甘露醇在脑出血治疗中应用及相关注意事项

1、甘露醇在脑出血治疗中应用及相关注意事【中图分类号】r743. 34【文献标识码】a【文章编号】 1672-3783 （2012） 12-0401-01脑出血是神经外科常见的急症，而甘露醇是治疗脑出血 时常用的药物，所以甘露醇的正确使用非常重要，现将临床 体会总结如下，与大家共同讨论。1.甘露醇的药理机制和特点1. 120%的甘露醇是六碳多 元醇，其分子量为163是尿素的三倍，ph值为5-7。为高渗 透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。甘露醇静脉注入机体后, 血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分 （约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%） 经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，

2、阻碍肾小管对水的再吸 收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿 作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的 患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液 间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾 脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低 颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再 吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。1.2甘露醇的 降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗 透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降 低颅内压。一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降 压作用达到高峰，可维持4-6小时

3、。常用剂量为0. 25-0. 5 克/kg.次成人一次用量。2甘露醇的应用误区：只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。不了 解颅内压，甘露醇用量过大。甘露醇用时过长。甘露醇 静点，越快越好。脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱 水。甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。3甘露醇应用的临床总结3. 1根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用 量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案， 做到有效控制，合理用药。目前只要怀疑脑出血或脑梗死时, 大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际 上甘露醇的说明书上很清楚地注明：颅内活动性出血者禁用 （开颅手术除外）。除非有脑疝迹象

4、，否则在最初几个小时 内不用或慎用甘露醇。有资料表明，甘露醇使血肿以外的组 织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使 血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始 使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高 于8小时以后使用甘露醇的患者（17. 2%）o所以脑出血患者 入院后若无严重颅髙压表现且生命体征稳定，应于首次ct 检查后采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实: 将收缩压维持在140t80mmhg是安全的；此范围内血压越低, 越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患 者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。24小时后复查 ct,若病情

5、及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体 征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高 压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻 脑组织水肿，减轻症状。3. 2临床颅内压简易判断方法：急性颅内高压，可出 现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿， 视乳头水肿一般在急性颅内高压3d4d出现，7d达高峰； cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重 度颅内高压的表现。甘露醇应用后lomin15min,典型颅 内高压症状明显减轻或消失，说明颅内髙压需治疗干预。 下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用 药效果时，说明用药间隔时间合理。病人头

6、痛等症状用药 前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。血管性头痛， 静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用， 短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。静点甘 露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等 处理症状缓解，提示颅内低压。3. 3临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐, 眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有 剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密 切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果 头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致, 宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇, 以免干扰颅内

7、高压的稳定性。3.4有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受 影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注q4-6h,并观 察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解， 以便调整用量和用药间隔时间。3.5若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低， 出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中 线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉 滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松1020 毫克静脉滴注，每日12次，以上两药可同时或交替应用。3. 6脱水剂一般应用57天。若用时过大、过长，可使 肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静 脉注射甘露醇

8、96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点 时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进 入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用 或血浆渗透压超过320mmol/l时，可引起电解质紊乱、肾功 能衰竭、酸中毒等。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常 因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应 用时间可适当延长。3. 7甘露醇的输入速度以10ml/min15ml/min为宜，根 据个体情况，适量调整。每克甘露醇约排尿10ml,进行性肾 衰，肺水肿，颅内活动性出血（开颅手术除外）者慎用，老 年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。甘露醇输 入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高， 以致头痛、眩晕、胸痛、视力模糊及注射部位疼痛等。还会 因循环负荷过重而致心衰或肺水肿，同时肾血管收缩，肾小 球滤过率下降而致急性肾功能损害，儿童、老年人以及有心 血管等基础疾病的病人尤其要注意。因此，综合上述，我们 均提倡半量短期使用甘露醇，并严密监测体液平衡，以减少 其副作用。4甘露醇静点护理问题及措施：输注甘露醇时，一旦发 生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01% 酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微 循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可 普