高血压诊治的盲区与对策

1、.杨天伦：高血压诊治的盲区与对策高血压诊疗与降压达标 中南大学湘雅医院 心血管内科 主任 杨天伦：高血压诊治的盲区与对策DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HYPERTENSION: BLIND AREA AND COUNTERMEASURES 关键字： 高血压 诊治 达标率 2013-07-12 11:32 目前，在我国将近2亿的高血压患者中，血压达标率不足10（2002年全国高血压达标率的调查数据仅6.1）。在美国、日本等发达国家，高血压的控制率近几年已经提高到3050，但高血压的达标率从整体上仍没有得到满意的控制。这种现状不禁让我们思索：高

2、血压的控制率如此之低，其原因究竟在那里？尽管高血压达标率低的原因是多方面的，那么从我们临床医师的角度考虑，是否在诊治高血压的理念和方法上存在一些不足呢？ 我们对全国部分三甲级、二甲级及基层医院的3125名心内科医师进行了一项问卷调查，该项调查旨在了解医师在高血压诊治过程中的认知程度和处理方法，对患者高血压状态判断是否正确，是否深入关注血压曲线波动变化以及高血压患者整体心血管病风险。调查结果显示：1. 绝大部分临床医师（80）是通过诊室血压来诊断患者高血压疾病的发生与否，只有一部分临床医师使用动态血压（ABPM）或家庭自测血压（HBPM）来对高血压疾病进行诊断（20）或判断高血压的治疗

3、效果（9）；2. 仅有13的临床医师密切关注高血压患者全天候的血压（上午、下午、夜间和清晨）及勺型或非勺型曲线；3.仅有15的临床医师在对高血压患者治疗前，是根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。综上所述，大部分临床医师对高血压的认知远远不够，对高血压患者的诊治过程中存在许多盲区，对高血压的干预治疗十分不得力，这是导致我国高血压控制率低下及心脑血管事件发生率居高不下的重要原因之一。盲区一：医师仅仅根据诊室血压判断患者血压情况医师在诊室中所测量到的只是患者就诊时的即刻血压，但即刻血压往往不能完整反映患者血压的真实情况。由于患者其他时间段（尤其是夜间和凌晨）的血压状态，医师是不能够详细了解的，因

4、此医师存在对患者血压认识上的“盲区”。根据相关统计数据显示，不少高血压患者在清晨服药的情况下，上午血压正常，但下午、晚上、夜间、凌晨血压仍高于正常水平，血压并没有得到全天候的有效控制。医师必须全面了解患者24小时的血压波动情况。这种情况下，动态血压监测或家庭自测血压是了解患者血压水平的重要手段。各国高血压指南一致指出，对血压判断的准确性相对较高的是24小时动态血压监测，其次是家庭自测血压，准确性相对较低的是诊室血压。恰恰相反，我们大部分医师仅根据诊室血压对患者血压情况进行判断，这是极其武断、片面的做法。动态血压监测能准确全面地评估患者真实血压水平及昼夜节律特征，以此为基础来指导高血压患者的降压

5、治疗，有助于进一步提高全天候血压达标率，从而最大限度地降低心脑血管事件的发生。动态血压监测是发现白大衣高血压、隐匿性高血压的有效手段。有些患者经常会出现的诊室血压高于正常值，而回到家中血压恢复正常的情况，即所谓的“白大衣高血压”。部分医师因此诊断此类患者为高血压患者，甚至要求患者长期服药治疗，这种做法是极其错误的，同时也给患者背上了沉重的精神包袱。所谓的白大衣高血压患者，是在经过一段时间的休息或消除精神、情绪刺激等因素后，血压一般会很快地恢复到正常水平。动态血压监测可鉴别高血压与这种一过性的血压升高，避免了“过度医疗”。隐匿性高血压又称为“反白大衣高血压”，即为诊室偶侧血压正常，但动态血压或家

6、庭自测血压高于正常血压水平的临床现象，这也是高血压诊治过程中的“盲区”之一。相关研究显示，隐匿性高血压与持续性高血压对心脑肾等靶器官损害程度大致相似。如果没有认识到这一情况的存在，就可能出现高血压患者的漏诊漏治，长期的高血压状态得不到有效控制，会导致患者心脑血管并发症的出现。动态血压监测对有效鉴别白大衣高血压和发现隐匿性高血压，具有重要的应用价值。临床医师只有充分掌握了这一“武器”，才能变“盲区”为“明区”，给予高血压患者准确的诊断及恰当的治疗。盲区二：对夜间高血压和血压晨峰关注不足许多医师并不关注血压的“勺型”和“非勺型”曲线。正常血压呈勺型，夜间血压比白天降低约1020；此外，还存在有非勺

7、型血压（夜间血压下降10）、深勺型血压（夜间血压下降20）和反勺型血压（夜间血压没有降低反而增高）等异常的血压节律模式。非勺型高血压和夜间高血压与患者其他的临床症状相关，例如睡眠呼吸暂停综合征、失眠、慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、自主神经功能紊乱，代谢综合征及前列腺增生等。非勺型高血压患者与勺型高血压患者相比较，其心血管事件发生率、肾脏和血管靶器官损害的程度都有所增加，非勺型高血压患者的预后更差。Hermida RC在MAPEC研究中对3000名受试者随访4年，结论显示：非勺型和反勺型高血压较其它类型高血压有更高的心脑血管事件发生率。因此，高血压的治疗不仅需要关注白天血压水平的下降，更

8、应该重视夜间血压水平的控制，使血压24小时达标并恢复正常的节律模式，最大限度地降低高血压带来的靶器官危害。清晨6:0010:00是交感神经系统、肾素-血管紧张素醛固酮系统及儿茶酚胺分泌活跃的一个时段。交感神经系统活性增强，心率加快，进而血压上升；同时，肾素-血管紧张素系统激活，血浆中儿茶酚胺、血管紧张素水平增高致使血管收缩、血压升高。清晨时段血压的急剧升高容易使高血压患者发生心脑血管事件，即所谓的“清晨危险”。ACAMPA研究（采用ABPM）和JMORE研究（采用HBPM）显示：约60诊室血压得到较好控制的高血压患者，其清晨血压水平并未得到控制，脑卒中和心肌梗死（尤其是脑卒中）的发生率在清晨时

9、段明显高于其他时段，即清晨高血压患者的高血压状态显著增加了心脑血管事件风险。“清晨危险”不仅发生在勺型高血压患者当中，在非勺型高血压患者中发生率更高。因此，我们必须重视患者清晨的血压情况，通过动态血压监测可以发现清晨高血压，医师可根据高血压时间治疗学原理调整患者的用药，将24小时血压控制在正常范围并恢复正常勺型血压模式，使高血压患者安全度过“清晨危险”，从而减少心脑血管事件的发生。盲区三：对患者整体心血管病风险关注不足2010版中国高血压防治指南中指出：高血压是“心血管综合征”，应根据心血管总体风险决定治疗措施。2007年欧洲高血压学会（ESH）也将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的重要参

10、考指标，包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、高脂血症，糖尿病及早发心血管疾病家族史等。这种做法使高血压的治疗不仅针对血压本身，同时也兼顾评估患者整体心血管疾病的风险。但遗憾的是，我们调查对象中仅15的医师做到了这一点。高血压诊治之前，医师必须根据患者各项危险因素、靶器官损害及伴随合并症等情况对高血压进行危险分层，对患者进行高、中、低危三种层次的评估。中低危患者（1级或2级高血压合并2种以下危险因素）是指在经过数周生活方式的改变后，其血压仍不能恢复正常者，对这类患者应当开始药物治疗；高危患者（1、2级高血压合并2种以上危险因素，3级高血压，或合并靶器官损害）初始即应给予药物治疗。同时，各指南中均提到，

11、高危和极高危患者应该比一般患者实施更加严格的血压控制，合并糖尿病、肾功能不全以及卒中后、心梗后高血压患者血压应严格控制在130/80 mm Hg以下。在药物选择方面，应该根据患者的具体情况选择合适的药物及配伍，在治疗中使用有心血管保护作用的药物。一般情况下，推荐使用偱证医学证据相对充分的长效降压药，此类药物不仅降压效果稳定，还具有心脑肾等靶器官保护作用。同时，临床上应根据患者的具体情况将血压控制逐步达标（至少4个星期），简单的概括为“病程长，血管硬，达标时间长；病程短，血管软，达标时间短”。另外值得注意的是，所有降压药在降低心血管事件上是相似的，即血压达标是硬指标，降压治疗的主要获益来自降低血

12、压本身。除降低血压以外，纠正其他危险因素也同样重要。因为这些危险因素并存时，血压和代谢性危险因素互相促进，对心血管病的发生有叠加作用，且总体危险程度高于单个危险因素的总和。只有综合控制各项危险因素，严格控制血压达标，才能达到保护靶器官，减少心脑血管事件发生的目标。总结高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长趋势。然而许多临床医师在高血压的诊断和治疗中的对上述几类盲区的认识不足，导致了高血压患者的血压控制率低下，血压不达标。临床医师要全面地了解患者24小时血压变化情况，要充分掌握并应用动态血压监测和家庭自测血压这两个重要辅助工具。同时，它们也是两面重要的镜子，帮助医师了解对高血压患者的治疗策略是否合理有效。治疗高血压的两个最重要的两个目标是全天候控制血压130/80 mm Hg和维持昼夜血压正常节律，为此本人总结了一套高质量控制血压的“5B方法”，即：最佳的药物选择（best choice of medicati