中医内科学——积聚

1、积积 聚聚一、定义一、定义 积聚积聚是由于是由于正气亏虚，脏腑失正气亏虚，脏腑失和和，气滞、血瘀、痰浊蕴结气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而腹内而致，以致，以腹内结块，或胀或痛腹内结块，或胀或痛为主要为主要临床特征的一类病证。临床特征的一类病证。 病因：病因：正气亏虚，脏腑失和正气亏虚，脏腑失和病机：病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内气滞血瘀痰浊蕴结腹内病位：病位：腹部腹部临床特征：临床特征：腹内结块，或胀或痛腹内结块，或胀或痛 二、源流：二、源流：积聚病名首见于内经积聚病名首见于内经灵枢灵枢五变五变：“人之善病肠人之善病肠中积聚者，中积聚者，皮肤薄而不择皮肤薄而不择。如此，则肠胃恶，恶则。如此，则肠胃恶，恶

2、则邪气留止，积聚乃伤。邪气留止，积聚乃伤。”内经内经伏梁、息贲、肥气、伏梁、息贲、肥气、奔豚等。奔豚等。 治疗上：治疗上： 素问至真要大论素问至真要大论：“坚者削之坚者削之，结者散之，留者攻之，结者散之，留者攻之”。 难经难经：对五脏之积的主要症状：对五脏之积的主要症状进行了描述。进行了描述。 金匮要略金匮要略：对疟疾引起的徵瘕：对疟疾引起的徵瘕，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。，称之为疟母。并以鳖甲煎丸治之。 诸病源候论诸病源候论“诸脏受邪，初未能为诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚积聚，留滞不去，乃成积聚“。证治准绳证治准绳： “治疗是病必分初、治疗是病必分初、中、末三法中、末三法”

3、。景岳全书景岳全书： “治积之要，在知攻治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之中辨之”。医宗必读医宗必读把攻补两大法与初中末把攻补两大法与初中末三者结合起来，提出屡攻屡补，以平三者结合起来，提出屡攻屡补，以平为期的治疗原则。为期的治疗原则。医林改错医林改错：病机：病机-瘀血瘀血 活血化瘀活血化瘀 徵瘕、痃癖、徵瘕、痃癖、以及伏梁、息贲、肥以及伏梁、息贲、肥气、奔豚气、奔豚积聚范畴积聚范畴相当于西医的：相当于西医的： 腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型腹部肿瘤、肝脾肿大、增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等。全性肠梗阻等。

4、三、三、证候特征证候特征一、共性特征：一、共性特征： 腹内结块，或胀或痛。腹内结块，或胀或痛。二、各自的特征：二、各自的特征： 积证积证腹内结块，固定不移，腹内结块，固定不移，由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则剧痛，痛程长，病情重，继则剧痛，痛程长，病情重，伴有脾虚症状。伴有脾虚症状。聚证聚证腹中气聚，攻窜胀痛，时聚腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有条状物聚起在腹部一般时散，或有条状物聚起在腹部一般病程短，病情轻，伴随症不明显。病程短，病情轻，伴随症不明显。金匮要略：“积者脏病也，终积者脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，

5、为可治辗转痛移，为可治”。景岳全书景岳全书：“积者，积垒之谓积者，积垒之谓，由渐而成也，由渐而成也”。病因病机病因病机1. 1.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀 济生方济生方：“忧思喜怒之人，忧思喜怒之人，人之所不能无者，过则伤乎五脏，人之所不能无者，过则伤乎五脏，留结而为五积，留结而为五积”。 肝脾气机不舒肝脾气机不舒气滞血瘀气滞血瘀 气病气病-聚证聚证; 血病血病积证积证病因病机病因病机 2 2、酒食内伤，滋生痰浊、酒食内伤，滋生痰浊饮酒过度饮酒过度-湿热内蕴湿热内蕴膏粮厚味膏粮厚味-湿热内蕴湿热内蕴饮食不节（暴饮暴食）饮食不节（暴饮暴食）-伤脾胃伤脾胃 湿热内蕴湿热内蕴-痰浊内生痰浊

6、内生-气血瘀气血瘀滞滞-气血痰相互博结气血痰相互博结积聚积聚 或食气交阻或食气交阻气机不畅气机不畅聚证聚证3、邪毒侵袭，留着不去、邪毒侵袭，留着不去寒、湿、热寒、湿、热 长时间作用于人体长时间作用于人体邪毒邪毒 侵袭人体留着不去侵袭人体留着不去脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、脏腑失和、气血运行不畅、痰浊内生、气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝-形成积证形成积证诸病源候论诸病源候论 ：“诸脏受邪，初未诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。4 4、它病转归，日久成积、它病转归，日久成积黄疸黄疸湿邪留恋湿邪留恋阻滞气血阻滞气血久疟久疟湿痰凝聚湿痰凝聚脉络痹阻脉络痹阻血吸虫

7、血吸虫虫阻脉道虫阻脉道肝脾气血不肝脾气血不 畅畅脉络瘀阻脉络瘀阻 日久不愈日久不愈积证积证 总之：总之：病因：病因： 内因：正气亏虚内因：正气亏虚 、脏腑失和、脏腑失和 积聚的积聚的形成形成与与演变演变均与之有关。均与之有关。病位：病位：腹部腹部 脏腑：脏腑：肝脾肝脾病理：病理：气滞、血瘀、痰结气滞、血瘀、痰结聚证：聚证：气滞气滞 积证：积证：三三 者均有者均有 诊断诊断 积证积证腹部包块，或大或小，腹部包块，或大或小，或软或硬，痛有定处，胀痛或剌或软或硬，痛有定处，胀痛或剌痛。渐进过程，痛。渐进过程， 积块出现之前，相应部位常有积块出现之前，相应部位常有疼痛疼痛、或兼有恶心、呕吐、腹胀或兼有

8、恶心、呕吐、腹胀以及脾虚（正气虚）的症状。以及脾虚（正气虚）的症状。 聚证聚证腹中气聚，时聚时消，攻窜腹中气聚，时聚时消，攻窜胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪胀痛，时作时止，发时气聚胀满，扪不到包块。缓解时前证消失。不到包块。缓解时前证消失。 伴随证伴随证积证积证常有脾虚伴随症，消瘦明显。常有脾虚伴随症，消瘦明显。聚证聚证可有脾虚伴随症，消瘦不明显可有脾虚伴随症，消瘦不明显 理化检查理化检查 B超、超、CT、MR、胃肠钡剂、胃肠钡剂X线检查线检查、内窥镜等。、内窥镜等。 鉴别诊断鉴别诊断 痞满：痞满：脘腹痞塞不通，满闷不脘腹痞塞不通，满闷不舒，无形、无包块。舒，无形、无包块。鼓胀：鼓胀：肚腹胀

9、大，鼓之如鼓。肚腹胀大，鼓之如鼓。有包块、有腹水。有包块、有腹水。 辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点1、辨积与聚的不同辨积与聚的不同 积证积证积块明显，固定不移，痛积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难。较重，治疗较难。 聚证聚证无积块，腹中气时聚时散无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情较轻，治疗较易。多属气分，病情较轻，治疗较易。 2 2、辨积块的部位、辨积块的部位 右胁右胁病在肝，常伴见胁肋疼痛病在肝，常伴见胁肋疼痛，黄疸、纳呆、腹胀等，黄疸、纳呆、腹胀等

10、心下胃脘心下胃脘病在胃伴见反胃、呕病在胃伴见反胃、呕吐、呕血、便血等吐、呕血、便血等 左右中下腹左右中下腹病在肠伴有腹泻、病在肠伴有腹泻、或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便或便秘、消瘦乏力、左腹伴有大便次数增多，便下脓血，并在肠。次数增多，便下脓血，并在肠。3 3、辨初、中、末期虚实的不同、辨初、中、末期虚实的不同 初期初期正气尚盛，邪气不甚，正气尚盛，邪气不甚，积块小而软，一般情况可。积块小而软，一般情况可。 中期中期正气渐衰，邪气渐甚，正气渐衰，邪气渐甚，积块大而硬，疼痛持续，可有脾虚积块大而硬，疼痛持续，可有脾虚证。证。 晚期晚期正气大虚，邪气实甚，正气大虚，邪气实甚，积块大而坚硬，剧痛，脾

11、虚证明显积块大而坚硬，剧痛，脾虚证明显。二二治疗原则治疗原则聚证聚证疏肝理气，行气消聚，重在调气。疏肝理气，行气消聚，重在调气。积证积证活血化瘀，软坚散结，重在活血。活血化瘀，软坚散结，重在活血。初期初期攻邪为主攻邪为主-行气活血，软坚散积行气活血，软坚散积中期中期攻补兼施攻补兼施末期末期扶正培本，酌加理气、化瘀、消积扶正培本，酌加理气、化瘀、消积之品之品二二治疗原则治疗原则治疗中，应处理好攻法和补法之间治疗中，应处理好攻法和补法之间的关系。的关系。 景岳全书景岳全书：“治积之要，治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之孰缓孰急中辨之”。“治实当顾虚

12、，补虚勿忘实治实当顾虚，补虚勿忘实”。 具体情况具体分析。具体情况具体分析。三三分证论治分证论治（一）聚证聚证1、肝气郁滞症状：症状：腹部特征（腹中气聚，攻窜腹部特征（腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，）诱因胀痛，时聚时散，）诱因+肝郁征（肝郁征（脘胁之间时或不适）脘胁之间时或不适）+舌脉（舌苔腻舌脉（舌苔腻，脉弦滑。，脉弦滑。治法：治法：疏肝解郁，行气消聚疏肝解郁，行气消聚方药：方药：木香顺气散木香顺气散行气温中、散寒行气温中、散寒 化湿、疏肝解郁。化湿、疏肝解郁。用于气机郁滞、寒湿中阻、伴用于气机郁滞、寒湿中阻、伴有肝郁症象者。有肝郁症象者。香砂平胃散行气温中、散寒化香砂平胃散行气温中、散寒化

13、湿；乌药、枳壳、生姜增强温中湿；乌药、枳壳、生姜增强温中理气的作用。香附、陈皮疏肝理理气的作用。香附、陈皮疏肝理气解郁。气解郁。 加减：加减： 寒甚：寒甚：腹痛较剧，肢冷，得温腹痛较剧，肢冷，得温痛减痛减肉桂、高良姜温中理气止肉桂、高良姜温中理气止痛。痛。热象：热象：口苦，舌质红，去乌药口苦，舌质红，去乌药、苍术，加左金丸泄肝和胃。、苍术，加左金丸泄肝和胃。年老体虚年老体虚：神疲、乏力、便溏：神疲、乏力、便溏者加党参、白术健脾益气。者加党参、白术健脾益气。 症状缓解后可用逍遥散善后。症状缓解后可用逍遥散善后。2 2、食浊阻滞、食浊阻滞症状：症状：腹部特征（腹胀或痛，时有条腹部特征（腹胀或痛，时

14、有条索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）索状聚起在腹部，重按则胀痛更甚）+诱因（纳呆，食少）诱因（纳呆，食少）+食滞征食滞征+舌脉舌脉治法：治法：理气化浊，导滞通腑理气化浊，导滞通腑方药：方药：六磨汤六磨汤 方中沉香、木香，乌药理气宽中方中沉香、木香，乌药理气宽中，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。，大黄，槟榔，枳实通腑导滞。加减：加减：该方可酌加山楂、莱菔子增强健该方可酌加山楂、莱菔子增强健胃消食胃消食痰浊中阻：痰浊中阻：呕恶苔腻者，加半夏呕恶苔腻者，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。、陈皮、生姜化痰降逆。蛔虫结聚蛔虫结聚-乌梅丸。乌梅丸。 反复发作后期反复发作后期脾虚脾虚易发易发病病香砂六君子汤调理。香砂六

15、君子汤调理。（二）（二）积证积证 1 1、气滞血阻、气滞血阻 -早期早期 症状：症状：腹部特征腹部特征+气滞血阻征（特征气滞血阻征（特征：胀痛并见）：胀痛并见）+舌脉舌脉治法：治法：理气活血，通络消积理气活血，通络消积方药：方药：荆蓬煎丸荆蓬煎丸 木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔等理气散结。等理气散结。三棱、莪术三棱、莪术活血消积活血消积 可合用可合用失笑散失笑散或或金玲子散金玲子散2、气结血瘀、气结血瘀 -中期中期症状：症状：腹部特征腹部特征（积块渐大，按之（积块渐大，按之较硬，痛处不移）较硬，痛处不移）+气滞血瘀征气滞血瘀征（闭经、舌质瘀斑）闭经、舌质瘀斑）+正虚正

16、虚（纳差、（纳差、食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有食少、体倦乏力、面黯消瘦、时有寒热）寒热）舌脉舌脉治法：治法：祛瘀软坚，补益脾胃祛瘀软坚，补益脾胃方药：方药：膈下逐瘀汤、六君子汤膈下逐瘀汤、六君子汤方中桃红四物汤、五灵脂、元胡方中桃红四物汤、五灵脂、元胡活血化瘀、通络止痛；活血化瘀、通络止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；香附、乌药、枳壳行气止痛；甘草益气缓中。甘草益气缓中。 可酌加：丹参、莪术、三棱、可酌加：丹参、莪术、三棱、鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀鳖甲、段瓦楞子等以增强活血化瘀消积的作用。消积的作用。 膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补膈下逐瘀汤、香砂六君子丸补中益气丸交替使用。中益气丸交替使用

17、。3、正虚瘀结、正虚瘀结症状：症状：腹部特征腹部特征（积块坚硬如石，（积块坚硬如石，疼痛逐渐加剧）疼痛逐渐加剧）+脾虚血瘀征脾虚血瘀征+舌舌脉脉（纳食减少、面色萎黄或黎黑、（纳食减少、面色萎黄或黎黑、消瘦脱形舌质色淡或紫）消瘦脱形舌质色淡或紫）治法：治法：补益气血，化瘀消积补益气血，化瘀消积方药：方药：八珍汤，化积丸八珍汤，化积丸 八珍汤加减：八珍汤加减：气虚甚：气虚甚：黄芪、淮山药、薏苡仁黄芪、淮山药、薏苡仁阴液大伤：阴液大伤：生地、玄参、麦冬、玉生地、玄参、麦冬、玉竹。竹。化积丸加减：化积丸加减： 三棱、莪术、香附、苏木、五灵三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子、阿魏等脂、瓦楞子、阿魏等

18、活血化瘀、软活血化瘀、软坚散结坚散结。可酌加丹参、鳖甲等。可酌加丹参、鳖甲等对证中药：对证中药： 半枝莲、半边莲、蛇舌草、蚤半枝莲、半边莲、蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、虎杖等休、夏枯草、垂盆草、虎杖等常用中成药：常用中成药：复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸其他疗法其他疗法1. 外治法外治法阿魏膏、水红花膏等。阿魏膏、水红花膏等。2. 针灸疗法针灸疗法预后转归预后转归聚证聚证预后好预后好 积证积证预后差预后差 治愈治愈 黄疸黄疸聚证聚证 积证积证 鼓胀鼓胀 积证积证 出血出血 病病 案案 分分 析析 邹某，女，56岁 患者原有胃痛十多年，经常食欲不振，精神疲乏，食后胃脘胀闷不适。 1988年7月，曾在当地医院胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎并中度肠上皮化生，常服用维酶素、三九胃泰、吗叮啉及中药汤剂治疗，症状时轻时重。最近半年来自觉胃脘部可扪及包块，并逐渐加剧，坚硬，疼痛剧烈，饮食量少，且食入即吐，大便色黑如柏油。 于1998年1