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1、 心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现 很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭 危险因素危险因素冠心病冠心病心梗心梗左室功能不全左室功能不全 心力衰竭心力衰竭缺血缺血高血压高血压(无症状)(有症状) 摘自：摘自：中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会/ /中华心血管病杂志编辑委员会慢中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（性收缩性心力衰竭的治疗建

2、议（20022002年年1 1月月“中华心血管病杂志中华心血管病杂志”） 提高生存率提高生存率 降低病残率降低病残率 提高运动能力提高运动能力 提高生活质量提高生活质量 减少神经激变化减少神经激变化 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展延缓或阻断充血性心力衰竭的发展 改善症状改善症状确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，lveflvef40%40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评

3、定）判断液体潴留情况判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征 利尿剂利尿剂ace 抑制剂抑制剂（滴定至病情控制后长期维持）（滴定至病情控制后长期维持） （nyha 、级）、级）（即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定）（即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定） 地高辛地高辛 -阻滞剂阻滞剂-（nyha、级）、级） （主要为（主要为 nyha、级）、级） （用以控制症状）（用以控制症状） 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （nyha 级）级）避免使用的药物：钙拮抗剂、避免使用的药物：钙拮抗剂、类抗心律失常药、非甾体类抗炎药类抗心律失常药、非甾体

4、类抗炎药心力衰竭治疗流程图心力衰竭治疗流程图1 1、非药物治疗、非药物治疗 一般忠告和措施一般忠告和措施 运动和运动训练运动和运动训练2 2、药物治疗、药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 强心甙强心甙 血管扩张剂（硝酸盐血管扩张剂（硝酸盐/ /肼肼苯哒嗪）苯哒嗪） 3 3、医疗器械和外科手术、医疗器械和外科手术 血管重建（介入治疗和外血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗科手术）、其它外科治疗 起搏器起搏器 埋藏式心脏除颤器埋藏式心脏除颤器 心脏移植、心室辅助设备、

5、心脏移植、心室辅助设备、人工心脏人工心脏 超滤、血液透析超滤、血液透析 利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位 迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。 无降低死亡率的临床证据无降低死亡率的临床证据利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施 起始剂量起始剂量(mg) (mg) 最大推荐剂量最大推荐剂量(mg/(mg/日日) ) 主要副作用主要副作用 袢利尿剂袢利尿剂

6、呋噻米呋噻米 20-40 250-500 20-40 250-500 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠 布美他尼布美他尼 0.5-1.0 5-10 0.5-1.0 5-10 高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常 托拉噻米托拉噻米 5-10 100-200 5-10 100-200 酸酸- -碱失衡碱失衡 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 羟氯噻嗪羟氯噻嗪 25 50-75 25 50-75 低钾、低镁、低钠低钾、低镁、低钠 美托拉宗美托拉宗 2.5 10 2.5 10 高尿酸、糖耐量异常高尿酸、糖耐量异常 吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5 2.5 2.5 2.5 酸酸- -碱失衡碱失衡 保钾利尿剂保钾利尿剂

7、+acei -acei +acei -acei +acei -acei +acei -acei 阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40 2.5 5 20 40 高钾、皮疹高钾、皮疹 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25 50 100 200 25 50 100 200 高钾高钾 螺内酯螺内酯 25 50 25 50 50 100-200 50 100-200 高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育 利利尿尿剂剂（口口服服） ：剂剂量量和和副副作作用用 所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。液体渚留者，均应给予利尿剂。 nyha级患

8、者一般不需应用利尿剂。级患者一般不需应用利尿剂。 利尿剂一般应和利尿剂一般应和ace抑制剂和抑制剂和阻滞剂（常常加上阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。地高辛）联合应用。 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。的。 噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 增加剂量：严重心力衰竭病人增加剂量：严重心力衰竭病人 静脉给药：利尿剂抵抗静脉给药

9、：利尿剂抵抗 机制：机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法：克服方法： 静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-2-5 5g/kg.ming/kg.min） 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在心力衰竭病人血

10、钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔稳定期：每隔3-6个月检测一次个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠 稀释性低钠血症：尿少比重低，按利尿剂抵抗处理，稀释性低钠血症：尿少比重低，按利尿剂抵抗处理， 也可试用糖皮质激素也可试用糖皮质激素 没有体液潴留：容量不足没有体液潴留：容量不足-减少利尿剂减少利尿剂 持续液体潴留：心衰恶化持续液体潴留：心衰恶化-维持利尿剂，短期使用维持利尿剂，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注多巴胺或多巴酚丁胺，

11、改善器官的灌注 要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症 特别是肾素特别是肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活则会促进疾病的发展长期激活则会促进疾病的发展 利尿剂应和利尿剂应和aceace抑制剂以及抑制剂以及阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。 扩血管作用 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋性 可改善心室及血管的重构表 4 2002年中国慢性心衰治疗建议使用的 ace 抑制剂 药 物 起 始 剂 量 目标剂量 卡托普利 6.25mg tid 2550mg

12、tid依那普利 2.5mg q.d 10mg bid培哚普利 2mg q.d 4mg q.d雷米普利 1.252.5mg q.d 2.55mg bid苯那普利 2.5mg q.d 510mg bid福辛普利 10mg q.d 2040mg q.d西拉普利 0.5mg q.d 12.5mg q.d赖诺普利 2.5mg q.d 520mg q.d (参考欧洲心脏病学会心衰指南)ace 抑制剂抑制剂应用的基本原则应用的基本原则剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：一般每隔加量间期：一般每隔 37 天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。加量速度

13、调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血加量速度调整：有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。 绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠妊娠 慎用慎用ace ace 抑制剂的情况：抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dlmg/dl）；）； 高血钾症（高血钾症（5.55.5mmol/dlmmol/dl）；）； 血压较低，收缩压血压较低，收缩压9090mmhgmmhg 心源性休克边缘的低血压病人需

14、经其它处理，待心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用aceace抑制剂。抑制剂。 与与aa抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留；钾潴留； 激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。 其它副作用：皮疹和味觉障碍其它副作用：皮疹和味觉障碍 常常出现于开始治疗的头几天常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时或增加剂量时 往往有往往有低血容量、低血容量、新近明显或快速利尿的新近明显或快速利尿的病人或低钠病人或低钠血症病人。血症病人。 防止方法

15、：防止方法： 密切观察下坚持以极小剂量起始密切观察下坚持以极小剂量起始 先停用利尿剂先停用利尿剂1 12 2天天 纠正低血容量纠正低血容量 服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测 严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化药物，易发生肾功能恶化 减少利尿剂，可改善肾功能减少利尿剂，可改善肾功能 体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍容忍” ” 轻轻中度氮质血症，维持中度氮质血症，维持aceace抑制剂治疗抑制剂治疗 肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，

16、尤其合并糖尿肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症病时易发生高钾血症 aceace抑制剂应用后抑制剂应用后1 1周应复查血钾，如血钾周应复查血钾，如血钾5.55.5mmol/lmmol/l，应停用应停用aceace抑制剂。抑制剂。 血管性水肿较为罕见（血管性水肿较为罕见（1%1%），但可出现声带水肿威胁生），但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。命，危险性较大，应予注意。 多见于首次用药或治疗最初多见于首次用药或治疗最初2424小时内。小时内。 出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑制剂制剂 肾功

17、能：使用后肌酐水平升高肾功能：使用后肌酐水平升高30%30%或或250250mol/lmol/l应当应当特别小心。特别小心。 监测间隔：治疗前、每一剂量治疗监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-21-2周后、治疗周后、治疗3 3月、月、6 6月；月； 收缩压降低（收缩压降低（9090mmhgmmhg）应当特别小心。应当特别小心。 受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗15.612.411.97.8solvd (1999)cibis-iimerit-hf (2005)利尿剂利尿剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂地高辛地高辛acei利尿剂利尿剂地高辛地高辛acei利尿剂地高辛利尿剂地

18、高辛-受体阻滞剂受体阻滞剂acei1510 5 0一年死亡率（%） 慢性心力衰竭，慢性心力衰竭，lveflvef35-40%35-40% nyhanyha、级患者，病情稳定者级患者，病情稳定者 nyha nyha 级心衰患者，需待病情稳定（级心衰患者，需待病情稳定（4 4天内未静脉用药；已天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应用。 无禁忌症或不能耐受无禁忌症或不能耐受 阻滞剂不能应用于阻滞剂不能应用于“抢救抢救”急性心衰患者，包括难治性心急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。衰需静脉给药者。 应在应

19、在aceace抑制剂和利尿剂基础上加用抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可阻滞剂、地高辛亦可应用应用 支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率心动过缓（心率5050次次/ /分）分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。 起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量 阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔1 12.5mg/2.5mg/日

20、、比索洛尔日、比索洛尔1.251.25mg/mg/日、日、 卡维地洛卡维地洛3.1253.125mgmg一日二一日二次）。每次）。每2-42-4周剂量加倍。周剂量加倍。 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。病人的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂名称受体阻滞剂名称 起始剂量起始剂量 递增剂量递增剂量 目标剂量目标剂量 递增间期递增间期 (mg) (mg/day) (mg/day) 比索洛尔比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 数周数周-月月美托洛尔美托洛尔 6.25 12.5，25， 50，75，1

21、00 150 数周数周-月月美托洛尔琥珀美托洛尔琥珀酸盐缓释剂酸盐缓释剂 12.5 25， 50， 100，200 200 数周数周-月月卡维地洛卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 数周数周-月月 大多数的专家一致认为，即使心率低大多数的专家一致认为，即使心率低至至50次次/分，分， 只要患者能耐受完全可以应用。只要患者能耐受完全可以应用。 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心率慢的患者可能需要停用加剂量。在心率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。或调整地高辛的剂量。 在这一问题上专家们有轻微的意见分歧；在这一问题上专家们有轻

22、微的意见分歧； 一些专家认为只要无症状，血压一些专家认为只要无症状，血压80-90mmhg可应用；而另一些人则推荐可应用；而另一些人则推荐100mmhg为界点。为界点。 在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用-受受体阻断剂。体阻断剂。 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。症处置，不需停药。 还应告知还应告知-受体阻

23、断剂短期内不会改善症状甚至可能受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。生活质量提高，有助于延长存活期。临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同：截然不同： 治疗治疗3月，一致改善收缩功能，月，一致改善收缩功能，lvef增加增加 治疗治疗412月，能逆转心肌重塑月，能逆转心肌重塑临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题 这要根据具体

24、情况：这要根据具体情况：最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物时，应该停用时，应该停用-受体阻断剂。受体阻断剂。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。 只要没有气管痉挛因素参与，只要没有气管痉挛因素参与，-受体阻断剂可应用受体阻断剂可应用于于copd患者。因此，多数的吸烟者可获益于患者。因此，多数的吸烟者可获益于-受体受体阻断剂。阻断剂。 最近，一项对心梗后患者的研究发现，最近，一项对心梗后患者的研究发现

25、，-受体阻断受体阻断剂对有无剂对有无copd均可降低死亡率。均可降低死亡率。 为 减 小 气 管 痉 挛 的 危 险 ， 选 择 性为 减 小 气 管 痉 挛 的 危 险 ， 选 择 性 1 - 受 体受 体（bisoprolol和和metoprolol）优于非选择性的制剂。优于非选择性的制剂。 但是，哮喘是所有但是，哮喘是所有-受体阻断剂使用的禁忌症。受体阻断剂使用的禁忌症。 低血压：特别是有低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的一般在首剂或加量的2448小时内发生。可将小时内发生。可将ace抑制剂或扩血管剂减量或与抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在

26、每阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。 液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗35天体重天体重增加，如不处理，增加，如不处理，12周常致心衰恶化。应告知周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。量。 心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞临床实践中的主要问题临床实践中的主要问题地高辛地高辛 降低血浆去甲肾上腺素降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性降低周围神经系统活性 降低肾素降低肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性醛固酮系统活性 提高迷走神经

27、张力提高迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化促使动脉减压反射正常化 房颤：降低心室率房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病效果较好心瓣膜病及先天性心脏病效果较好 尚不推荐用于尚不推荐用于nyha inyha i级级 联合使用地高辛和联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用受体阻滞剂优于两种药物的单用洋地黄过敏者洋地黄过敏者洋地黄中毒所致的心力衰竭洋地黄中毒所致的心力衰竭以下各种心律失常禁用：以下各种心律失常禁用： 显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动。显性预激综合征合并心房扑动、心房颤

28、动。 室性心动过速。室性心动过速。 病态窦房结综合征及病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻滞。度或高度房室传导阻滞。 低钾血症所致的心律失常。低钾血症所致的心律失常。 在复律前在复律前24小时内应停用地高辛。小时内应停用地高辛。 肥厚型心肌病肥厚型心肌病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病心包缩窄心包缩窄急性心肌梗死急性心肌梗死高动力循环性心力衰竭高动力循环性心力衰竭肺心病肺心病左心室舒张功能障碍左心室舒张功能障碍重症心肌炎重症心肌炎 维持量疗法：起始和维持剂量为每日维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.250.125-0.25mgmg 707

29、0岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.1250.125mg qdmg qd或或qodqod 控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.500.50mg/dmg/d心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。 - - 药物名称药物名称 每日剂量每日剂量( (mg)mg) - - 氯沙坦氯沙坦( (losartan) 50-100losartan) 50

30、-100 缬沙坦缬沙坦( (valsartan) 80-320valsartan) 80-320 依贝沙坦依贝沙坦( (irbesartan) 150-300irbesartan) 150-300 坎地沙坦坎地沙坦( (candesartan cilexilar) 4-16candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦替米沙坦( (telmisartan) 40-80telmisartan) 40-80 埃普沙坦埃普沙坦( (eprosartan) 400-800eprosartan) 400-800 - arbarb治疗心衰有效。治疗心衰有效。 用于不能耐受用于不能耐受ac

31、eace抑制剂者抑制剂者 受体阻滞剂禁忌症者，可以受体阻滞剂禁忌症者，可以arb(val-heft arb(val-heft 试验的缬沙试验的缬沙坦坦) )和和aceace抑制剂合用。抑制剂合用。 arb arb 和和aceace抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能肾功能 缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗 心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平 避免使用其它大多数的钙拮抗剂 包括：包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。二酯酶抑制剂：如米力农。 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此

32、类药物的毒性，不主由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。天。 推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25 5ugkgugkg-1-1minmin-1-1；米力农：米力农：5050ug/kgug/kg负荷量，继以负荷量，继以0.3750.3750.750.75ugkgugkg-1-1m

33、inmin-1-1。心力衰竭的中医中药治疗心力衰竭的中医中药治疗1、病名的界定、病名的界定2、病机认识、病机认识3、证候类型与推荐方药、证候类型与推荐方药4、常用方药与用药体会、常用方药与用药体会5、研究思路、研究思路 中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。 中医药管理局中医药管理局1993年中医病证诊断疗效标准则年中医病证诊断疗效标准则归于喘证名下。归于喘证名下。 湖南中医学院主编的行业标准中医病名症候诊断湖南中医学院主编的行业标准中医病名症候诊断标准则称之为标准则称之为

34、“心衰病心衰病”。病名的界定病名的界定 中医古籍中没有心力衰竭之病名中医古籍中没有心力衰竭之病名 ,事实上我们也找不到等同事实上我们也找不到等同于心力衰竭的病名。而字面上接近的于心力衰竭的病名。而字面上接近的“心衰心衰”这一词最早出现这一词最早出现于宋代于宋代 , 宋宋赵佶编赵佶编圣济总录圣济总录心脏门心脏门中有中有“心衰则健忘心衰则健忘 ,不不足则胸腹胁下与腰背引痛足则胸腹胁下与腰背引痛 ,惊悸惊悸 ,恍惚恍惚 ,少颜色少颜色 ,舌本强舌本强”之说之说 ,医参医参中亦有中亦有“心主脉心主脉 ,爪甲不华爪甲不华 ,则心衰矣则心衰矣”之言之言 ,很显然很显然这里所说的这里所说的“心衰心衰”并不完

35、全等同于心力衰竭并不完全等同于心力衰竭 。 与心力衰竭相关的病名最早见于与心力衰竭相关的病名最早见于内经内经,从从“心胀者心胀者 ,烦烦心短气心短气 ,卧不安卧不安”、“心痹者心痹者 ,脉不通脉不通 ,烦则心下鼓烦则心下鼓 ,上气而喘上气而喘”等论述中我们不难发现等论述中我们不难发现“心胀心胀”和和“心痹心痹”就其表现而言可归就其表现而言可归入心力衰竭入心力衰竭 。 张仲景在此基础上进一步提出了张仲景在此基础上进一步提出了“心水心水”病名病名 ,金匮要金匮要略略曰曰 :“心水者心水者 ,其人身重而少气其人身重而少气 ,不得卧不得卧 ,烦而躁烦而躁 ,其人阴其人阴肿肿”,其所述证候更接近于现代医

36、学的充血性心力衰竭其所述证候更接近于现代医学的充血性心力衰竭 。关于。关于“血不利则为水血不利则为水”的认断对心衰水肿的认识有指导意义。的认断对心衰水肿的认识有指导意义。中医典籍中的认识中医典籍中的认识 心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮停停,亦可见此亦可见此4类症候轻重不同的组合类症候轻重不同的组合,其演变过程大致为其演变过程大致为:始始发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚进一步加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚

37、进一步加重，心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚(心气虚心气虚) 加重。加重。 心力衰竭的中医病机可以概括为心力衰竭的中医病机可以概括为 :心气虚心气虚 血瘀血瘀 水水停停 (心心) 阳虚阳虚 (心气虚加重心气虚加重) 。 心肺气虚证：心肺气虚证： 主症：心悸，气短，乏力，活动后加重；主症：心悸，气短，乏力，活动后加重； 次症：神疲咳喘，面色苍白。次症：神疲咳喘，面色苍白。 舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。 常用方药：常

38、用方药： 1、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味子各子各10g、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各12g、肉桂、肉桂、炙甘草各炙甘草各6g。 2 、养心汤加减：党参、炙黄芪、柏子仁、酸枣仁、养心汤加减：党参、炙黄芪、柏子仁、酸枣仁、茯神、当归、白芍、百合各茯神、当归、白芍、百合各10g、桂枝、炙甘草各桂枝、炙甘草各6g。主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗；次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。舌脉：舌红少

39、苔，脉细数无力或结代。常用方药常用方药1、人参养荣汤化裁：太子参、丹参、炙黄芪、各、人参养荣汤化裁：太子参、丹参、炙黄芪、各15g、生地、麦冬、玉竹、当归、白芍、酸枣仁、五味子各生地、麦冬、玉竹、当归、白芍、酸枣仁、五味子各10g、砂仁砂仁6g、适用心气阴两虚。适用心气阴两虚。2 、炙甘草汤加减：炙甘草、炙甘草汤加减：炙甘草12g、生地生地3060g、人参、人参、阿胶、麦冬、胡麻仁各阿胶、麦冬、胡麻仁各10g、生姜生姜6g、大枣大枣15枚。适枚。适用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。 主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢主症：心悸气短，胸胁作痛，颈

40、部青筋暴露，胁下痞块，下肢 浮肿；浮肿；次症：面色晦暗，唇甲青紫；次症：面色晦暗，唇甲青紫；舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤 黄芪黄芪30g 当归当归10g 川芎川芎10g 赤芍赤芍10g 桃仁桃仁10g 红花红花 10g 柴胡柴胡10g 栝蒌栝蒌10 g 薤白薤白10g 桔梗桔梗10g 牛膝牛膝15g 炙甘草炙甘草10g 枳壳枳壳10g 主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷；主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷； 次症：尿少浮肿，腹胀便涌，面色灰青；次症：尿少浮肿，腹胀

41、便涌，面色灰青； 舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。 常用方药：常用方药： 保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪30g 红参红参10g 桂枝桂枝10g 炙甘草炙甘草10g 附片附片15g（先煎）（先煎） 山萸肉山萸肉15g 龙骨龙骨30g 牡蛎牡蛎30 g 白术白术12g 茯苓茯苓30g.主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷；次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸 水、腹水；水、腹水；舌脉：舌暗淡或

42、暗红，苔白滑，脉细促或结代。舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。常用方药：常用方药： 1、真武汤合保元汤化裁：熟附子、真武汤合保元汤化裁：熟附子15g（先煎）（先煎），炒白术，炒白术10g，白芍、白芍、陈皮各陈皮各12g，炙党参、炙黄芪、茯苓炙党参、炙黄芪、茯苓15g，肉桂、生姜各肉桂、生姜各6g。 2、茯苓桂枝白术甘草汤化裁：茯苓茯苓桂枝白术甘草汤化裁：茯苓15g，桂枝、熟附子桂枝、熟附子（先煎）（先煎）、补骨脂、炒柏子仁各补骨脂、炒柏子仁各10g，炙甘草炙甘草6g， 主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠，主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠， 胸院痞闷

43、；胸院痞闷；次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴；次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴；舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。常用方：枳实薤白桂枝汤加味常用方：枳实薤白桂枝汤加味 栝蒌栝蒌15g 薤白薤白10g 法半夏法半夏10g 桂枝桂枝10g 枳实枳实10g 茯苓茯苓15g 陈皮陈皮10g 胆南星胆南星10g 丹参丹参10g 生姜生姜6g 主症：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不主症：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大安，大 汗淋漓，四肢厥冷；汗淋漓，四肢厥冷；次症：精神萎靡，颜面发绀，唇甲

44、青紫，尿少或无尿；次症：精神萎靡，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿；舌脉：舌淡胖而紫，脉沉细欲绝舌脉：舌淡胖而紫，脉沉细欲绝。1、参附龙牡汤化裁、参附龙牡汤化裁：人参、附片各人参、附片各15g、煅龙骨、煅牡煅龙骨、煅牡蛎各蛎各30g、炙黄芪炙黄芪30、麦冬、山萸肉、麦冬、山萸肉15g 、五味子、五味子、干姜、炙甘草各干姜、炙甘草各10g，适用于心阳暴脱而有亡阳休克适用于心阳暴脱而有亡阳休克者。者。2、静脉滴注参附注射液。、静脉滴注参附注射液。 心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题 痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾病之中，痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾

45、病之中，在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚标实之证，如标实之证，如“气虚血瘀气虚血瘀”，“气阴两虚血瘀气阴两虚血瘀”，“气虚痰气虚痰阻阻”，“阳虚水饮凌心阳虚水饮凌心”等。在心力衰竭的治疗中，均以标本等。在心力衰竭的治疗中，均以标本兼治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的兼治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的同时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半同时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半夏、菖蒲、远志、胆南星；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。夏、菖蒲、远志、胆南星

46、；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。方剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。方剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。 不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，有人以有人以pep/lvet比值为心功能指标观察心力衰竭患比值为心功能指标观察心力衰竭患者者pep/lvet与中医辨证之间的关系，发现其升高顺与中医辨证之间的关系，发现其升高顺序依次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而序依次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而心脏指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。心脏指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。 黄芪注射液黄芪注射

47、液生脉注射液生脉注射液参附注射液参附注射液四逆汤四逆汤保元汤保元汤参附汤参附汤真武汤真武汤五苓散五苓散生脉散生脉散参附龙牡汤参附龙牡汤苓桂术甘汤苓桂术甘汤补阳还五汤补阳还五汤 经查阅经查阅1994年以来文献，以下列复方的出现频率较年以来文献，以下列复方的出现频率较高，可供参考：高，可供参考： 人参（西洋参、太子参）人参（西洋参、太子参） 黄芪黄芪 附子附子 山萸肉山萸肉 桂枝（肉桂）桂枝（肉桂） 炙甘草炙甘草 葶苈子葶苈子 北五加皮北五加皮 参附注射液系由古验方参附注射液系由古验方“参附汤参附汤”改制剂型而成改制剂型而成 。医医宗金鉴宗金鉴删补名医方论删补名医方论所说所说 :“两药相须两药相须

48、 ,用之得当用之得当 ,则能瞬则能瞬息化气于乌有之乡息化气于乌有之乡 ,顷刻生阳于命门之内顷刻生阳于命门之内 ,方之最神捷者也方之最神捷者也”。 参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。 现代药理研究证明现代药理研究证明 ,参附注射液内含人参皂甙参附注射液内含人参皂甙 、乌头类生物碱、乌头类生物碱 、人参多糖等、人参多糖等 。其所含去甲乌药碱其所含去甲乌药碱 ,不仅能刺激不仅能刺激- 受体受体 ,增加心肌收缩力增加心肌收缩力 ,增加心搏出量增加心搏出量 ,尚有兴奋尚有兴奋受体作用受体作用 ,恢复血管功能恢复血管功能 ,增加冠脉流量和脑流量增加冠脉

49、流量和脑流量 ,人参皂甙有明显的扩冠人参皂甙有明显的扩冠 、强、强心心 、加强心肌收缩力、加强心肌收缩力 、增加心搏出量、增加心搏出量 、降低心机耗氧量、降低心机耗氧量 、降低血黏度及周围血管、降低血黏度及周围血管阻力的作用阻力的作用 ,从而防护心肌缺血和损伤。从而防护心肌缺血和损伤。 人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道 ,减轻心肌钙负荷减轻心肌钙负荷 ,减少心肌损伤减少心肌损伤 ,促进细胞修促进细胞修复复 ,有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。 此外此外 ,参附注射液能促进前列环素参附注射液能促进前列环素 ( pgi2)合成及释放合成及释放 ,升高升高 pgi2/ txa2比值比值 ,扩张冠状动脉扩张冠状动脉 ,改善心肌缺血改善心肌缺血 ;激活激活 sod ,直接灭活黄嘌呤氧化酶直接灭活黄嘌呤氧化酶 ,清除氧自由基清除氧自由基 ,减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度 ,保护心肌细胞。保护心肌细胞。 参附注射液能够降低心衰病人参附注射液能够降低心衰病人bnp水平，