日至20xx年12月31日 （一）治理过度医疗（附件1） （1）药品使用总量分析情况。河西学院附属*人民医院药品收入90539428元、占总收入的30.79%，*市中医医院药品收入21822000元、占总收入的35.77%，*市妇幼保健院药品收入409916.93元、

3、占总收入的23.31%。 （2）医师用药量分析情况。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院医师用药量分别为227486元、229705元、51239.61元。医师用药量高的二级综合医院是*县人民医院9448090元，中医医院是*县中医院455464元，妇幼保健机构是*县妇幼保健院2349127元；医师用药量低的二级综合医院是*县人民医院83511元，中医医院是肃南县民族医院23760元，妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院14711元。 （3）抗生素使用比例排队分析情况。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院抗生素使用率分别为13.27%、3.90%、10.32%。抗生素

4、使用比例高的二级综合医院是*县人民医院（13.07%），中医医院是*县中医院（23.1%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（50.96%）；抗生素使用比例低的二级综合医院是肃南裕固族县人民医院（2.51%），中医医院是肃南裕固族民族医院（2.28%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（6.59%）。 （4）抗生素中青霉素使用比例排队分析情况。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院青霉素使用比例分别为30.11%、67.87%、31.79%。青霉素使用比例高的二级综合医院是*区人民医院（36.4%），中医医院是*县中医医院（59.86%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（51.41%）；

5、使用比例低的二级综合医院是*县人民医院（0.1%），中医医院是*县中医医院（1.54%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（0.07%）。 （5）患者自费药品比例排队分析情况。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院自费药品比例分别是6.72%、3.75%、6.23%。患者自费药品比例高的二级综合医院是*县人民医院（8.1%），中医医院是*县中医医院（8.6%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（15.0%）；自费药品比例较低的二级综合医院是*区人民医院（1.29%），中医医院是肃南县民族医院（0.0%），妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（0.0%）。 2、医疗机构“八个排队”执行情况分析情

6、况。（附件2-1） （1）中药收入占药品总收入比例排队分析情况。19家医疗机构（肃南县妇幼保健院未开展中医诊疗活动）中医药收入占药品总收入的比例是26.82%，较xx年下半年（22.17%）同期上升4.65%；河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院中药收入占药品总收入的比例分别是17.47%、41.29%、31.48%。中药收入占药品总收入比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（23.9%），中医医院是肃南县民族医院（64.74%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（49.71%）；比例低的二级综合医院是*区人民医院（2.73%），中医医院是*县中医院（23.81%），妇幼保健机构是*

7、县妇幼保健院（18.34%）。 （2）门诊输液人次占门诊总人次比例排队分析情况。20家县级以上医疗机构门诊输液人次占门诊总人次比例9.18%，较xx年下半年（11.66%）同期下降2.48%；河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院门诊输液人次占门诊总人次比分别为8.47%、1.35%、5.01%。比例高的二级综合医院是*县人民医院（22.53%），中医医院是*县中医院（14.20%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（11.63%）；比例低的二级综合医院是*县人民医院（7.17%），中医医院是*县中医院（0.53%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（2.24%）。 （3）门诊输液儿童占

8、门诊儿童总人次比例排队分析情况。18家县级以上医疗机构（除*县妇幼保健院和肃南县妇幼保健院）门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例为19.87%，较xx年下半年（17.28%）同期下降2.59%；河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例分别为35.63%、26.36%、3.87%。门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例高的二级综合医院是*区人民医院（35.82%），中医医院是*县中医院（27.37%），妇幼保健机构是*区妇幼保健院（20.30%）；门诊输液儿童占门诊儿童总人次比例低的二级综合医院是*县人民医院（22.53%），中医医院是*县中医院（15.07%）

9、，妇幼保健机构是*市妇幼保健院（3.87%）。 （4）平均住院费用排队分析情况。18家医疗机构（肃南县妇幼保健院和*县妇幼保健院未收治住院病人)平均住院费用3941.86元，较xx年下半年（3678.18元）同期增长263.68元；河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院平均住院费用分别为10794元、6225.02元、2247.71元。平均住院费用高的二级综合医院是*区人民医院（4772.48元），中医医院是*县中医医院（4196.0元），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（3506.38元）；平均住院费用低的二级综合医院是*县人民医院（3430.43元），中医医院是*县中医院（338

10、2.10元），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（1719.0元）。 （5）平均门诊费用排队分析情况。20家县级以上医疗机构平均门诊费用138.24元，较xx年下半年（134.81元）同期增长3.42元。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院平均门诊费用分别为273.0元、84.03元、161.48元。平均门诊费用高的二级综合医院是*区人民医院（189.40元）,中医医院是*县中医院（164.12元）,妇幼保健机构是*县妇幼保健院（168.76元）；平均门诊费用低的二级综合医院是肃南县人民医院（65.94元）,中医医院是肃南县民族医院（108.40元）,妇幼保健机构是肃南县妇幼保健院（

11、70.69元）。 （6）单病种平均费用排队分析情况。17家医疗机构（不含肃南裕固族自治县民族医院、*县中医院、*县中医院）单病种平均费用3478.36元，较xx年下半年（3266.16元）同期增长212.20元。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院单病种平均费用分别为3928元、2299元、216.77元。费用较高的二级综合医院是*县人民医院（5933.12元），中医医院是*县中医医院（3687.0元），妇幼保健机构是*区妇幼保健院（3500.0元）；单病种平均费用较低的二级综合医院是*县人民医院（2802.0元），中医医院是*县中医院（2432.0元），妇幼保健机构是*县妇幼

12、保健院（2059.0元）。 （7）平均住院自费比例排队分析情况。18家医疗机构（不含肃南县妇幼保健院、*县妇幼保健院）平均住院自费比例20.10%，较xx年下半年（19.12%）增长0.97%。河西学院附属*人民医院、*市中医医院、*市妇幼保健院平均住院自费比例分别为27.8%、25.3%、15.79%。平均住院自费比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（31.3%），中医医院是肃南县民族医院（69.0%），妇幼保健机构是*区妇幼保健院（43.20%）；平均住院自费比例低的二级综合医院是*县人民医院（0.16%），中医医院是*县中医院（2.27%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（2.88%）。

13、（8）ct检查阳性率排队分析情况。（附件2-2） 12家综合医院（肃南裕固族自治县民族医院和7家妇幼保健机构无ct）ct检查阳性率平均数为87.08%，较xx年下半年(84.24%)同期比提高2.84%。河西学院附属*人民医院、*市中医医院ct检查阳性率分别为85.0%、86.64%。ct检查阳性率比例高的二级综合医院是肃南县人民医院（91.11%），中医院是*县中医院（91.37%）；ct检查阳性率比例较低的综合医院是*县人民医院（80.84%），中医医院是*县中医医院（81.99%）。 （9）彩超检查阳性率排队分析情况。15家医疗机构（*市妇幼保健院和*县、*县、*县、肃南县妇幼保健机构2

14、0xx年下半年未做心脏彩超检查工作）彩超阳性率83.93%，较xx年下半年（77.2%）同期比增长6.73%，河西学院附属*人民医院、*市中医医院彩超阳性率分别为84.0%、84.4%。彩超阳性率比例较低的二级综合医院是*县人民医院（82.1%），中医医院是*县民族医院（79.99%），妇幼保健机构是*县妇幼保健院（81.00%）。 （10）患者满意率排队分析情况：20家县级以上医疗机构都开展了患者满意度调查工作，满意率平均在97.7%，满意率最高为*市中医院（100%）*县妇幼保健院（100%），*县妇幼保健院（100%），最低为肃南县妇幼保健院（90.0%）。 （二）医疗质量和平安管理 1

15、.核心制度落实情况 20家医疗机构制定了三级医师查房、危急值报告、手术分级、手术平安核查、临床用血审核等十八项医疗质量核心制度，并签订了院科两级责任书。 2.医德医风考核和不良执业行为情况。（附件3） 20家医疗机构高度重视医德医风建设，能结合本单位实际，不断完善行风建设各项规章制度，并采取切实可行的防控措施，强化了医务人员医德医风建设工作。20xx年下半年，20家医疗机构组织观看警示片共计17642人次，上交红包169人次，金额共计107936元。11家医疗机构受到市级以上表彰30次，医护人员受到市级以上政府、行业、学会表彰、奖励145人次，18家医疗机构开展岗位轮岗。 3.人才建设工作完成

16、情况与预约看病情况。（附件4） 20家医疗机构均按照省卫生健康委相关要求，落实了人才建设等工作制度。有9家医疗机构共派出26人到省外进修学习，为基层医疗单位代培医务人员173人。14家医疗机构开展了预约看病效劳工程，参与专家233人，预约诊疗病人数为12295人次。 4医疗机构及医务人员执业行为记录备案情况。（附件5-1、5-2、5-3） 20家医疗机构均认真及时执行了医疗机构不良执业行为积分制度，20xx年下半年6家医疗机构良好记录13次，1家医疗机构不良记录1次，积分1分。 5临床用血分析情况。（附件6） 下半年抽查输血病历36份，合格35份，合格率97.2%，其中*县人民医院一份输血病历

17、输血前五项检测不合格。 6医疗机构依法执业分析情况。（附件7） 20家县级以上医疗机构都能够按时效验医疗机构执业许可证、放射诊疗许可证等相关许可证件，下半年未发现非法医疗广告，无诊疗工程超范围及对外出租承包科室进行非法行医的现象。 7.医务人员依法执业分析情况。（附件8） 下半年抽查医师117人，有医师资格证117人，有医师执业证117人，合格率100%。抽查护士142人，有护士执业证书的139人，按期注册的139人，与执业地点不相符的有14人，合格率94.5%。 8公共卫生职能工作分析情况。（附件9） 上报的20家医疗机构均按照要求配备设备、指定专兼职人员积极开展公共卫生职能工作。设置公共卫

18、生科和健康咨询门诊20个、成立感染性疾病科20个、设立传染病分诊点20个、预防接种门诊11个，20家医疗机构医疗废物全部交由*市医疗废物处置中心集中处置。 9. 放射诊疗分析情况。（附件10） 20家上报数据的医疗机构中取得放射诊疗许可证的医疗机构16家，能够正常开展放射诊疗活动并按时交验。抽查放射工作人员184人，持证179人，持证率97.2%，个人剂量监测183人、个人职业健康体检183人，体检率率99.14%。 (三) 院务公开执行及投诉举报处理情况。（附件11） 20家医疗机构100%落实了院务公开制度，及时向患者、社会、职工公开了医疗机构根本概况、诊疗环境、医疗效劳形式、程序、效劳价

19、格等信息。全部按要求健全了投诉举报制度，在医院显著位置公布了投诉机构、时间、地点、方式，建立了投诉举报档案，能及时答复处理并反响投诉情况。 (四) 中医药工作开展分析情况。（附件12） 上报的17家医疗机构均制订了中医科标准、中药房标准、中药饮片储存陈列管理制度。*市妇幼保健院未设置中医科室，未建立中医效劳相关制度。肃南县妇幼保健院和*县妇幼保健院为开展中医诊疗科目。上报的20家医疗机构中除*市妇幼、*县妇幼、肃南县妇幼3家医疗机构外，其余医疗机构中医药收入占总收入比例均20%，并在健康体检中开展中医体质辩识工程，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导，河西学院附属*市医院、*市中医医院、*

20、市妇幼保健院开展中医适宜技术工程数分别为20项、131项、4项，开展中医护理技术分别为13项、19项、2项。开展中医适宜技术工程较多的二级医院是？较少的是？开展中医护理技术工程较多的二级医疗机构是？较少的是？二级医疗机构西医科室设置中药综合诊疗室81个，设置中药煎药室17个。下半年共组织培训讲座208次，参加11287人次。 三、存在的问题及今后的工作建议： （一）医疗质量管理十八核心制度落实不到位。个别医疗机构危急值报告登记出现漏报、漏登的情况，危急值报告科室与接收科室登记时间、内容不相符的问题。一局部医院开展手术未严格按照手术分级管理开展相应手术，个别医院开展的手术超出了备案范围，手术医生超出了授权范围。 （二）传染病预检分诊制度落实不到位。大局部医疗机构虽然设置了预检分诊点，但是并没有落实预检分诊职责，传染病预检分诊台工作记录不完整、不连续。只是对前来就诊的患者起到一个导诊的作用。 （三）医疗机构对放射防护工作落实不到位。*区妇幼保健院放射工作人员未做个人计量检测，对患者防护措施不到位。 （四）医院管理制度落实不到位。*市妇幼保健院治疗室存在急救药品和一次性消毒卫生用品过期，医疗废物处置不标准，相关记录登记缺失的情况。 为做好今后医疗机构综合督查工作，提出以下三点建议： （一）各医院严格按照医疗质量管理方法，针对督查中存在的问题，认真分析梳