内科学(见习大纲)

1、内科学见习大纲 消化系统疾病见习大纲 见习一 消化性溃疡【目的要求】1.掌握消化性溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2.熟悉消化性溃疡的病因、并发症。【见习内容】1.消化性溃疡病例见习和讨论。.2.示教胃镜检查。【见习学时】3学时【见习准备】1.胃、十二指肠溃疡病例，其中一例有并发症。相关检查资料（血常规、大便潜血试验、Hp检查、肿瘤标志物、AFP、X线钡餐片、胃镜检查及病理活检报告）。2.溃疡病及溃疡型胃癌的X线钡餐检查及CT片、胃镜及病理活检照片，或幻灯片。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）起病缓急、病程

2、长短。（2）上腹痛特点：部位、性质、程度、持续时间，有无放射痛，疼痛发作与饮食和体位的关系。有无节律、季节性，可能的诱因及缓解因素。（3）伴随症状：有无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、呕血、黑便等。（4）一般情况：起病后精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便有无变化。（5）诊疗经过：做过何种检查和治疗，疗效如何。（6）相关病史：既往有无类风湿、肝硬化等病史；有无服用非甾体类抗炎药及激素史。饮食习惯，烟酒嗜好。2.体格检查重点（1）全身状况：营养状况，有无贫血、黄疸；有无浅表淋巴结肿大（尤其注意左锁骨上淋巴结）。（2）腹部检查：腹部外形，有无腹壁静脉曲张、蠕动波、手术瘢痕；有无压痛、反跳痛、腹肌紧张；

3、有无腹内肿块、肝脾肿大；有无振水音、移动性浊音、肝浊音界消失；肠鸣音有无变化。（二）学生报告病史及体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.是否为消化性溃疡 病史、腹痛特点、Hp检查、X线钡餐、胃镜检查及活检。2.是否有并发症 判断是否存在上消化道出血、癌变、穿孔及幽门梗阻等并发症。3.讨论治疗原则和开入院医嘱（1）一般治疗：休息、饮食规律，戒烟酒，避免服用非甾体类抗炎药。（2）药物治疗：制酸、除菌、保护胃粘膜。1）制酸H2受体拮抗剂：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁。质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑。2）除菌：阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素。3）保护胃粘膜：胶体次枸橼酸铋。5）

4、疗程：DU 68周，GU 812周。（3）并发症的内科治疗：上消化道出血的治疗。（四）示教1.胃镜室参观胃镜检查，了解胃镜下溃疡病、胃炎、胃癌的镜下表现。2.示教溃疡病及溃疡型胃癌的X线钡餐、胃镜及病理活检片或观看幻灯片。 见习二 肝硬化【目的要求】1.掌握肝硬化、肝性脑病的临床表现、诊断及治疗原则。2.熟悉肝硬化的鉴别诊断、并发症及治疗。【见习内容】1.肝硬化病例见习和讨论。2.肝性脑病病历讨论。【见习准备】.肝硬化病例（具有不同的典型体征或并发症），相关检查资料（血 、尿 、粪常规，粪便潜血试验、肝功能检查、血清免疫学检查、腹部超声检查、内镜检查、腹水检查报告单，胃肠X线钡餐片）。 【见习

5、学时】3学时【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）起病缓急，病程，有无诱因。（2）主要症状：有无乏力、发热、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；有无呕血、黑便及其他部位出血。（3）一般情况：起病后精神状态、睡眠有无变化。（4）诊疗经过：曾做过哪些检查和治疗，疗效如何。（5）相关病史：有无肝炎病史、毒物接触史或化学药物长期使用史、血吸虫疫水接触史、反复输血及应用生物制品史。既往营养状况，饮酒量。2.体格检查重点（1）全身状况：发育营养、意识状态、面容；有无黄疸；有无皮肤色素沉着、出血点或紫癜、蜘蛛痣、肝掌；有无水肿及其分布部

6、位；浅表淋巴结有无肿大。（2）腹部检查：腹部外形，有无腹部膨隆、腹壁静脉曲张；腹部有无压痛、反跳痛、腹膜刺激征、肝脾肿大、移动性浊音；有无血管杂音。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.诊断（1）肝硬化诊断是否成立，提出诊断依据。（2）该患者的病因，本次发病有无诱因。（3）该患者属于代偿期或是失代偿期。（4）有无并发症。2.治疗（1）一般及支持治疗：休息、饮食、支持治疗。（2）药物治疗：抗纤维化治疗、护肝治疗。（3）腹水的治疗：限钠、限水；利尿；输注白蛋白、血浆；放腹水及腹水回输。经颈静脉肝内门体分流术。（4）并发症治疗。（四）病历讨论 肝性脑病

7、1.本病历的发病诱因及临床特点。实验室检查特点。2.治疗措施（1）消除诱因。（2）减少肠内氨源性毒物的生成和吸收。（3）促进体内氨的代谢（降血氨药）。（4）调节神经递质。（5）严密监护，防治并发症。 呼吸系统疾病见习大纲见习一 肺炎球菌肺炎、肺脓肿【目的要求】1.掌握肺炎球菌肺炎的病因、临床表现、诊断和治疗。2.掌握非农中的诊断、治疗原则和方法。3.熟悉肺脓肿的病因，外科治疗的适应证。【见习内容】1.肺炎球菌肺炎和肺脓肿病例见习和讨论。2.体位引流示教。【见习学时】 3学时【见习准备】肺炎球菌肺炎和肺脓肿临床病例，相关检查资料（实验室检查、X线片等），示教病历。【方法与步骤】（一） 教师带领学

8、生见习病人，又一位学生为主询问病人病史、体格检查，其他学生协助。1.肺炎球菌肺炎（1）病史询问要点1）发病诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，病毒感染史。2）症状：高热特点，痰的性状，呼吸困难形式、程度；胸痛与呼吸运动和体位的关系。有无休克症状和精神神经症状；有无消化道症状。（2）体格检查重点1）全身状况：生命征、面容、体位、精神、神志状态。2）胸部检查：语颤、肺部叩诊音、病理性呼吸音、啰音和胸膜摩擦音。注意异常体征的部位和范围。2.见习肺脓肿病人 学生询问病史并进行体格检查。（1）病史询问重点1）可能的原因。2）发热特点，痰的性状及在病程中的变化。（2）体格检查重点1）全身状况：生命征、营养状况、

9、面容、体位、皮肤。2）胸部检查：语颤、肺部叩诊音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征。注意异常体征的部位和范围。 3）四肢检查：有无杵状指（趾）。（二）学生报告病史和体格检查特点。教师带领学生阅读胸部X线片和实验室检查结果。（三）讨论、总结1.肺炎球菌肺炎肺炎（1）本病例诊断要点及鉴别诊断。（2）治疗1）肺炎球菌肺炎的治疗：重点为抗生素治疗（首选青霉素G）；支持和对症治疗。并发症处理（脓胸、心包炎）。2）感染性休克的治疗要点：补充血容量；血管活性药物的应用；控制感染：应早期、联合、足量、有效途径（静脉）应用抗生素；糖皮质激素的应用：应用指征、制剂、用量；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡（

10、低血钾症或代谢性酸中毒）；防治急性肾衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭及脑水肿。3）开出本病例的入院医嘱。2.肺脓肿（1）本病例的诊断依据及鉴别诊断。（2）制定治疗计划1）抗生素的应用：根据病原体及病情选择抗生素、剂量及用药途径；抗生素使用原则：早期、有效、足量、足疗程。疗程912周。2）脓液引流：应用祛痰剂或雾化吸入；体位引流：体位引流在治疗中的重要性及引流原则；经纤维支气管镜冲洗或吸引。3）手术治疗的指征。（四）示教体位引流。 见习二 慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭【目的要求】1掌握慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、呼吸衰竭的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉慢性阻塞性肺疾病肺功能检查的意

11、义及严重程度评价。慢性肺心病的病因、并发症与鉴别诊断。3.了解慢性肺心病的发病机制、病理生理。【见习内容】1.慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病、呼吸衰竭病例见习和讨论。2.示教简易呼吸器和呼吸机的使用。【见习学时】3学时【见习准备】临床病例，相关检查资料（实验室检查、X线片、CT片、心电图、超声心动图、肺功能、血气分析报告单等）。示教病历。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭病人，有一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）发病年龄；起病缓急，病程长短；发病的诱因及与季节变化的关系。（2）咳嗽、咳痰、喘息的特点及其持续时间。（3

12、）有无呼吸困难，昼夜变化与活动、体位的关系；有无心悸、气促、双下肢水肿。（4）诊疗经过：做过何种检查（肺功、胸部拍片、血气分析等），药物治疗效果。（5）相关病史：既往有无心肺疾病史（如高心病、冠心病、肺结核、支气管扩张、支气管哮喘等）。职业史及吸烟嗜好。2.体格检查重点（1）全身状况：生命征、意识、病容、体位。（2）呼吸困难的特点：呼气性。（3）缺氧程度：口唇、指（趾）有无发绀。（4）颈部：颈静脉充盈程度；气管有无移位。（5）胸部检查1）胸部外形；呼吸运动、语颤、叩诊音、呼吸音、啰音；心浊音界，肺下界及肝浊音界。2）心脏检查：心尖搏动位置；心界大小，心率、节律、心音有无变化；有无杂音。特别注意

13、有无P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动增强。（6）腹部检查：肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征。（7）四肢检查：双下肢有无水肿；有无杵状指。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.慢性阻塞性肺疾病的临床特点。2.慢性阻塞性肺疾病的诊断（包括临床分期和病情严重程度分级）。3.慢性阻塞性肺疾病的治疗原则：强调针对病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合性治疗措施。4.本病的临床特点和诊断依据（包括；临床分期）。5.本病常见的并发症：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。6.鉴别诊断 冠心病、风心

14、病、充血性原发性心肌病。7.治疗原则 主要讨论肺心病急性加重期治疗。（1）急性加重期：积极控制感染，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律失常，改善肺心功能。1）呼吸衰竭治疗：控制感染；通畅气道；氧疗：低浓度、低流量、持续给氧；增加通气量；呼吸兴奋剂、机械通气；纠正电解质、酸碱失衡。2）心力衰竭治疗：利尿剂的应用及注意事项；正性肌力药应用指征及原则；血管扩张药的应用；控制心律失常。（2）缓解期：采取综合治疗措施，增强免疫功能，去除诱发因素；减少或避免急性加重起的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。（四）示教简易呼吸器和呼吸机的使用。 见习三、支气管哮喘、支气管扩张【目的要求】1.掌握支气管哮喘

15、、支气管扩张的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2.熟悉支气管哮喘的呼吸功能检查特点。3.了解支气管哮喘的病因和发病机制。【见习内容】1.支气管哮喘、支气管扩张病例见习和讨论。2.示教呼吸功能检查。【见习学时】3学时。【见习准备】临床病例，相关检查资料（实验室检查、X线片、CT片、肺功能等），示教病历。呼吸功能检查录像带。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习支气管哮喘、支气管扩张病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.支气管哮喘（1）病史询问重点1）发病年龄；有无好发季节，起病缓急，有无过敏物质接触或食用史；发病与呼吸道感染、理化因素、精神刺激及气候变化的关系；有无家族遗传

16、病史；有无前驱症状如鼻痒、喷嚏等。2）发作时的特征：呼吸困难的形式，持续时间，每年发作次数，有无伴随症状如胸闷、咳嗽、咳痰等；有无血痰或粉红色泡沫痰；有无心悸、发绀、大汗淋漓、意识障碍、畏寒、发热等。3）诊疗经过：是否做过肺功能检查，对平喘药物的反应。4）相关病史：既往有无心脏病史，如高心病、冠心病、风心病等。（2）体格检查重点1）.全身状况：生命征，有无奇脉；体位、意识状态；有无发绀、大汗；咽喉部有无异常；有无鼻息肉。2）颈部检查：气管位置，颈静脉充盈情况。3）胸部检查：有无肺气肿体征；有无呼吸音变化、哮鸣音、湿啰音及其分布范围；心界大小，心率、心音有无变化，有无杂音。4）腹部检查：有无肝下

17、界下移或肝脏肿大，有无腹水征。5）四肢检查：下肢有无水肿。2.支气管扩张症（1）病史询问重点1）起病缓急，病程。2）主要症状特点：咳嗽、咳痰、咯雪情况，有无反复肺部感染；有无慢性中毒症状（发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等）。3）相关病史：童年有无呼吸道感染或全身性疾病。（2）体格检查重点1）全身状况：生命征、营养状况、面容、体位、有无呼吸困难和发绀。2）胸部检查：胸廓形状，呼吸音，肺部有无固定而持久的局限性湿啰音；有无并发症（如慢性阻塞性肺疾病、肺心病）的相应体征。3）四肢检查：有无杵状指（趾）。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读胸部X线片、CT片、肺功能检查和实验室检查结果

18、。（三）讨论、总结1.支气管哮喘（1）是否为支气管哮喘：病史、临床症状和体征、辅助检查。（2）本病例分期和控制水平分级。（3）支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别。并发症的诊断，特别注意重症哮喘的概念和诊断依据。（4）治疗1）根据病人实际情况，讨论哮喘的治疗方法，并制定入院医嘱。2）急性发作期治疗：脱离变应原；药物治疗：支气管舒张药、抗炎药的作用、用法及不良反应。3）重度至危重度哮喘的处理：舒张支气管、抗炎：支气管舒张药、LT拮抗剂、糖皮质激素；氧疗；维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；控制感染。4）非急性发作期治疗：药物治疗（阶梯治疗方案）；脱敏治疗；增强体质。2.支气管扩张症（1）本病的诊断要点。注

19、意与慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核鉴别。（2）治疗1）治疗基础疾病。2）控制感染：急性感染期的主要治疗措施，可根据痰涂片和培养选用敏感抗生素。3）改善气流受限：支气管扩张剂。4）清除气道分泌物：祛痰药、振动、拍背。体位引流。5）咯血的处理。6）外科治疗的适应证。（四）示教呼吸功能检查或观看呼吸功能检查录像片。 循环系统疾病见习大纲实习一 心力衰竭【目的要求】1.掌握慢性心力衰竭的临床表现。2.掌握慢性心力衰竭的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则。3.掌握急性肺水肿的抢救方法。【见习内容】1.慢性心力衰竭病例见习和讨论。2.急性左心衰竭病历讨论。【见习学时】3学时。【见习准备】临床病例，相关检

20、查资料（实验室检查、X线片、心电图及超声心动图）。示教病历。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习慢性心力衰竭病人，有一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助1.病史询问重点（1）呼吸困难的发作时间、持续时间、程度、诱因、缓解或加剧的因素，与劳力程度的关系，有无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，是否伴心悸、咳嗽、咳痰、咯血和水肿。（2）有无消化道症状，如腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。（3）诊疗经过：近半越来是否用过洋地黄类药物（种类、剂量），治疗反应如何。（4）相关病史1）既往有无呼吸困难和水肿病史。2）既往有无风湿病 、高血压、肾炎、冠心病的病史；有无慢性呼吸道疾病史；与妊娠、分娩的关系。2.

21、体格检查重点（1）全身状况：生命征、注意有无高血压或休克；脉搏的强弱、速率、节律，有无脉搏短絀或交替脉；呼吸速率、节律有无变化；面容、体位；有无发绀，水肿的部位和程度。（2）颈部检查：颈静脉有无怒张及异常搏动。（3）胸部检查1）心率及节律；心浊音界有无变化；第一心音及肺动脉瓣第二心音强度；各瓣膜区有无震颤和杂音，有无房性或室性奔马律。2）肺部有无啰音。（4）腹部检查：肝脏大小，有无压痛、肝颈静脉回流征；有无腹水征。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.慢性心力衰竭的基本病因和诱因。2.慢性心力衰竭的临床表现及心功能分级。3.鉴别诊断（1）左心衰竭：

22、与肺部疾病引起的呼吸困难、非心源性肺水肿及支气管哮喘发作鉴别。（2）右心衰竭：与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水鉴别。4.治疗 重点讨论心力衰竭的治疗。（1）洋地黄类药物的药理作用、适应证、禁忌证、使用方法、中毒表现及处理。（2）利尿剂使用的注意事项。（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂的作用机制、用法、禁忌证。（4）螺内酯的作用及注意事项。（四）病历讨论 急性左心衰竭。1.本病历的发病原因及临床特点。2.抢救措施 取坐位，双腿下垂；吸氧；呋塞米利尿；硝酸甘油静脉滴注；毛化苷C静脉给药。病因及诱因治疗。实习二、心律失常【目的要求】1.掌握常见心律失常的诊断

23、和治疗原则。2.熟悉常见心律失常的心电图诊断。【见习内容】1.常见心律失常病例见习和讨论。2.示教期前收缩、阵发性心动过速、心房扑动、心房颤动、心室颤动、房室传导阻滞、左右束支传导阻滞的心电图诊断。【见习学时】3学时。【见习准备】1.快速性心律失常和缓慢性心律失常病人各一例或病历各一份。2.常见心律失常幻灯片。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）发作的诱因及加重的因素，如情绪激动、过度疲劳、消化不良、烟酒茶过量等。（2）有无心脏病及有关症状。是否用过洋地黄类、阻滞剂、乙胺碘呋酮、钙拮抗剂及抗心律失常药，用药日期及剂量。

24、（3）有无全身性疾病病史，如风湿热、急性传染病、病毒感染等，有无引起电解质紊乱（低钾、低镁）的因素。（4）有无心悸、气促、胸痛、头昏、晕厥、抽搐等。2.体格检查重点（1）生命征：，注意血压有无下降，脉搏强弱、速率、节律有无变化，有无脉搏短絀。（2）颈部检查：颈动脉搏动。（3）心脏检查：心界大小，心率、节律有无变化，第一心音强弱、性质有无变化。（二）学生报告病史及体格检查特点，教师带领学生阅读心电图检查结果。（三）讨论、总结1.心律失常病人的临床特点。2.分析心律失常的类型、病因、鉴别诊断。3.为病人开治疗处方。（四）示教常见心律失常的心电图诊断。实习三 冠状动脉粥样硬化性心脏病【目的要求】1.

25、掌握心绞痛发作的特点、诊断和治疗。2.掌握急性心肌梗死的临床表现、心电图的特征性改变、诊断及鉴别诊断。3.掌握急性心肌梗死的治疗原则及抢救措施。4.熟悉心肌梗死的并发症。【见习内容】1. 高血压病病历见习和讨论2.心绞痛和心肌梗死病例见习和讨论。3.示教典型心绞痛发作时心电图表现及变异性心绞痛的心电图特点。心肌梗死心电图的定位及分期。【见习学时】3学时。【见习准备】1.高血压病病及相关检查资料1.心绞痛和急性心肌梗死病人各一例。相关检查资料（血常规、血糖、血脂、心肌坏死标志物、心电图、超声心动图、X线片和选择性冠状动脉造影检查等）。2.变异性心绞痛及不同部位急性心肌梗死的心电图。【方法与步骤】

26、（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）胸痛特点：部位、性质、程度、诱因、持续时间及缓解方式。（2）伴随症状：有无大汗、烦躁、面色苍白、恶心、呕吐等。有无心力衰竭、严重心力衰竭和休克的表现。（3）起病以来的诊治经过。（4）相关病史：既往有无类似发作，有无高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病及其家族史。2.体格检查重点（1）一般状况：血压有无变化；脉搏强弱、速率、节律有无变化；有无呼吸困难及发绀。（2）心脏检查：心前区有无异常搏动；心浊音界大小；心率及节律，第一心音有无减弱，有无第四心音、奔马律、心包摩擦音；有无心尖区收缩期杂音及收缩

27、中、晚期喀喇音。（3）肺脏检查：肺底有无啰音。（4）其他：有无肝肿大及下肢水肿。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.典型心绞痛和急性心肌梗死的临床表现，二者如何鉴别。2.心肌梗死心电图特征性改变，肌钙蛋白、血清酶学改变。3.心肌梗死的并发症。4.治疗（1）心绞痛1）发作时治疗：休息、硝酸甘油、硝酸异山梨醇。2）缓解期治疗：避免各种诱发因素；药物治疗（硝酸酯类制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）。（2）急性心肌梗死1）监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。2）解除疼痛：杜冷丁、吗啡、罂粟碱。3）再灌注心肌：溶栓、经皮腔内冠状动脉成形术。4）消除心律

28、失常。5）控制休克：补充血容量、应用升压药、血管扩张剂。6）治疗心力衰竭：吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，慎用洋地黄制剂。7）其他：极化液、抗凝、抗血小板、受体阻滞剂、ACEI等。（四）示教典型心绞痛发作时心电图表现及变异性心绞痛的心电图特点。不同部位心肌梗死的心电图变化，心肌梗死心电图的演变过程。泌尿系统疾病见习大纲实习一、慢性肾小球肾炎、尿路感染【目的要求】1.掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2.掌握尿路感染的临床表现、诊断依据和治疗原则。3.熟悉实验室检查、尿细菌学检查和影像学检查结果的分析。【见习内容】慢性肾小球肾炎、尿路感染病例见习和讨论。【见习学时】2学时【见

29、习准备】慢性肾小球肾炎、尿路感染病例及相关检查资料（血、尿常规，尿细菌培养及药敏试验、肾功能、腹部B超、服部平片、肾盂造影等）。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.慢性肾小球肾炎（1）病史询问重点1）起病时间，起病缓急，病程。2）有无水肿、高血压、蛋白尿、血尿、少尿，诱因或加重因素；有无乏力、疲倦、腰痛、食欲减退。3）诊疗过程：做过何种检查和治疗，疗效如何。4）相关病史：有无系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病、通风、肾盂肾炎等病史；有无家族史。（2）体格检查重点1）全身状况：生命征；有无贫血外貌、面部红斑；有无水肿、关节红肿；淋巴结有无

30、肿大。2）咽喉部、扁桃体有无肿大；耳廓、脚趾有无痛风结节。3）有无胸腔积液体征，心界是否扩大，各瓣膜区有无杂音；肝脾有无肿大，有无腹水征。2.尿路感染（1）病史询问重点1）起病时间、起病缓急，首发或复发，有无诱发因素。2）泌尿系症状：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、下腹部疼痛、腰痛等。3）全身症状：有无畏寒、发热。4）诊疗经过：做过何种检查和治疗，是否应用抗生素，疗效如何。5）相关病史：既往有无尿路或生殖系统感染史、尿路结石史、糖尿病史、药物史等。有无导尿或留置导尿管、泌尿道器械检查史。（2）体格检查重点1）全身状况：生命征；有无贫血外貌、颜面及下肢水肿。2）上、中输尿管点有无压痛；肾区

31、有无压痛及叩击痛。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.慢性肾小球肾炎（1）是否为慢性肾小球肾炎。（2）鉴别诊断1）继发性肾炎：狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病。2）急性肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、原发性高血压肾损害。（3）治疗：积极控制高血压和减少尿蛋白；限制食物中蛋白及磷入量；应用抗血小板解聚药；避免加重肾脏损害的因素。2.尿路感染（1）诊断1）是否为尿路感染。2）尿路感染的类型，首发或复发，是上尿路或是下尿路感染，是否存在复杂性因素。3）注意与肾小球肾炎、尿道综合征、肾结核鉴别。4）有无并发症（肾周围脓肿、肾乳头坏死）。（2）治疗1）

32、一般治疗：多饮水、勤排尿，注意局部卫生；简化尿液；治疗病因，去除诱因。2）抗感染治疗：强调抗生素的应用原则、疗程。慢性肾盂肾炎应积极寻找并去除易感因素。实习二、慢性肾衰竭【目的要求】1.掌握慢性肾衰竭的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉慢性肾衰竭的临床分期，加重肾损害的诱因及预防。【见习内容】1.慢性肾衰竭病例见习和讨论。2.见习透析疗法。【见习学时】2学时。【见习准备】1.慢性肾衰竭病例及相关资料（血、尿常规；血电解质、肾功、动脉血气分析、肾影像学检查、肾活检）。2.透析疗法录像片。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他同学协助。1.病史询问重点（1

33、）起病缓急，病程。（2）原发病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压病）病史及症状。（3）全身情况：有无消瘦、虚弱无力、呼吸困难；皮肤干燥，搔痒，。（4）各系统症状1）消化系统：有无食欲不振、恶心、呕吐、呕血、黑便。2）血液系统：有无头晕、出血现象（皮下或粘膜出血点、紫癜、瘀斑、内脏出血）。3）神经肌肉系统：有无疲乏、失眠、头痛、性格改变、精神异常、惊厥、意识障碍、肌萎缩、肌无力。4）有无发热或感染表现；有无四肢关节疼痛。（5）诊疗经过：做过何种检查和治疗，疗效如何。2.体格检查重点（1）全身状况：血压是否升高，呼吸频率、节律有无变化；有无意识障碍；有无面色苍白、皮肤干燥、尿素霜；颜面四肢有无水肿；

34、皮肤有无出血点、紫癜、瘀斑；口腔有无异味。（2）胸部检查：肺部有无啰音；心界大小，有无杂音、心包摩擦音。（3）腹部检查：有无腹水征；肾区有无压痛及叩击痛。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.诊断（1）是否为慢性肾衰竭。注意基础疾病的诊断和促使肾功能恶化因素的寻找。（2）慢性肾衰竭得分期诊断。2.治疗（1）病因治疗，避免和消除急剧恶化的危险因素。（2）营养治疗：低蛋白、低磷饮食，必需氨基酸的应用，保证足够热量。（3）药物治疗：纠正酸中毒和水、电解质紊乱；治疗高血压、贫血、高脂血症；防治感染。（4）替代治疗：透析疗法、肾移植。（四）观看透析疗法录像片

35、，参观血液透析室。血液系统疾病见习大纲实习一 缺铁性贫血、再生障碍性贫血【目的要求】1.掌握缺铁性贫血的病因、临床表现、诊断和治疗。2.掌握再生障碍性贫血的临床特点、诊断及鉴别诊断。3.熟悉再生障碍性贫血的治疗。4.了解再生障碍性贫血的病因。【见习内容】缺铁性贫血、再生障碍性贫血病例见习和讨论。【见习学时】3学时【见习准备】缺铁性贫血、再生障碍性贫血病例及相关检查资料（血常规、红细胞体积及红细胞其他参数、网织红细胞计数；血片、骨髓片、铁代谢检查；肝功能、免疫学检查）。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.缺铁性贫血（1）病史询问重点1）起

36、病时间、病程、诱因。2）主要症状：贫血表现、组织缺铁表现。3）原发病表现：消化性溃疡、肿瘤、痔疮、肠道寄生虫病的相关表现。4）诊疗经过：做过何种检查和治疗，疗效如何。治疗是否规范，原发病因是否根除。5）相关病史：既往有无慢性失血及消化道病史，有无肾脏病史；患者是否处于孕期、哺乳期或生长发育期。对老年患者要特别注意有无大便习惯改变；是否有饮浓茶、偏食等不良的饮食习惯；职业、工作环境如何。（2）体格检查重点1）一般状况：皮肤黏膜色泽。毛发指甲有无改变；有无舌炎、舌乳头萎缩、口角炎；淋巴结有无肿大。2）腹部检查：对有消化道疾病的患者注意腹部检查，必要时进行肛查。.3）有原发病者，注意有无原发病的体征

37、。2.再生障碍性贫血（1）病史询问重点1）起病的时间、诱因、病程。2）主要症状：贫血、出血、感染的相应症状。3）相关病史：有无药物、毒物、放射线接触史；有无肝炎史。（2）体格检查重点：1）全身状况： 有无皮肤黏膜苍白；皮肤有无出血点、紫癜或瘀斑；淋巴结有无肿大；巩膜有无黄染。2）感染相应体征：皮肤黏膜有无疖肿、蜂窝织炎；肺部呼吸音有无改变，有无啰音；肾区有无压痛及叩击痛。3）胸骨有无压痛，肝、脾有无肿大。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检查结果。（三）讨论、总结1.缺铁性贫血（1）诊断1）明确是否有贫血及其程度，小细胞低色素性贫血及缺铁的依据。2）找出缺铁的原因或原发病（

38、病史，体格检查、特殊检查如胃镜、大便隐血试验及找钩虫卵）。（2）鉴别诊断：慢性疾病所致的贫血、铁粒幼细胞性贫血。（3）治疗1）病因治疗：最重要。2）铁剂治疗：重点讨论口服铁剂常用药物、剂量、服用方法、疗程、不良反应及注意事项。2.再生障碍性贫血（1）诊断：确定是否为再生障碍性贫血，判断类型。（2）治疗 1）支持治疗 保护措施：防感染，防出血，杜绝接触各类危险因素。对症治疗：纠正贫血，控制出血和感染，护肝治疗。2）针对发病机制的治疗：免疫抑制治疗、.促造血治疗、促造血治疗。实习二 白血病【目的要求】1.掌握急性白血病的临床表现、诊断和治疗原则。2.掌握慢性髓细胞白血病的临床表现、分期、诊断和治疗

39、。3.熟悉慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗原则。4.了解造血干细胞移植的适应证和方法。【见习内容】急慢性白血病病例见习和讨论。【见习学时】3学时【见习准备】各类急性白血病、慢性髓细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病病例或病历，相关检查资料（血常规、血片和骨髓片、细胞化学、免疫学检查、血液生化检查等）。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）起病缓急、病程。（2）症状：有无贫血、出血、感染表现；有无白血病细胞增值浸润症状。（3）诊疗经过：做过何种检查和治疗，疗效如何。 （4）相关病史：既往有无化学药物或放射性物质接触史；有无感染史；

40、家族中有无相同病人。2.体格检查重点（1）贫血、出血表现：皮肤颜色，有无出血点、瘀斑。（2）白血病细胞增值浸润表现：肝脾、淋巴结有无肿大；骨骼关节有无疼痛，胸骨有无压痛；有无颈强直；睾丸有无肿大。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师到临学生阅读辅助检查结果，观看各型白血病骨髓片和血片。（三）讨论、总结1.诊断（1）是否为白血病。（2）是急性还是慢性白血病。（3）属何种类型白血病：根据细胞形态特点及组织化学染色进行鉴别。2.治疗（1）急性白血病：重点讨论抗白血病治疗。1）一般治疗：紧急处理高白细胞血症、防治感染、成分输血、防治高尿酸血症肾病、.维持营养。2）抗白血病治疗：目标化疗策略：诱导缓解

41、治疗；缓解后治疗。化疗方案 急淋：VP ；DVP；DVLP。急非淋：DA，HOAP， HA。急非淋M3用全反式维甲酸治疗。中枢神经系统白血病防治。（2）慢性髓细胞白血病：羟基脲、马利兰、干扰素、异基因造血干细胞移植等。（3）慢性淋巴细胞白血病：1）化学治疗：指征、化疗药物。2）其他治疗：免疫治疗、化学免疫治疗、造血干细胞移植、并发症治疗。19内分泌代谢疾病见习大纲实习一 甲状腺功能亢进症【目的要求】1.掌握 Graves 病的临床表现、诊断和治疗原则。2. 熟悉Graves 病常见实验室检查方法。3. Graves 病的病因。【见习内容】Graves 病病例见习和讨论。【见习学时】3学时。【见

42、习准备】Graves 病病例或病历，相关检查资料（甲状腺激素测定、131I摄取率、自身抗体检测、CT、MRI、甲状腺放射性核素扫描）。【方法与步骤】 （一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）发病年龄，起病时间，起病缓急，病程，起病诱因。（2）有无Graves病三大主征。1）甲状腺毒症表现：有无怕热，多汗，多食善饥，体重降低，乏力，心悸，烦燥易怒，失眠，手颤，大便次数增多，肌无力，月经紊乱等。 2）眼征：有无突眼、畏光，流泪、复视等。 3）甲状腺：自觉颈部是否变粗，有无压迫感，是否为进行性。（3）诊疗经过：做过哪些检查和治疗，用药情况，注

43、意具体剂量和效果。（4）相关病史：有无精神因素；家族中有无相同疾病。2.体格检查重点（1）全身状况：发育、营养、精神状态、面容；皮肤弹性，是否湿润。（2）眼部：有无眼球突出和其他眼征；有无球结膜充血水肿、角膜溃疡、眼球运动受限、眼睑闭合不全、失明等 。（3）颈部：甲状腺是否肿大，分度，是弥漫性还是结节性肿大，质地、触痛，有无震颤、血管杂音，是否随吞咽活动。（4）心血管：血压、心率、节律有无变化；心界、心音有无变化，有无杂音及周围血管征。（5）四肢：有无胫前粘液性水肿、指端粗厚、肌萎缩；有无手、眼睑震颤。（6）神经系统：肌力、反射有无改变。（二）学生报告病史和体格检查特点，教师带领学生阅读辅助检

44、查结果。（三）讨论、总结1.诊断（1）是否为甲亢。（2）是否为Graves 病。（3）是否存在浸润性突眼、甲状腺毒症性心脏病、甲状腺危象。2.治疗（1）本病例应选择何种治疗方法？并阐述各种治疗方法的利弊。（2）讨论抗甲状腺药物、131I治疗、手术治疗的适应证、禁忌证、副作用。抗甲状腺药物的用法及注意事项。（3）甲状腺危象的防治及Graves 眼病治疗。实习二 糖尿病【目的要求】1.掌握糖尿病的临床表现、诊断标准和分型、治疗原则、胰岛素治疗的适应证。2.熟悉糖尿病血糖、糖化血红蛋白、血浆胰岛素、血浆C肽水平的变化特点和临床意义。3.熟悉糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗状态的诊断和防治。【见习内容】1

45、.糖尿病病例见习和讨论。2.示教胰岛素注射方法及血糖仪使用方法。【见习学时】3学时【见习准备】1.糖尿病病例、酮症酸中毒病例或病历，相关检查资料（血糖、尿糖、血脂、OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C-肽释放试验；肝肾功、酮体、电解质检查；眼底检查；心电图、超声心动图和B超检查；肌电图和神经传导速度）。2.胰岛素注射笔和血糖仪各一套。【方法与步骤】（一）教师带领学生见习病人，由一位学生为主询问病史、体格检查，其他学生协助。1.病史询问重点（1）起病缓急、病程。（2）有无三多一少症状，患病前后尿量、饮水量、食量和体重有无变化。（3）有无慢性病的表现：手足麻木或刺痛、视力下降、泌汗异常、恶心、呕吐、腹泻或尿失禁、高血压、贫血、水肿等。（4）是否妊娠，有无引起继发性糖尿病的诱因（感染、创伤、胰腺切除、内分泌疾病、肝脏疾病。化学药物或放射性物质接触史）。（5）诊疗经过：做过哪些检查和治疗，是否检测过血糖和OGTT。（6）有无糖尿病家族史。2.体格检查重点（1）全身状况：呼吸、面容、神志、体型、发育、营养、体重指数、腰臀围；皮肤有无化脓性感染或真菌感染。（2）眼：视力有无下降，眼压是否增高，有无白内障。（3）心血管：血压、心率、心律、心浊音界、心音有无变化，有无杂音。（4）四肢：有无变形、溃烂，胫前皮肤有无色素沉着斑，有无下肢水肿，足背动脉搏动情况。（5）神