不同病因重症心力衰竭急诊救治对策

1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(一) 一、心力衰竭 (hf)的诊治历程20世纪初以来， hf 病理生理研究和治疗策略经历了 3个模式变化。20世纪40年代的心肾学说，把hf的症状与心脏相关的肾灌注不足相关联，在此理论指导下，地高辛和利尿剂开始应用。20世纪70年代至80年代心循环学说，使血流动力学理论倍受关注，外周血管扩张剂和正性肌力药物得以广泛应用，有效缓解hf的症状。现代研究认为神经内分泌过度激活是hf发生发展的重要因素，hf的治疗不仅在于改善血流动力学障碍，更为重要的是干预神经内分泌，改变hf心脏的生物学性质，改善预后。国外多项大规模临床试验的结果证实血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻制剂

2、联合应用于hf的治疗，可明显降低hf死亡率。 二、心力衰竭的流行病学 hf患病率随不同地区、年龄、疾病分布而不同，以出现临床症状的hf统计，大约在1.3%1.8%之间，如以超声心动检测指标（lvef<35%或40%）计算，约在3%左右，无症状性hf约占总hf的一半。其中65%以上是由冠状动脉疾病所致，其次分别为高血压、特发性扩张性心肌病等。据framingham统计，严重心力衰竭患者死亡率高，其两年死亡率可达30%以上，6年死亡率在70%左右，据我国50家住院病例调查，住院率只占同期心血管疾病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。 重症hf死亡的主要原因 体、肺循环淤血，周围组织血

3、液灌注不足。 急性 肺水肿 是由于液体从毛细血管渗透至肺间质或肺泡所造成的。 心源性休克。 继发性室颤、心脏停搏。 三、心力衰竭的预防 hf的 一级预防 主要包括去除导致心肌损伤的诱因及控制病情进展，如控制冠心病的危险因素，治疗心肌缺血，早期治疗急性心肌梗死，预防再梗死，正确诊断并积极治疗高血压病和其他特异性心脏疾患。 4s（scandinavian simvastatin survival study）试验表明，降低胆固醇后,不仅使总死亡率降低30%，而且发生hf的危险性降低了20%。二级预防的目的有两个，其一是去除导致hf的病因，其二是延缓无症状hf向有症状hf的进展。 四、 hf分级新指

4、南（美国acc/aha2001版） 保留 nyha分级，i级：日常生活无hf症状。级：日常生活出现hf症状（呼吸困难、乏力）。级：低于日常活动出现hf症状。级：在休息时出现hf症状。常常通过治疗，病人的hf等级可以变化，但基础疾病并没有变化，lvef与心功能分级临床表现并非一致。为了补充和完善nyha心功能分级，强调疾病的演变及进展，并提高对hf预防重要性的认识。制定新分级，将hf分为ad四级，a级为hf高危患者，但未发生心脏结构改变也无症状；b级指已发生心脏结构改变，但尚未引起症状，这些病人往往在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现；c级指过去或现在有hf症状并伴有心脏结构损害；d级为终

5、末期hf，需要特殊的治疗措施。 不同类型的重症心力衰竭急诊救治的最佳选择 : (一)冠心病、高血压性心脏病hf 在美国和欧洲左室收缩功能不全的病人中，冠心病占 65.85%(38.4%有心肌梗死史,高血压36.03%)，由于心肌缺血导致心室重构进一步使心脏泵功能减弱，同时又因神经内分泌的过度激活，使周围血管处于收缩状态，心肌耗氧明显增加，hf特征性表现是伴随血压增高的突发性或难以缓解的持续性呼吸困难，也可以水肿、腹胀、乏力、血压降低伴呼吸困难的不典型临床表现急诊就诊。治疗应将扩张血管、减轻前后负荷放在首位，在联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ace-i）强心利尿治疗的同时静脉持续应用血管扩张剂，

6、硝普钠为其代表药具有确切的治疗效果。 1.慢性收缩性hf急性失代偿的急诊救治程序 (1)存在冠心病、陈旧心肌梗死或高血压病史以及相关证据； (2)具有急性左心衰或全心衰的临床表现； (3)床旁ucg：lef40%，lvedv增大、血浆心钠素水平增高； (4)判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平； (5)药物治疗 2慢性收缩性hf的远期治疗（2001.acc/aha hf治疗指南简述） （1）根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加hf危险的不良生活方式。 （2）具有心力衰竭危险因素的患者stagea（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stage

7、b/nyha， i级，无症状左心功能不全患者，均需要应用ace抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受。 （3）ace抑制剂需终生应用。 （4）根据临床试验结果，ace抑制剂推荐剂量较大。治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。 （5）stageb近期或陈旧心梗lvef不降低/lvef降低(lvef<45%)、有/无心梗伴lvef降低，及所有 nyha ii 级、 iii 级病情稳定者均必需应用 -受体阻滞剂，除非有禁忌证。应在 ace 抑制剂和利尿剂基础上加用 -阻滞剂。必须强调的是， -阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。

8、 -阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用。应告知病人，症状改善常在治疗23个月后出现。注意 -阻滞剂必须从极小剂量开始，每24周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。 （6）所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ace抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能而定。 （7）地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。dig试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。 （8）螺内酯（安体舒通）可降低iv级心功能患者死亡率。 （9）心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。

9、（10）不主张常规应用抗凝治疗。仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者。 （11）必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防hf。 （12）所有有症状的心脏瓣膜疾病的hf患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。 （13）停用临床对hf病人有不良影响的药物：非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。 (二)风心病hf 国际上心脏瓣膜病 hf 治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病 hf （ nyha ii级及以上 ），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均

10、必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换外科手术，即使心功能已经严重受损。 1、 风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿急诊救治程序 此类患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬变造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低 ,造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对于洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。急诊就治程

11、序如下；   注意祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性。   扭转失调的电解质，如果存在严重的低钠血症，血清钠 125mmol/l以下应谨慎补充1.5%3%的氯化钠溶液, 重视严重低钠血症的纠正。   严格限制输液量，每日输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等治疗。   纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白，积极应用利尿剂，主要静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或 24小时持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，510mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，同时口服安体舒通，根

12、据血钾情况补充钾盐。随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，hf的临床症状可得到缓解。 2、应注意的问题 (1)磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、压宁定禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。 (2)神经内分泌拮抗剂 如ace-i、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性hf 的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病hf患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病hf患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。 (3)血管扩张剂 主要用于 主动脉瓣关闭不全（ ar ）的患者，减轻后负荷增加心排血量

13、而减少反流。用于 a：有症 状的重度 hf 因其他疾患而无法手术者。 b：重度 hf 换瓣术前短期治疗。 c:无症状的 ar 患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期。 d： 已经手术置 hf 换瓣但持续收缩功能异常。 (4)ace-i有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致 心排血量减少，引起低血压、晕厥。 (5)负性肌力药受体阻滞剂禁用于 主动脉狭窄患者。 受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。 (6) 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。 （三）肺心病 ： 1、右心衰竭失代偿期急诊救治程序 （1）通畅呼吸道,尽早给予足

14、够的抗生素治疗,强调“重锤出击”，给予强力静脉抗生素，在细菌培养回报前可经验性用药，泰能为有效的经验性抗菌素的选择。 （2）缓解hf的主要治疗为选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压，血液动力学资料显示静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ace-i制剂、氧疗均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异，acei制剂开搏通12.5mg q6h含服亦可达到相似的治疗效果且用药方便,经济,可靠。 2、注意事项 （四）扩张型心肌病 晚期预后差 , 药物治疗效果不佳,需要进行心脏移植 。   扩张型心肌病急诊救治程序   根据诊断标准明确病人患有 hf 。 

15、0; 明确现有的疾病特点，肺水肿、呼吸困难、乏力 、外周水肿。   评价症状的严重程度确定治疗方案 1、以左心衰为主， ucg左室收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病 hf ，合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；而长期应用 ace-i制剂，angii受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂， -受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用，预后相对较好。 2、症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者， ucg全心明显扩大（薄皮大馅、小开口），室壁搏动明显减弱，左室ef25%以下者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的

16、应用、非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2-5ug/kg.min）或氨力农（0.5mg/min负荷量，继以5-10mg/kg.min静滴24h总量不超过10mg/kg），适用于短期治疗hf(一般不超过5天)。 3、对于以上治疗效果较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法以有效的缓解水肿，改善电解质失调，减轻心脏前负荷。 4、同时存在完全性左束支传导阻止的扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解 hf起到了一定的治疗效果。 hf的药物应用 1、血管扩张剂 通过扩张小动脉，小静脉，阻断 hf 时的反馈机制，降低 hf 时增高的心脏前后负荷

17、，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病 hf 治疗的基础。但血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。 硝普钠 作用机制 硝普钠产生的一氧化氮和亚硝基硫醇刺激鸟苷酸环化酶，增加细胞内鸟苷酸环化酶（ cgmp）。硝普钠为小动脉，小静脉均匀扩张剂，降低前、后负荷和外周阻力，降低中心静脉压，减轻肺淤血，又可增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。这些有利因素相互作用的结果是泵功能障碍逆转。硝普钠及小剂量多巴胺联合应用具有良好的协同作用，既可降低左室舒张末压又可增加心输出量，这一作用对改善心肌梗死

18、的泵功能十分有利，同时也可改善泵衰竭时的微循环障碍。 用法与用量 注意事项 适应证 禁忌证 不良反应 通常以 50mg溶于5%gs500ml中，或50mg加入ns50ml中泵入，初始剂量为12.5 g/min,每5min增加510 g，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50 g100 g/min,滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用35天。 应特别警惕在应用硝普钠过程中突然停药会引起冠状动脉痉挛造成心停跳或加重泵衰竭。用药的原则是小剂量开始，根据血压逐渐调整用量，用药剂量调整至症状和体征改善，持续用药症状改善后逐渐减量 ，撤药前加服口服的血管扩张剂

19、加以替代，如： acei制剂及 -受体拮抗剂。 冠心病、高血压性心脏病合并左心衰；主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时，硝普钠治疗是适应症之一；慢性心衰急性恶化时；急性心梗心功能衰竭。 a:低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌证；b:单纯瓣膜狭窄所致的心衰；c:严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。 a:低血压状态；b:氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应注意中毒。 硝酸异山梨酯 作用机制 硝酸酯类的作用机制是在血管平滑肌细胞中通过生物转化，释放出活性代谢产物 no，形成亚硝基硫醇，刺激增加细胞内cgm

20、p，引起一系列生物效应，导致血管扩张。小剂量主要作用于小静脉血管的平滑肌，可治疗不稳定型心绞痛、心肌梗死；较大剂量既影响静脉，又影响动脉和小动脉平滑肌，用于治疗急慢性hf。大量临床研究表明：硝酸酯类不但对hf具有良好的短时血流动力学效应，即减小左心室射血阻抗，降低左室前负荷，同时增加心排出量及心搏指数，并能改善不同情况下出现的一过性缺血引起的区域性心肌灌注异常。鉴于此类药物对小动脉作用较弱，通常与ace-i类及利尿剂合用治疗hf。 用法与用量 注意事项 存在着明显的药效剂量关系，即小剂量扩张静脉减轻前负荷，大剂量扩张小动脉，同时减轻后负荷达到有效的治疗 hf的作用，具体用药方法为：选用nsdn

21、 50mg原液50ml微量泵输入，初始剂量1-2mg/h，根据病人情况每隔20-30分钟递增2mg/h，直至达到最佳治疗效果为止，通常一般剂量为6-9mg/h，治疗可持续3-9天，一般不超过2周。 静脉用药能迅速达到治疗量血浓度；避免肝脏首过效应；易于维持恒定血浆浓度；输注停止后很快消失。此类药物个体差异较大，具体用量常根据血压、个体耐受情况、心功能改善情况调整。肾功能不全患者常规用量未发现中毒反应，关于持续用药硝酸酯耐受现象，很多试验结果彼此矛盾，有人认为病人持续用药无耐受性出现，或血流动力学上有耐受性后症状仍继续缓解。本院在 200余例持续应用静脉硝酸酯类药物平均9日为一个疗程，未发现明显

22、药物耐受性，有文献报道 -受体阻滞剂、acei制剂可抑制其耐药性的产生。 洋地黄类药物 洋地黄作为传统的正性肌力药，应用于 hf治疗200余年，但对其使用价值临床研究提供了有利的证据，为正确评价及应用洋地黄奠定了基础、美国fda正式批准了地高辛这一争议了200多年的老药用于心衰的治疗，从而确认了地高辛是传统的正性肌力药。 （1）洋地黄治疗hf的机制 研究证明，洋地黄可降低交感神经（ sn）系统和肾素-血管紧张素（ra）系统的活性；增加迷走神经张力；扩张动脉血管。hf患者应用洋地黄，可出现肾素活性下降，血管紧张素ii和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸血管加压素（avp）等活性降低；血浆去

23、甲肾上腺素浓度下降；心房利钠肽（anp）分泌增加，anp受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。提示洋地黄对hf的正性肌力作用并不强，洋地黄对hf并非作为正性肌力药物，而主要通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。其正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性是正性肌力药中惟一能保持lvef持续增加的药物。dig研究证实虽然地高辛对死亡率的影响为中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物。 （2）适应证 洋地黄是房颤和有症状心力衰竭的适应症。无论左室功能异常是否，病因如何，为减慢心室率、改善症状和心功能，都应使用此类药物。联合应用 -受体阻滞剂和洋地黄的效果优于单独使用二者其中之

24、一。 （3）禁忌证 洋地黄中毒；心动过缓、 ii-iii度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、w-p-w综合征、肥厚梗阻型心肌病、电解质紊乱，低钾血症和高钙血症，特别是低血钾。肾功能衰竭晚期。 （4）dig研究简介 dig研究观察了6800例窦性心律、efo.45及988例窦性心律ef0.45(舒张功能障碍为主)的中,轻度hf患者,在常规使用利尿剂和acei的基础上加用地高辛或安慰剂,随访28-58个月(平均37个月)。研究证实:地高辛不仅可用于hf伴窦性心律者,也可用于舒张功能不全者.一系列安慰剂对照试验结果显示,经1-3个月的地高辛治疗,可改善中,轻度心衰患者的症状,提高生存质量,增

25、强心功能和运动耐量,不论是窦性心律还是房颤,缺血性还是非缺血性心肌病,是否和并使用acei,均可收益.停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化.没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(nyha心功能i级)收益。心衰治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状,提高生活质量,但尚无提高生存率和改善预后的有利证据. （5）应用洋地黄需考虑的相关问题 合适的药物剂量是洋地黄治疗的关键之一。已有证据表明，较低剂量的地高辛既有改善 hf患者的左心功能，又能纠正神经内分泌异常。用药前应了解洋地黄近期用药史、用药剂量，特别应重视电解质、肾功能结果，同时注意心电图、肝功能及相关药物的血液浓度监测，尽可能排除

26、或纠正影响洋地黄作用和引起中毒的因素，如严重低钾、低镁血症易引起洋地黄中毒，若联合应用奎宁丁、异搏定、胺碘酮等药物时均可使洋地黄血浆浓度增高，应用血管扩张剂也可影响其浓度如硝普钠可降低地高辛浓度，卡托普利可使地高辛浓度升高。地高辛主要由肾脏排泄，老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，常规用量可出现洋地黄中毒，注意减量，肾功能不全患者可根据血浆肌酐清除率调整其用量。肌酐清除率=（140-年龄）×血肌酐水平（mg/100ml）。下列情况应测定血浆地高辛水平：老年人；患者依从性较差；过量服用；与影响地高辛浓度的药物合用，如胺碘酮、维拉帕米等。目前由于联合应用利尿剂、神经激素拮抗剂、血管扩张剂以

27、及早期hf的预防和治疗，地高辛治疗无须负荷剂量。目前尚不能确定大剂量地高辛对心衰的治疗是否比小剂量更有效；但是，可以认为小剂量地高辛（0.125mg0.25mg/d）更加安全，已有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善hf患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。 （6）洋地黄过量及中毒反应 在治疗过程中，若按常规估测，已达到洋地黄体存量，但 hf的临床症状无改善或有加重，出现厌食或食欲不振，恶心，呕吐，腹痛，腹泻等消化道症状，应警惕是否为洋地黄中毒（消化道症状常为洋地黄中毒的信号）。神经精神症状及色觉改变发生在胃肠道症状后或心律失常时。常见的心律失常有室性早搏、室性二联律或三联律等。可测血清洋地黄

28、浓度，若>2g/l为过量；或用小剂量西地兰负荷试验，若西地兰0.2mg静注后心率增快，心律失常加重或出现新的心律失常，提示洋地黄过量。治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄糖甙特异抗体。 图片： 心力衰竭 健康心肌： 正常情况下心脏通过舒张并收缩其房室泵出血液，当心室舒张时血液被排出，携带带氧气及营养到达身体其它部分。  受损的心肌： 当心肌失去正常泵血能力时，心为衰竭即发生。心脏不能很好的收缩舒张。较少的血液通过心脏，而较多的血液滞留在心腔。不同病因重症心力衰竭急诊救治对策（二）一、血管转换酶抑制剂（ ace-i） 基础研究证实 ace-

29、i能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricular remodeling), 有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，是治疗心力衰竭药物中的“希望之星”。并成为收缩性心功能不全的一线用药。 1、ace-i治疗hf的机制 研究表明，局部的肾素 -血管紧张素系统（ras ）在hf的病理机制中起着重要的作用。当心肌受到损害时，循环性ras激活，血浆中儿茶酚胺水平增高；当心脏处于相对稳定的代偿状态时，神经体液因素活性降低，但组织中ras仍处于持续激活状态。心肌血管紧张素转换酶（ace）活性增加；血管紧张素原m-rna水平上升；血管紧张素ii（aii）受体密度增加。试验研究表明aii引起培养心肌

30、细胞和成纤维细胞dna和蛋白合成。因而，ras在心肌重塑中起关键作用。此外肾脏组织的ras也是局部ras的典型例子，其作用促进水钠潴溜，加重心脏负荷，使心力衰竭的临床表现呈进行性加重。ace-i阻止ai转变为aii，使aii生成减少，从而抑制了aii的不良作用。另一方面，ace与缓激肽酶（kininase）ii相同，因而ace-i使缓激肽的降解减少从而加强缓激肽的作用；从而促进前列环素一氧化氮的合成。人们认为ace-i对心衰的有利作用其缓激肽作用的加强可能与aii作用的抑制同样重要。正是ace-i对局部ras的直接作用及缓激肽的心肌作用抑制了心肌间质胶原的生成，抑制了 心肌梗死 后心室的重构。

31、 2、用药前的评估 应了解患者的下列情况：血压、肾功能、（测定血浆肌酐值）、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足现象、血清钠水平。 3、开始ace-i治疗 在治疗心力衰竭时应逐步调整 ace-i用量至靶剂量。在剂量调整过程中应密切监测患者的各项指标；建议常规监测肾功能：a.调整用药量前后12周，达到靶剂量后3个月及6个月时；b.当治疗改变可能影响到肾功能时；c.对于过去或现在存在肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应密切监测肾功能；收缩压低或血肌酐高于250mol/l的患者更应监护。收缩压低于100mmhg的患者应在密切监测下上调ace-i用量。如患者无症状，在ace-i治疗期间血压低于

32、90mmhg则不需调整用量。 4、不良反应 ace-i与aii抑制剂有关的副作用，包括；低血压、肾功能恶化、钾潴留。 ace-i与激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管神经性水肿。 (1)肾功能影响 ：中度肾功能不全（血肌酐大于 250mol/l）不是ace-i的禁忌症。重度心力衰竭患者应用ace-i血肌酐水平可比基线水平升高1015，继续治疗，绝大多数患者的肌酐可以恢复到治疗前的水平。必须强调指出，血肌酐水平升高的心力衰竭患者死亡率增加，而这类患者应用ace-i后得益更大。重度心力衰竭、应用大剂量利尿剂、老年患者、糖尿病、肾功能不全或低钠血症的患者应用ace-i发生肾功能不全的危险性增加。因此类

33、患者肾脏局部的ras调节失调，对肾滤过率依赖aii维持的患者可诱发肾功能不全。患者服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐增高40 m mol/l，应考虑减少ace-i剂量，并减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善。如果血浆肌酐持续增高应停止ace-i的应用。 (2)监测血钾水平 ：血钾水平十分重要，糖尿病患者同时口服钾盐或保钾利尿剂特别合并肾功能不全的病人更易引起高血钾。严重时可引起心脏传导障碍，危及病人生命。用药前如血钾 5.5mmol/l，不宜开始使用ace-i。ace-i应用后一周应复查血钾，如5.5mmol/l应停用。治疗中如血钾不低于4.0 mmol/l，不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利

34、尿剂。 (3)咳嗽 ：发生率较高 515%；亚洲人的发生率可能更高，为治疗中停药的主要问题，如怀疑咳嗽由ace-i所致，且患者不能耐受，可试用小剂量。大多数患者能耐受轻咳。在停用ace-i之前应考虑引起咳嗽的其它原因，如恶化的心力衰竭等。在solvd治疗试验中依那普利组37%有咳嗽，安慰剂组为31%。总之，仅因咳嗽而停用ace-i必须十分重视。如咳嗽严重可代之以aii受体拮抗剂。 (4)低血压 ：常见于用药头数天或加量时，通常无症状，低钠血症可加重低血压反映，应引起注意，出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显体液潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。培哚普利引起低血压较其他 ace-

35、i少见，且程度较轻。 5、绝对禁忌证 应用 ace-i的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭窄和以前应用ace-i导致的血管神经性水肿。血管神经性水肿 约1%患者应用ace-i发生血管神经性水肿，但由于可能是致命性的，因此临床一旦可疑血管神经性水肿，病人应终生避免应用所有的ace-i。初始剂量靶极量依那普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 赖谱普利2.5mg一日二次5mg10mg一日二次 培垛普利2mg一日一次4mg一日一次 卡托普利6.25mg12.5 mg一日三次25mg50mg一日三次福辛普利10mg一日一次20mg40mg一日一次苯那普利2.5mg一日一次5mg10mg一日一次雷米普利1.

36、25mg2.5mg一日一次2.5mg5mg一日二次 附:欧洲心脏病学会推荐剂量 二、 -受体阻滞剂 20世纪90年代katz就预言受体阻滞剂在 2001年可能成为耐受此类药物的心力衰竭患者的第一线治疗，并认为如能在心肌状况严重恶化之前早期应用，则对改善预后亦有价值。多年来，经过从分子细胞生物学和药理学的基础研究，直至一系列的临床试验，此种治疗方法已经被公认与ace-i一样具有阻断心衰过度激活神经体液恶性循环，改善预后，成为心力衰竭治疗中不可缺少的一类药物。ace-i与受体阻滞剂联合应用可更有效的阻断过度激活的肾上腺素及肾素 -血管紧张素水平，大量循证医学结果表明两种制剂联合应用较对照组死亡相对

37、危险度下降35%左右。 1、-受体阻滞剂的作用机制 慢性心力衰竭中交感神经兴奋性显著增高，通过1受体介导，去甲肾上腺素引起细胞内camp活性增加和钙离子超负荷，造成心肌细胞功能异常和坏死。并刺激分化的心肌肥大增生及细胞内氧离子超负荷,进一步激发心肌细胞的凋亡。去甲肾上腺素还引起心肌肥厚和间质纤维化，并增加心肌细胞的自律性，使触发活动和折返机制增强，加上心肌缺血和电解质异常等因素而诱发与加重 心律失常 。交感神经系统激活不但使外周血管收缩、肾脏排泌水钠能力下降，血管内容量增加，同时激活 raas和加压素，使血管收缩及水钠滞留；冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；导致心肌缺血和能效降低；此外衰竭的心肌受

38、体下调，以1受体密度减低为主，2受体数量并无明显改变，但两者数目的相对关系却因而发生改变，1/2比值从正常心脏的80:20，转变为hf心脏的60:40。1/2比值的变化使其发生脱偶联，可使激活腺苷环化酶能力降低，导致心肌收缩力下降。但这种-肾上腺能系统改变的意义尚不清楚，还有观点认为hf时 -肾上腺能受体活性下调可避免肾上腺能的过度刺激，因此是有益的保护机制，降低交感神经的张力及其对心肌直接毒性作用，这也是-受体阻滞剂治疗hf的理论基础。 2、适应证 美国心力衰竭治疗指南中指出，对所有稳定的（ nyhv）心功能ii或iii左室收缩功能不全患者都应接受-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌证或不能耐受者，

39、 -受体阻滞剂应尽早开始应用不要等待其他药物治疗无效时才开始应用，但在治疗前应当对病情作出评价，并重视以下三点：a、患者有心力衰竭的症状，但没有体液潴留,或脱水的迹象。b 、需用或近期（5天内）用过静脉内血管扩张剂或正性肌力药不宜应用 -受体阻滞剂。c、应在治疗心衰三联基础上加用，不应该首选或单独应用；-受体阻滞剂的作用是双相的，最初是使心力衰竭恶化，而长期应用可改善心功能，应向患者解释清楚应用-受体阻滞剂几个月后才会改善症状，即使症状没有明显改善，也应坚持长期服药治疗以降低死亡率和住院率，应告知病人突然撤药会使临床情况恶化，应尽量避免。 3、用药方法 应从非常小剂量开始，根据治疗反映，遵循个

40、体化的原则并有足够时间（36个月）逐渐加量。一般初始剂量为：比索洛尔1.25mg/d，美多洛尔12.5mg/d,卡维地洛3.125 mg/d，如果患者能够很好的耐受低剂量的 -受体阻滞剂,再逐渐增加 -受体阻滞剂的剂量,在药物剂量逐渐上调期间,应密切观察生命体征、体重变化和症状改善情况,同时调节利尿剂的用量。一般26周调整剂量一次，至临床试验中应用的靶剂量。 4、药物的选择 目前应用于心力衰竭治疗的 -受体阻滞剂有四种，第一类选择性的阻断1 受体，（如美多洛尔、比索洛尔）；第二类非选择性阻断1和2 受体（如普耐洛尔）；第三类非选择性阻断 1 、2 、受体（如卡维地洛）；第四类是具有内在拟交感活

41、性的受体阻滞剂（如扎莫特洛）在心衰治疗中应用普耐洛尔的经验有限，而应用有内在拟交感活性的受体阻滞剂（布新洛尔）治疗心力衰竭的临床试验也未能证实其改善临床状况或预后。目前国外大型临床实践证实第一类和第三类受体阻滞剂在心衰治疗的强大作用。但两类药物调整药物剂量不同，前者更强调靶剂量，其原因是可能是由于美多洛尔和比索洛尔与卡维地洛间存在着差异，选择性-受体阻滞剂升高-受体密度和心脏儿茶酚胺水平，所以只有在高剂量时才能完全阻断-受体；而卡维地洛降低心肌-受体阻密度和儿茶酚胺水平，其作用在低剂量即可发挥。 目前只建议比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔可用于心力衰竭的治疗。卡维地洛阻断1 、2 、受体是第三代非

42、选择性-受体阻滞剂，兼有1 、2 、受体阻滞和抗氧化作用，可提供更完善的心脏保护作用，能降低心力衰竭患者的死亡率，增加 lvef，并具有防止或逆转ami的左室重构作用，显著降低左室内径、edv和esv，有效防止左室进行性扩大。并是美国食品药物管理局（fda）批准的惟一用于心衰治疗的-受体阻滞剂。目前虽然卡维地洛在我国已经应用于临床，但尚不普遍应用。美托洛尔、比索洛尔为选择性1 -受体阻滞剂，国内以比较普遍的应用于心力衰竭的治疗，前者为脂溶性-受体阻滞剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率；后者具有更高的1-受体选择性（对1的选择性几乎为对2的120倍），多用于心力衰竭合并阻塞性肺

43、部疾患患者的治疗。 5、关于伴随疾病的用药问题 ：以往鉴于-受体阻滞剂对血糖和血脂代谢的不良反应，对心脏有负性变力性作用，而推论-受体阻滞剂对糖尿病合并心功能不全，合并急性心梗（ami）病人的治疗无益或有害。但临床经循证医学论证，糖尿病合并mi病人无论早期静脉使用-受体阻滞剂，还是之后长期口服-受体阻滞剂作为二级预防，对于mi总死亡率与再梗死危险降低的程度明显大于无糖尿病的mi病人，-受体阻滞剂对mi后有左心功能障碍病人的猝死和总死亡率降低的程度也显著大于mi后无左心功能不良的病人。对于没有哮喘的copd患者应用-受体阻滞剂是安全的，同样可以降低患者的死亡率。 禁忌证 支气管哮喘、严重支气管疾

44、病、症状性心动过缓或低血压。下述重度心力衰竭，要特别注意：心功能 iii-iv级患者、病因不明。相对禁忌证：心动过缓，低血压、不能耐受小剂量-受体阻滞剂、以前使用过-受体阻滞剂，并因症状明显不能继续使用、可疑哮喘或支气管疾病。 三、螺内酯 螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）一直被作为保钾利尿剂应用，由于其利尿作用差，临床很少应用于治疗充血性心力衰竭。1999年8月，在西班牙召开的欧洲心脏病会议上，有学者报告了螺内酯随机研究（rales）结果，该结果显示，加用螺内酯可使心衰病人的总死亡率下降30%。 从而确立了螺内酯在心力衰竭治疗中的地位，2001年欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重度心力衰竭（nyha

45、iii-级）的患者在应用ace-i和利尿剂的基础上推荐使用醛固酮受体拮抗剂，以改善生存率和发病率。螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制剂和b受体阻滞剂后第三个有望降低心力衰竭病人死亡率的药物 1 、螺内酯作用机制 近 10 年来的研究证明 : 心肌组织中有大量醛固酮受体。醛固酮通过其受体直接介导心肌重构（心肌细胞肥大、心肌细胞外基质胶原增加及纤维化）。有试验表明，小剂量醛固酮受体拮抗剂预防和逆转高血压性心肌重塑优于大剂量螺内酯，说明肾外心肌血管组织内的醛固酮是影响心肌血管病预后的重要因素之一。现已明确醛固酮对心衰的病理生理起重要作用：它促进血管和心肌的纤维化、造成钾和镁的丢失，同时使交感神经兴奋、副

46、交感神经抑制以及引起肾组织压力感受器的功能异常。仅使用 ace-i 不足以减少血液中醛固酮的水平， rales 试验表明，小剂量的安体舒通（12.5mg 50mg）和袢利尿剂与靶剂量的 ace-i 联合应用可显著提高重度心衰患者（nyha iii-iv 级）的生存率。这一剂量的安体舒通没有明显的利尿作用，其目的在于与 ace-i 联合更有效地拮抗肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（raas）。当前的研究结果促使我们重新重视醛固酮的病理作用，恢复 raas 的提法，不宜将螺内酯归属于利尿剂，应象 ace-i 一样，单独列出一类醛固酮受体拮抗剂。 2、适应证 安体舒通应用于重度心力衰竭（nyha

47、 iii-iv级）与地高辛、ace-i、-受体阻滞剂合用受益更大。 3、药物使用方法 25mg安体舒通每日一次，46天后测定血钾和肌酐水平血钾55.5mol/l时用药量减半，血钾>5.5mmol/l时停药，血清钾正常1个月后若症状仍存在，加量至每天50mg，1周后测定血钾和肌酐水平。 4、螺内酯与高血钾 使用螺内酯的主要顾虑是高血钾，每日使用 50mg比25mg更易引起高血钾，血浆肌酐>1.6mg/dl或血钾浓度>4.2mmol/l或使用大剂量血管紧张素转换酶抑制剂,特别是肾功能不全心力衰竭同时使用ace-i制剂,因此患者用药前应测定血钾（<5.0mmol/l）和肌酐(

48、<250mol/l)水平。 不良反应 (1)如引起 痛经 （ rales试验中见于10%的患者）。应停用螺内酯。新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone对雄激素和黄体酮受体的拮抗作用轻，可减少痛经的发生，但仍需进一步评价。目前有试验正在研究eplerenone对发病率和死亡率的影响。 (2)在rales的研究报告中，男性乳房发育和乳腺疼痛（发生率：螺内酯10%；安慰剂组：1%）是唯一具有显著性的不良反应（p<0.001）。 (3)肾功能不全：dehydration曾经报道螺内酯与血管紧张素转换酶抑制剂合用可以加重肾功能不全，特别是每日使用螺内酯50mg，如果停用螺内酯和（或）

49、调整两种药物的剂量，可以使肾功能恢复到治疗前的状态。 四、血管紧张素ii受体拮抗剂（ arbs） 1、血管紧张素ii受体拮抗剂的作用机制 转换酶抑制剂（ ace-i）部分阻断angii的形成，但少数病人因干咳不能耐受，从而促使研制完全阻断angii效应的血管紧张素受体拮抗剂。angii受体有at1、at2、at3、at4四个亚型，已知atii的主要生理和药理作用是通过at1受体起作用，包括心血管、肾脏及中枢神经系统的作用。血管紧张素ii受体拮抗剂在受体水平阻滞at1，故能更加完全阻断angii的合成、释放，从而拮抗其强力缩血管和水钠潴留的效应，导致降压、利尿、排钠、降低冠脉阻力、减轻左室肥厚、

50、改善血管内皮的功能、扩张肾血管、减少微蛋白尿、可以阻断于已知与高血压和心血管并发症有关的angii作用特别是抑制心室重塑，而且由于angii拮抗剂不抑制缓激肽（bk）的降解，故较少出现咳嗽、低血压等反应。 2、适应证 血管紧张素 ii受体拮抗剂（arbs）可用于不能耐受ace-i有症状的心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水肿）。 3、药物使用剂量 药物 每日剂量（ mg） losartan 50100 valsartan 80320 irbesartan 150300 candesartan cilexetil 416 telmisartan 4080 eprosartan 400800 2002

51、年欧洲心衰治疗指南推荐剂量 4、arbs与ace-i的临床对照研究 （1）arbs可用于不能耐受ace-i的有症状心力衰竭患者（如；咳嗽或血管性水肿），不主张再尚未使用或可良好耐受ace-i的病人使用arbs。hf患者对 b -受体阻滞剂有禁忌证时，可arb与ace-i合用。 （2）arbs与ace-i联合应用可以改善心力衰竭症状，减少由于心力衰竭恶化引起的住院率，但目前尚不明确arbs在降低心力衰竭患者死亡率上是否与ace-i同样有效，eliteii研究结论50mg芦沙坦与150mg 卡托普利对于心衰病人所有原因的死亡率、猝死和/或心肺复苏发生率、所有原因的死亡率和住院率下降两组间无显著差异

52、。在eliteii研究中还发现芦沙坦和-受体阻滞剂药效的相互抵消作用。进一步的试验正在进行中。 （3）arbs干咳的副作用明显少于ace-i，在绝大多数主要针对高血压的临床研究中，arbs的副作用与安慰剂相似。eliteii研究比较老年患者应用芦沙坦与卡托普利的安全性和耐受性，一年的随访发现，肾功能不全的发生率在两药之间并无差异。应用arbs与应用ace-i相同，应密切监测肾功能。 （4）不主张与ace-i合用治疗hf，对于不能耐受受体阻滞剂的hf可考虑与ace-i联合应用治疗hf（来自val-heft试验亚组结果）。难治性心衰的急诊救治之三难治性心衰伴顽固性水肿的治疗一、限制水、钠摄入 这是

53、治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水 200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心房利钠因子并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素一血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。对于rhf症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2gd以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠1

54、g/d，水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。 二、低钠血症的处理 首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症 (稀释性低钠血症)，因为治疗是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察对于真性缺钠的患者血清钠的水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症的患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。 稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂，甘露醇 100250ml需缓慢静滴，一般控制在23小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西

55、地兰)，1020分钟后根据患者情况静脉注射速尿100200mg。 真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补盐量 (g)(142mmoll-实测血清钠)×02×体重(kg)17根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l4l3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案1.44.6的高渗盐水150ml，30分钟内快速输人，如果尿量增多，应注意静脉给予10kcl 2040mld，以预防低钾血症。人液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿

56、剂改为口服速尿250500mgd。 充血性心衰 发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多 (血容量和间质液体量)，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织 水肿 (组织液体顺着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。 三、利尿剂的联合应用 顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用襻利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。其机制与 henle氏襻远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致

57、远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加； 在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非激素抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。临床上常常很难将过度利尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降低相区别，为了区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。另外，心脏衰竭时降低 后负荷 常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩张，引导血流离开肾脏。因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。 对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重，可能与年龄相关的肾脏损害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与此有关。 当利尿剂耐药发生时，治疗措施，包括较大剂量速尿持续输注（如速尿 4060mg静脉推注后，510mg