医院介入室质量管理

1、医院介入室质量管理（一）介入室质量管理主要内容1. 环境布局（1）介入室布局；严格三区划分，即限制区，半限制区和非限制区（无菌区、清洁区、污染区） 。（2）介入室环境：手术室出入路线，必须符合无菌原则，应有工作人员、病人接送、手术室物品运输分别路线；手术的内外环境安静、整洁、有序、安全；手术间进行辐射隔离设置。（3）介入室的分区限制及环境安全应专人负责监督和检测。（4）定期进行空气消毒设备和消毒液效果检测机空气微生物检测。（5）有清洁工作细则及制度：确保清洁用具质量，按区域分区使用，有标识，严格消毒处理。（6）有定期清洁消毒工作制度：有专人负责大型设备保管、日常维护，有记录。介入室手术间内基本

2、设备处于良好的工作状态如dsa机、手术床、 b 超仪、呼吸机、放射性粒子植入治疗系统、多极射频消融仪、数字注射系统（lf高压造影注射器）、 器械台、吸引器、心电监护仪、中心供氧装置、污物敷料桶、阅片灯、急救设备等。2. 护理业务管理（1）人员编制：以手术床台计算介入室护士，即23：1 人。（2）人员资质；介入室护士须具备注册护士的资格；护师以上职称；本科学历，工作5 年以上，获得放射工作人员证 ，经过介入治疗专业技术培训合格，实行准入制度。（3）人员编配；护士长、护士、清洁员等。每个手术台至少配备巡回护七和器械护七各1 名；护士长应具有大专以上学历，经过专业培训，护师以上职称，具有良好的综合素

3、质及管理能力，独立完成科研及教学工作。介入室开展三个专业以上的大、难、新手术，可配备经过专业培训， 具有专业能力的主管护师以上的护理人员进行跟台配合手术。（4）工作职责：有护士长职责、 巡回护士职责、 器械护士职责、清洁员职责等。（5）介入室工作计划；微创介入室有单独的工作概念、目标、年度计划和总结，季度有安排，有工作重点；介入室护士有护士培训计划； 业务学习计划；承担教学机科研工作， 有新护士入室培训计划。（6）介入室的管理制度：病人身份核对制度；查对制度；消毒隔离制度；抢救制度；更衣、更鞋制度；感染监测制度；介入诊疗器材购入、使用登记制度；放射诊疗和反射防护管理制度等制度。（7）介入手术室

4、护理中的应急预案；病人突发呼吸、心跳骤停应急预案；手术中导管意外断裂的应急预案；麻醉意外、护理配合的应急预案；穿刺点出血的应急预案；病人突然严重缺氧的应急预案；病人突发静脉空气栓塞的应急预案；病人输液中出现肺水肿的应急预案。（8）护理安全措施：防止手术病人、手术部位错误的措施；防止跌倒、坠床、压疮发生的措施；防止用药错误的措施；防止手术标本错误或丢失的措施；防止输血错误的措施；防止辐射泄漏的措施；预防医院感染的措施。3. 介入室质量控制（1） 护士长对巡回护士和器械护士等工作定期进行检查、考评、监控，介入室护十定期对自身工作进行自查反馈，每月应用介入室质量检查标准对介入手术室工作情况进行自查，

5、要求记录完整。巡回护士按要求热情接待病人、核对病人，做好术前环境用物准备。器械护士严格遵照无菌技术原则配合医生进行手术操作，积极、主动、准确手术器械（如导管、导丝、血管鞘、支架、栓塞剂及化疗药物等）。（2）物品、器械、设备使用和维修保养，有详细记录和登记。需消毒物品和器械打包后统一送中心供应室进行灭菌消毒，消毒效果符合要求。医院感控办对工作人员手、空气、物体表面、无菌包、消毒液进行微生物检测所有器械、设备必须建账造册， 根据要求固定放置，专人保管，定期清点、保养、及时维修。（3） 巡回护士根据手术安全认真核对病人， 确保病人准确无误，器械护十手术过程中与患者有沟通交流，主动关心病人， 术后认真

6、填写手术安全相关内容，交代术后注意事项，病人回病房有交接记录。（4）每月征求临床科室医护人员意见，对存在问题有持续改进措施，记录完整。（5）建立科室质控组织，按时检查、监督各类人员严格遵守操作规程及规章制度的落实。（6）介入室器械购入、使用要有登记，保证器材来源可追溯，每例介入诊疗器材使用者的病例中均有器材使用的识别标识及记录。不可重复使用的一次性介入诊疗器材要有明确的使用流程，并有毁型记录。（二）介入室护理管理质量考核内容1. 组织管理考核内容（1）有介入诊疗室护理工作制度、工作流程、突发事件应急处理预案及各类、各层级护理人员工作职责。（2）护理人员配置与医院功能任务相适应，满足临床需要，并

7、经相应培训机构或三甲医院介入治疗专业技术培训3 月以上，并考核合格。2. 功能布局考核内容（1） 设备设施符合综合介人诊疗技术管理规范等相关要求。（2）有介入手术室（造影室） ，设置符合诊疗技术管理规范。3. 业务管理考核内容（1）对护理人员进行介入治疗专业技术培训考核、介入诊疗突发事件应急预案培训，有记录。（2）定期对相关人员进行职业防护培训及演练，有记录。（3）为病人提供 24 小时介入诊疗服务。（4）提供符合国家相关要求的防护用品。（5）介入诊疗时病人敏感器官和组织有防护，有效落实环境保护措施，工作人员职业防护措施落实到位。（6）手术安全核查落实到位，记录完整。（7）告知病人介入手术配合

8、要点及注意事项、介入手术后药物治疗、活动等注意事项。（8）定期对相关人员进行健康检查，建立健康档案。（9）工作人员佩戴放射剂量监测牌并执行特殊工种休假制度。（10）使用经相关管理部门审批的综合介入诊疗器材，有合格的相关证件。（11）介入诊疗器材及药品专人负责管理、专柜存放，购入、使用有登记，器材来源可追溯。（12） 病人病历中留存植入体内的介入诊疗器材条形码或其他合格证明文件。（13）规范使用一次性综合介入诊疗器材。（14）急救器材及药品专人管理，班班交接，有记录。（15）设备专人管理，有使用、保养、维修记录。（16）医疗废物管理规范，符合要求。（17）按医院感染预防与控制要求落实各项措施及监

9、管。4. 质量管理考核内容（1）建立科主任、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组，成员分工及职责明确。（2） 定期对放射诊疗工作场所、 设备和人员进行放射防护检测，放射剂量检测在标准范围内，有记录。（3）运用管理工具，开展质量管理与持续改进。（4）病人对介入手术室护理满意度90% 。（5）环境保护及职业防护落实到位，无职业危害事件发生。（6）抢救药品器材完好率达100% 。（7）科室对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录。（三）介入室护理管理质量评价要点（1）有介入诊疗室护理工作制度、工作流程、突发事件应急处理预案及各类、各层级护理人员工作职责，有培训及演练，护理人员知晓。（2）护理人员

10、配置与医院功能任务相适应，满足临床需要，人员经介入治疗专业技术培训考核合格。（3） 设备设施符合综合介入诊疗技术管理规范等相关要求，为病人提供 24 小时介入诊疗服务。（4）提供符合国家相关要求的防护用品，介入诊疗时病人敏感器官和组织有防护， 有效落实环境保护措施， 工作人员职业防护措施落实到位。（5）护十掌握介入手术的操作程序，术中配合要点、注意事项及告知内容。手术安全核查落实到位，记录完整。（6）病人知晓介入手术配合要点、术后药物治疗、活动等注意事项。（7）介入诊疗器材使用符合规范，器材及药品专人管理、专柜存放，购入、使用有登记，器材来源可追溯；病人病历中留存植入体内的介入诊疗器材条形码或其他合格证明文件。（8）设备专人管理，有保养、维护、维修记录，急救器材药品完好率 100% 。（