老年高血压患者的降压治疗

1、老年高血压患者的降压治疗老年高血压患者的降压治疗NHANES(美国全国营养与健康调查美国全国营养与健康调查)ISH (单纯收缩期高血压) SDH (混合型高血压)IDH (单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age (y)17%16%16%20%20%11%020406

2、080100 (%) 老年高血压老年高血压现况现况o19911991年我国血压抽样调查：年我国血压抽样调查：55556464岁、岁、65657474岁及岁及7575岁以上高血压患病率分别为岁以上高血压患病率分别为29.429.4、41.941.9和和51.251.2 o2002-20032002-2003年北京部分城区年北京部分城区60607474岁老年人群岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.560.5、60.960.9和和23.423.4 临床特征临床特征o单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压o并发症多而且严重并发症多而且严重 o白大衣高血压和假性

3、高血压白大衣高血压和假性高血压 o血压波动大血压波动大 ISH降压治疗的获益降压治疗的获益 (Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43 SHEP4,736 patients with ISH 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive diuretic-based antihypertensive vs vs placebo placebo (mean FU of 4.5 years)

4、 (mean FU of 4.5 years) J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-Chinao- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm HgoTreatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:182

5、3-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血压非药物干预临床试验老年高血压非药物干预临床试验( (TONE) )老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗o5 5大类降压药物均能通过降低血压使老年大类降压药物均能通过降低血压使老年ISHISH患者获益患者获益o老年老年ISHISH患者首选患者首选利尿剂利尿剂和和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（20052005中国高血压指南、中国高血压指南、20072007年年ESHESH高血压指南）高血压指南）ISH降压治疗的目标值降压治疗的目标值o中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是标是1

6、50150mmHgmmHg以下，因此收缩压超过以下，因此收缩压超过150mmHg150mmHg的患者应该给予降压治疗的患者应该给予降压治疗o舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在在60606565mmHgmmHg以上以上2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. E

7、uropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.20072007年年ESC/ESH目标值目标值治疗目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。治疗目标值q高血压患者的主

8、要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。20052005年年20102010年年一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病高血压冠心病-130/80高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭-130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90老年高血压老年高血压SBP150SBP150老年老年ISH降压治疗注意事项降压治疗注意事项o逐步降低血压，避免降压过快逐步降低血压，避免

9、降压过快o尽量避免体位性低血压尽量避免体位性低血压o结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值确定降压目标值o关注药物不良反应关注药物不良反应降压治疗的目的降压治疗的目的o最大程度地降低长心血管疾病的总体风险最大程度地降低长心血管疾病的总体风险o需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗性危险因素进治疗降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身o降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身o控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要200

10、7年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占相当的小（仅占5%-10%）治疗方法治疗方法o改善生活方式改善生活方式o药物治疗药物治疗改变生活方式可降低血压或心血管风险改变生活方式可降低血压或心血管风险o戒烟戒烟o减重减重( (及维持体重及维持体重) )o减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入o体育锻炼体育锻炼o减少盐的摄入减少盐的摄入o增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以增加水果和蔬菜

11、的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入及总脂肪的摄入降压药物应用的基本原则q小剂量小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。q尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。q联合用药联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。q个体化个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。常用降压药物2011较2005年指南

12、调整的药物品种降压药物种类降压药物种类新增药物新增药物被删掉的药物被删掉的药物CCBCCB左旋氨氯地平、非洛地平缓释片、贝尼地平、维拉帕米缓释片尼索地平ACEIACEI喹那普利、群多普利、地拉普利ARBARB利尿剂利尿剂伊普利同，醛固酮拮抗剂主要不良反应加入“男性乳房发育” 受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔平片、美托洛尔缓释片美托洛尔降压药的联合应用o加入降压药的联合应用章节加入降压药的联合应用章节5.4.55.4.5o明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐o提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势o三药联合推荐：三药联合推荐：A+C+DA+C+D优先推荐优先

13、推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂降压药物的选择降压药物的选择o无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平的血压达到目标水平o大多数患者必须应用大多数患者必须应用2 2种或种或2 2种以上的药物以使血压种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联达到

14、目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案合治疗方案o起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2 2种药物联合治疗种药物联合治疗( (均为均为低剂量低剂量) )，随后，如有必要，可增加药物剂量或药，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类物种类相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗o降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2 2型糖尿型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗o降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要有效地控制血糖极

15、为重要o抗血小板治疗：抗血小板治疗：5050岁以上、无心血管疾病病史、血岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗应考虑进行低剂量阿司匹林治疗代谢综合征o我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至6565岁达岁达高峰，高峰，5050岁之前男性高于女性，而岁之前男性高于女性，而5050岁之后则相反；此岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs (14.6% vs 10.9%), 10.9

16、%), 城市高于农村城市高于农村(9.7% vs 4.6%)(9.7% vs 4.6%)。：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 90 cm, 女性女性85 cm; BP130/85 mmHg85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压，或有高血压病史病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; ; TG1.7 mmol/L; HDL-c 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L-心血管危险因素心血管危险因素影

17、响高血压患者心血管预后的重要因素左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm,或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR133mol/L(1.5mg/dL) ;女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、糖化

18、血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患（伴临床疾患（原为并存的临床情况（原为并存的临床情况（ACC） ）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 提高治疗的依从性提高治疗的依从性o采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统o关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类换药物剂量或种类o就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题o提供可靠的支持系统和合理的价格提供可靠的支持系统和合理的价格高龄老

19、年高血压高龄老年高血压血压与生存率血压与生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析荟萃分析（ 80 Years, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南观点指南观点o基于证据的缺乏，基于证据的缺乏，WHO/ISHWHO/ISH、JNC7JNC7和

20、中国高血压防和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值起点以及目标血压值o20042004年日本年日本JSHJSH：75758484岁轻度高血压患者目标血岁轻度高血压患者目标血压值为压值为140/90 mmHg140/90 mmHg，而，而SBP160 mm HgSBP160 mm Hg的的7575岁岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm 150mm HgHg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm Hg140 mm Hg以下以下o20072007年年ESC/ESHE

21、SC/ESH：大于：大于8080岁的患者，降压治疗的益岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计研究设计:o多国参与，多中心，多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照o入选标准入选标准: 排除标准排除标准: 80 岁岁, 站立站立SBP 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生 + DBP; 130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间12

22、5/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压夜间血压相关定义相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压晨峰血压起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。降压谷峰比值o评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的指标，于1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，一般认为谷峰比值50%具有平稳降压疗效o降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应o降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应o谷峰比率=谷值/峰值100%T/P比率计算方法Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰剂血压谷值药物给药后时间平滑指数o平滑指数(SI)计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差 / 24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假