小儿急性阑尾炎临床诊治分析

1、小儿急性阑尾炎临床诊治分析黄先（贵州省剑河县人民医院外科，贵州 剑河 556400）摘要：目的 通过总结小儿阑尾炎的临床诊治经验，及时做出临床诊断与手术治疗，减少术后并发症的发生。方法 对该院6年来外科手术治疗的76例小儿急性化脓穿孔性阑尾炎进行回顾性分析和总结。结果 本组76例均行手术治疗，其中化脓性阑尾炎18例，坏疽、穿孔性阑尾炎20例，阑尾周围脓肿5例，首发症状以腹泻为主要的有6例，以感冒发热为主要的有6例，以肠梗阻为主要的有4例，术前诊断与术后诊断均为阑尾炎者32例，符合率为74.4%。术前诊断与术后诊断不相符11例，误诊率25.6%。并发症有切口感染6例，肺部感染5例，腹腔残余感染6

2、例，肠梗阻3例，粪瘘1例，腹膜裂开1例。结论 通过详细了解病史、仔细体格检查、合理运用辅助诊断、综合分析可能避免延误诊断及治疗，减少术后并发症的发生。关键词：小儿阑尾炎；化脓；穿孔；诊断Clinical diagnosis analysis of childrens acute appendicitisHuang Xian(Department of General Surgery,Jianhe Peoples Hospital,Jianhe,Guizhou 556400)Abstract: Aim To review clinical diagnosis experiences of cur

3、ing childrens appendicitis, and recommend that diagnosis and operative treatment should be made in time to reduce complications after operation. Methods 76 cases of childrens acute appendicitis were analyzed and summarized retrospectively. Those children had been diagnosis and operatively treated in

4、 the past six years. Results All the 76 cases got operative treatment, among which 18 cases were suppurative appendicitis,20 cases gangrenous perforation, and 5 cases appendix abscess. Original symptoms ranged from 6 cases with diarrhoea,6cases with flu and fever, to 4 cases with intestinal obstruct

5、ion.32 cases were diagnosed as childrens acute appendicitis either before operation or after operation. The rate of correct diagnosis was 74.4%.11 cases got inconsistent diagnosis between before operation and after operation. The rate of misdiagnosis was 25.6%.Complications varied from 6 cases with

6、the cut infection,5 cases with lung infection,6 cases with peritoneal remains infection,3 cases with intestinal obstruction,1 case with manure fistula, to 1 case with peritoneal split. Conclusion Through inquiring about the history of disease in great detail, careful medical check-up, making proper

7、use of auxiliary diagnosis, and comprehensive analyses, treatment delay and mistreatment may be avoided, and complications after operation will be less likely to occue too.Key words: childrens acute appendicitis; suppuration; perforation; diagnosis小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中最常见的疾病，它具有起病急，病情变化快，病势重，易坏疽穿孔，临床症状及体征

8、不典型等特点。若对其估计不足以及处理不当，则可能发生较多并发症。我院2004-2010年收治小儿阑尾炎76例手术病人，其中有19例延误诊断，现将其诊治体会总结报道如下。1 材料与方法1.1 一般资料 本组男30例，女13例；年龄1-13岁，其中1-5岁12例，6-9岁15例，10-12岁16例，平均7.6岁。发病至入院时间为6h-6d，平均36h。术前诊断与术后诊断均为阑尾炎者32例，符合率为74.4%。术前诊断与术后诊断不相符11例，均为肠梗阻、腹膜炎等手术，误诊率25.6%，19例延迟诊断。病理类型：急性化脓性阑尾炎18例，坏疽、穿孔性阑尾炎20例，阑尾脓肿5例，术中见阑尾异位情况：阑尾头

9、部位于左下腹3例，位于肝下4例，位于盆腔11例。2 结果2.1 临床表现 （1）腹痛：有明显转移性右下腹痛12例，上腹痛7例，下腹及脐周痛14例，全腹痛10例。（2）腹账、腹泻：首发症状以腹账、腹泻为主要的有6例。（3）首发症状以咳嗽、发热等感冒症状为主的有6例。（4）以腹痛腹胀肛门排气便等肠梗阻为表现的4例。体征主要有：右下腹固定压痛12例，脐周及下腹压痛8例，局部肌紧张及反跳痛13例，全腹肌紧张及反跳痛10例。辅助检查，白细胞（10.0-32.0）×109/L36例，中性粒细胞0.80者40例，B超检查34例，诊断符合28例，符合率73.5%，腹平片见多个液平，提示肠梗阻7例。2

10、.2 手术方式 24例临床症状体征典型者在入院12h内手术，19例入院后因临床表现及体征不明确，经彩超提示或腹穿抽出脓液或腹平片提示肠梗阻，延迟诊断于12h以后手术，手术方式有：阑尾切除术16例，阑尾切除术加腹腔引流23例，单纯引流术4例。2.3 并发症 切口感染6例，肺部感染5例，腹腔残余感染6例，肠梗阻3例，粪瘘1例（ 保守治疗好转），腹膜裂开1例，切口窦道形成1例，余病例术后均恢复顺利。术后随访合并肠粘连者9例。3 讨论3.1 小儿阑尾炎临床特点 由于小儿的大网膜发育不全，阑尾发生炎症时，不能向炎症区域移行，从而发挥保护作用，其临床特点有1：（1）病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐

11、等。由于小儿常表述不确切，常以腹痛或脐周痛及胃肠道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀为主要表现，并伴有发热，体温高达390C以上，因此给小儿急性阑尾炎的诊断带来很大困难，容易延误诊断，造成不良后果。本组病例中首发腹胀、腹泻者6例，首发发热、咳嗽者6例，首发腹胀、肛门停止排便排气者4例，共计16例，超过1/3患者均以不典型症状为首发；（2）右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛和肌紧张。又由于小儿查体时不能很好地配合，故延迟诊断及误诊率高；（3）穿孔率较高：小儿阑尾壁薄，阑尾动脉细小，一旦血运障碍，易发生坏死，加之大网膜发育不全，不能包裹，易穿孔。有文献报道2：0-3岁组阑尾穿孔率达38.0%，4-6

12、岁组阑尾穿孔率达14.0%，7-14岁组阑尾穿孔率达10.4%；本组穿孔率高达41.8%（其中2例坏疽未穿孔），与延误诊断有关。3.2 小儿阑尾炎诊断体会 正因为以上特点小儿阑尾炎在发病过程、症状、体征均与成人有许多相异之处，以致给临床诊断增添了误诊机会。笔者在长期临床工作中认识到应注意以下几点：（1）医生应态度和蔼，尽量取得患儿的信任，鼓励患儿配合检查，才能正确回答询问；同时应尽量使患儿安静下来，比较容易得到真实情况；（2）详细向家长了解病史，患儿对病情表述不清，家长往往是最了解就诊前病情变化的人；（3）注意观察小儿姿势及查体时的反应。急性阑尾炎患儿大多表现双腿稍曲，喜右侧卧位。另外，查体时

13、患儿的痛苦表情是无法掩饰的，可延长腹部查体时间，如果反复在同一区域的扪压均引发患儿哭闹与抵抗的明显增强，就说明有压痛，据其反应来判断显著压痛部位；（4）应特别注意伴随症状3。首发症状非腹痛为主的注重患儿的胃肠道症状，除少数有便秘外，大多数有腹泻不适表现，通常表现为每天员耀圆次稀薄便，量不多。有作者回顾分析圆圆年的临床资料表明学龄前儿童患急性阑尾炎的病例中有员源豫耀员缘豫伴有腹泻4。我们的体会是大便的性状是区别阑尾炎与肠炎的重要依据。水样便多见于肠炎，而阑尾炎伴随的腹泻多为少量稀便，故不能忽视腹泻对诊治的干扰。本组超过1/3患者均以腹胀、腹泻、呕吐、发热等不典型症状首发就诊，19例延迟诊断，这也

14、是导致误诊的关键点所在；（5）伴有腹膜炎时可行诊断性腹腔穿刺，腹腔穿刺诊断急腹症简便易行，安全可靠，且对机体损伤小，其临床诊断准确率可达80%-91.3%5；（6）结合辅助检查。除血尿常规外，B超检查具有操作简便、快捷、无创、经济等优点，月超不能显示正常阑尾，但对坏疽肿大的阑尾确认率高，阑尾炎症时充血、水肿渗出，使阑尾呈低回声的管状结构，较僵硬，横切面时呈同心园似的靶样图像，并以此为特征，阑尾直径7mm被公认为急性阑尾炎的超声诊断标准6。特别合并腹腔积液或腹部包块更有优势7；（7）鉴于阑尾炎的高发病率，因腹膜炎或右下腹痛压性包块，或伴有发热白细胞升高等感染征象的肠梗阻来诊时，不妨首先考虑阑尾炎

15、的诊断。3.3 手术治疗及并发症防治 目前国内外学者较为一致的意见是，阑尾炎确诊后应极早手术8。为了减少阑尾穿孔严重并发症的发生，降低病死率，应当允许阑尾误切的发生9。另外，对于诊断不明确且高度疑似阑尾炎的患儿，应密切观察治疗，如经过6-8h仍不能排除阑尾炎者，则应放宽手术指征，以免延误病情10。阑尾炎手术切口传统是以麦氏切口为主，但在临床实际操作过程中，应灵活选用切口方式，以利手术操作。如遇到诊断不清或阑尾已穿孔形成弥漫性腹膜炎时，则以探查切口为宜。应遵循严格的无菌操作原则，剪开腹膜后，将腹膜外翻（保护切口，使切口腹膜化）严格止血，消灭死腔，腹膜缝合不易过紧，肌肉下方渗液渗入腹腔便于吸收。局限性腹膜炎，腹腔渗液不多时，尽量擦拭渗液，不放置引流管。本组16例未放置引流管，无明显腹腔感染发生。围手术期合理使用抗生素如甲硝唑、阿莫西林等预防术后感染11。主张早期下床活动，以防止肠粘连的发生。参考文献：1裘法祖.外科学M.4版.北京：人民卫生出版社，1997：487.2余世耀，施诚仁，潘伟华，等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20 年回顾分析J.中华小儿外科，2004，25（