泌尿系结石病历

1、姓名:李 XX出生地:青海省格尔木性别:女性婚姻状况:已婚年龄:35 岁入院日期:2017-11-17 09: 00民族:汉族记录日期:2017-11-17 10: 10职业:职工病史陈述者:患者本人主 诉： 双侧腰腹部阵发性疼痛 1天。现病史： 入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、 尿急、尿不尽感， 无畏寒、 发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等， 经休息上诉症状无缓解后， 遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示： 1、双肾结石、双侧输尿管结石 2、盆腔积液 以 “泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。 既往史： 2009年

2、因“双侧腰腹部疼痛伴尿少 3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院， 经体外冲击波碎石， 及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。 否认“糖尿病、 高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤 史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。个人史： 出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒 物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经婚育史： 14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07， 26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱 人及女儿均体健。家族史： 父亲糖尿病 5

3、 年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。体格检查T: 36.4 CP : 74次/ 分R : 18次/ 分BP : 110/80mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容； 精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神 清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜 视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透 明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，

4、粗测听力正常。鼻部未见畸形， 鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌质红 润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物， 咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无 强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状 腺未触及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无 压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称， 肋间隙正常。无

5、胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正 常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于 左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。 心界叩诊向左下扩大。心率：74次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外 心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率74次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏 动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。（腹部情况见专科查 体）。脊柱活动正常，无畸形，无压

6、痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红 肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力 5级，四肢肌张力正常。双侧膝 腱反射存在，Babinski 征、Oppenhein征、Chaddocl征、Gordon征未引出，Kernig， Brudzinski 征阴性。专科查体： 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，肝脾肋下未及，全腹未扪 及异常包块，双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外 缘处压痛（+），尤以左侧腰腹部为甚。 无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛 （+）， 移动性浊音，肠鸣音4次/分。辅助检查超声示： 1、双肾结石； 2、双

7、侧输尿管结石； 3、盆腔积液。查血常规（白细胞数目 10.3/L ，中性 粒细胞数目 8.0/L ，中性粒细胞百分比 77.2%），尿常规（白细胞 +1,隐血+- ） ，大便常规、生化、心电 图均未见明显异常。初步诊断：1、泌尿系结石2、盆腔积液XXXXX2017-11-1710： 10首次病程记录患者李XX，女，35岁，主因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天。”入院。病历特点： 1、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小 便色黄；2、主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛 1天。3、 入院查体：T:364C P:74次/分 R 18次/分 BP:110/80mmHg发育正常； 营

8、养良好；急性痛苦面容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五 官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血 肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 （-） ，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸 部对称，无畸形，两侧呼吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前 区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率 74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂 前上棘水平腹直肌外缘处压痛（ +），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（ - ），耻 骨上缘膀胱

9、区叩痛，移动性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理 反射未引出，肛门及外生殖器未查。4、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。初步诊断： 1、泌尿系结石； 2、盆腔积液。诊断依据： 1）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小 便色黄；2）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛 1天。3）入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平 腹直肌外缘处压痛（ +），无反跳痛，墨菲氏征（ - ），耻骨上缘膀胱区叩痛。4）辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。鉴别诊断： 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为

10、上腹部，后累及全腹，疼痛为持续性 刀割样疼，全腹压痛、反跳痛， X 线腹部透视可见隔下游离气体。2、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。 诊疗计划： 1）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”。2）泌尿外科护理常规、二级护理；3）积极完善相关辅助检查。XXX2017-11-18 10: 30今日查房，患者诉左侧腰疼痛症状较前缓解，仍有腹部坠胀感，偶有尿痛、尿不尽感， 无恶心、呕吐，无畏寒、发热等，夜间睡眠可， 精神及食欲较前好转， 查体：生命体征平稳， 心肺腹无明显异常。继续内科保守治疗，根据病情变化随时调整医嘱。郭

11、凯2017-11-19 10：00XX 主治医师查房记录记录今日上午XX主治医师查房，经主管医师汇报病情，并详细询问病史及仔细查体后指 出：患者青年男性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病，长期饮水量少，小便发黄，主 要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。入院查体：T:364C P:74次/分 R: 18次/分 BP:110/80mm Hg发育正常；营养良好；急性痛苦面容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身 浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红 润、无歪斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征 （-） ，气管居 中，甲状腺未触及肿大。

12、胸部对称， 无畸形， 两侧呼吸运动一致， 无胸膜摩擦感， 叩诊清音， 未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动，叩诊心界有无扩大，心率 74次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘 与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（ +），尤以左侧腰腹部为甚。无反跳 痛，墨菲氏征（-）,耻骨上缘膀胱区叩痛，移动性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水 肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞 数目10.3/L，中性粒细胞数目8.0/L，中性粒细胞百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血 +-） ，大便

13、常规、生化、心电图均未见明显异常，超声示： 1、双肾结石； 2、双侧输尿管结 石； 3、盆腔积液。根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查目前诊断“ 1、泌尿系结 石； 2、盆腔积液”明确。指示： 1、即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”， 2、给予消 炎：维生素C 3.0g地塞米松5mg;利尿：呋塞米20mg补钾：门冬氨酸钾镁3ml;碱化尿液: 碳酸氢钠 30ml ， 3、盆腔积液因患者无明显阳性体征，故不予以处理，嘱其定期复查。今日 查房患者诉腹部坠胀症状缓解，按照 XXXfc治医师指示执行，据病情变化随时调整医嘱。XXXXX 2017-11-19 15： 30患者诉临床不适症状已消失，

14、因工作原因要求出院，查体：生命体征平稳，心肺腹无明 显异常，腹部阳性体征消失，经请示上级医师后，同意办理出院。嘱： 1、清淡饮食，多饮 水； 2、定期复查，不适随诊。出院记录姓名李XX入院时间2017-11-17年龄35岁出院时间2017-11-19住院号00008754住院天数2入院时情况：患者李XX，女，35岁，因“双侧腰腹部阵发性疼痛1天”，急诊入院，入院查体：T:364C P:74次/分 R 18次/分 BP:110/80mmHg发育正常；营养良好；急性痛苦面 容；查体合作。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染, 瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪

15、斜，扁桃体无充血肿大。颈部对称，颈静脉 无怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼 吸运动一致，无胸膜摩擦感，叩诊清音，未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动， 叩诊心界有无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝 脾肋下未及，双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处 压痛（+）,尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛，墨菲氏征（-），耻骨上缘膀胱区叩痛，移动 性浊音。脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生 殖器未查，辅助检查：查血常规（白细胞数目10.3/L，中性粒细胞

16、数目8.0/L，中性粒细胞 百分比77.2%），尿常规（白细胞+1,隐血+-），大便常规、生化、心电图均未见明显异常， 超声示：1、双肾结石；2、双侧输尿管结石；3、盆腔积液。入院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。诊疗经过：入院后立即行“左输尿管中段体外冲击波碎石”，术后患者未述不适，并积极完善相关辅助检查后，给予消炎、利尿、碱化尿液、补钾等药物治疗。出院诊断：1、泌尿系结石；2、盆腔积液。出院情况：患者小便时见细小结石颗粒随尿液排出体外，腹部查体阳性体征已消失，余未述 不适。出院医嘱：1、饮食清淡，多饮水；2、定期复查，不适随诊。XXX出院证明书姓名李XX性别女年龄35住院号00008754科室碎石床号07单位或住址格尔木市X