上消化道大量出血

1、 上消化道大量出血上消化道大量出血Upper gastrointestinal hemorrhage消化内科消化内科 一、概述一、概述 二、病因二、病因 (Etiology) 三、临床表现三、临床表现 (Clinical presentation) 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and differential diagnosis) 五、治疗护理五、治疗护理(Treatment) 六、思考题六、思考题 定义定义 出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道： 食管、食管、 胃、十二指肠、胰胆、胃、十二指肠、胰胆、 胃空肠吻合术后空肠病变胃空

2、肠吻合术后空肠病变 出血量：短期内超过出血量：短期内超过1000ml 或循环血量的或循环血量的20%。 临床表现：呕血、黑粪临床表现：呕血、黑粪 急性失血性周围循环衰竭。急性失血性周围循环衰竭。 （一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1食管疾病食管疾病 2胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （二）肝硬化门脉高压症（二）肝硬化门脉高压症 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病（四）全身性疾病病因病因 正常食管正常食管 食管溃疡食管溃疡食管炎 食管癌食管癌食管异物损伤食管异物损伤十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出

3、血十二指肠球部对吻溃疡十二指肠球部对吻溃疡胃癌胃癌胃息肉胃息肉胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症胃毛细血管扩张症（二）肝硬化门脉高压症（二）肝硬化门脉高压症门脉高压门脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病 食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病 （三）上胃肠道邻近（三）上胃肠道邻近 器官或组织的器官或组织的 疾病疾病 1胆道出血胆道出血 2胰腺疾病胰腺疾病 3动脉瘤破入食管、动脉瘤破入食管、 胃或十二指肠胃或十二指肠 4纵隔肿瘤或脓肿纵隔肿瘤或脓肿 破入食管破入食管 （四）全身性疾病（四）全

4、身性疾病 1、血管性疾病、血管性疾病 2、血液病：白血病、血液病：白血病、 血友病等血友病等 3、急性传染病：、急性传染病： 流行性出血热、流行性出血热、 钩体病等钩体病等 全全 身身 性性 疾疾 病病 4、尿毒症、尿毒症 5、应激性溃疡、应激性溃疡 6、结缔组织病、结缔组织病 7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等 全全 身身 性性 疾疾 病病常见的出血病因：常见的出血病因： 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 胃癌胃癌 1呕血呕血与黑粪：与黑粪： 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为食管、胃出血：多为呕血和黑粪呕血和

5、黑粪。 但如出血量小，但如出血量小， 速度慢，亦可无速度慢，亦可无 呕血。呕血。 十二指肠出血：多仅有十二指肠出血：多仅有黑粪黑粪。 但如出血量大，但如出血量大， 速速 度快，度快， 亦可有呕血。亦可有呕血。呕血多呈呕血多呈咖啡色咖啡色 （系血红素（系血红素 胃酸胃酸 正铁血红素）正铁血红素） 但如出血量大，在胃内停留时但如出血量大，在胃内停留时 间短，亦可呈鲜红色或暗红色间短，亦可呈鲜红色或暗红色黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 （系血红蛋白的铁（系血红蛋白的铁 肠内硫化物作用肠内硫化物作用 硫硫 化铁）化铁） 但如出血量大，速度快，亦可但如出血量大，速度快，亦可 呈暗红色或

6、鲜红色血便。呈暗红色或鲜红色血便。2失血性周围循环衰竭表现失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口头晕、乏力、出汗、心悸、口 渴、心率增快、血压偏低、晕厥等渴、心率增快、血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态严重时呈休克状态：烦躁不安、：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少急促、血压下降、脉细速、尿少等。等。 注意：出血后常有便意，上厕注意：出血后常有便意，上厕 所时常发生晕厥。所时常发生晕厥。 3血象变化血象变化 （1）Hb、RBC （2）网织红细胞数）网织红细胞数 （3）WBC数数4发热：发热： 34天：继续出血或再出

7、血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭 （一）上消化道大量出血诊断的确立（一）上消化道大量出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）上消化道大量出血诊断的确立（一）上消化道大量出血诊断的确立 1诊断根据：诊断根据： （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC2注意事项注意事项（1）上消化道

8、大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早 期可无呕血及黑粪，仅有周围循期可无呕血及黑粪，仅有周围循 环衰竭表现。环衰竭表现。 直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的 黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。（2）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如 动物血、炭粉、铁剂、铋剂、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、 中药等。中药等。（二）出血量的估计（二）出血量的估计 粪便隐血（）粪便隐血（） 出血量出血量 510ml/日日 黑

9、粪黑粪 出血量出血量 50100ml/日日 呕血呕血 胃内积血胃内积血 250300ml/次次 全身症状全身症状 出血量出血量 400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况：）呕血、黑粪情况： 反复呕血，反复呕血， 或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。 （2）周围循环衰竭表现：经补液输血后无）周围循环衰竭表现：经补液输血后无 明显改善，

10、或虽暂时好转又恶化，中明显改善，或虽暂时好转又恶化，中 心静脉压仍有波动。心静脉压仍有波动。 （3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织继续下降，网织 红细胞持续增高。红细胞持续增高。 （4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿：持续或再次升高（在补液和尿 量足够的情况下）。量足够的情况下）。 3胃镜检查胃镜检查: 最常用和最可靠首选最常用和最可靠首选的的方法。方法。 可判断出血的部位、病因，可判断出血的部位、病因， 及内镜下止血治疗。及内镜下止血治疗。 4钡餐检查钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查现少用，基本被胃镜检查 所替代。所替代。 仅用于胃镜检查有禁忌或仅用于胃镜检查有禁忌或

11、不愿胃镜检查者或疑病变在降不愿胃镜检查者或疑病变在降 段以下者。段以下者。 5其他检查其他检查 选择性动脉造影、小肠镜选择性动脉造影、小肠镜 检查、胶囊内镜等，主要用于检查、胶囊内镜等，主要用于 原因不明的小肠出血。原因不明的小肠出血。 一般急救措施一般急救措施补充血容量补充血容量止止 血血治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病治治疗疗措措施施 （一）一般急救措施一）一般急救措施 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅， 吸氧吸氧 活动性出血时暂禁食活动性出血时暂禁食 严密监测严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、 神志、呕血、黑粪量、神志、呕血、黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。

12、等。（二）迅速补充血容量，纠正休克，（二）迅速补充血容量，纠正休克，应放在一切治疗措施之首。应放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率下降、心率 增快增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降（或较基础压下降 25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%。 肝硬化患者宜输新鲜血。肝硬化患者宜输新鲜血。（三）止血（三）止血 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2、非曲张静脉上消化道

13、出血的止血措施、非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施： （2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血）内镜直视下止血（4）外科手术）外科手术（1）药物止血）药物止血 （1）药物止血）药物止血 血管加压素（血管加压素（vasopressin）：）： 作用：收缩内脏小动脉，减少血流量，降低作用：收缩内脏小动脉，减少血流量，降低 门脉压而止血。门脉压而止血。 用法：先用法：先1020U缓慢静注，继以缓慢静注，继以0.2 0.4U/min速度持续静滴，出血停止后速度持续静滴，出血停止后 减至减至0.1U/min，

14、维持，维持2472小时。小时。 疗效：近期止血率为疗效：近期止血率为40%60%，停药后再，停药后再 发出血率高。发出血率高。 副作用：心血管副作用较大，故主张并用血副作用：心血管副作用较大，故主张并用血 管扩张药，如硝酸甘油静滴或舌下含管扩张药，如硝酸甘油静滴或舌下含 服（服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高血压）。冠心病、高血压 病患者及孕妇忌用。病患者及孕妇忌用。 生长抑素（生长抑素（somatostatin） A . 8肽生长抑素同类物：奥曲肽（肽生长抑素同类物：奥曲肽（octreotide） 作用：作用： 收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制收缩内脏血管，减少门脉血流，同时抑制

15、胃酸、促胃液素等物质的分泌，创造有利胃酸、促胃液素等物质的分泌，创造有利 的止血环境。的止血环境。 用法：首剂用法：首剂100g静注，继以静注，继以2550g /h速度速度 持续静脉滴注持续静脉滴注1248小时。小时。 疗效：疗效： 治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为治疗食管静脉曲张破裂出血的有效率为 45%90%，与血管加压素、三腔二囊管，与血管加压素、三腔二囊管 压迫、硬化剂注射治疗相仿。治疗非静脉压迫、硬化剂注射治疗相仿。治疗非静脉 破裂性出血的止血率为破裂性出血的止血率为92.5%100%。 副作用：较少。副作用：较少。 B. 14肽天然生长抑素肽天然生长抑素 用法：先缓慢静注用法：先

16、缓慢静注250g，继以，继以250g/h的速度的速度 静滴，维持静滴，维持2448小时。其半衰期极短，小时。其半衰期极短， 滴注滴注 过程中不能中断。过程中不能中断。 疗效：疗效：24小时止血率小时止血率85%88%。（2）三腔二囊管压迫止血）三腔二囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血，用于药物治疗无效时的暂时止血， 以争取时间行其他有效治疗以争取时间行其他有效治疗 （3）内镜直视下止血：）内镜直视下止血： 硬化剂注射硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL) 硬化剂注射硬化剂注射 （4）外科手术）外科手术 或经颈静脉肝内门或经颈静脉肝内门-体静脉分流术体静脉分流术 （T

17、IPS）（二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施（二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1 1 药物治疗药物治疗 2 2内镜治疗内镜治疗 3 3手术治疗手术治疗 4 4介入治疗介入治疗 1药物治疗药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药）抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂（2）局部止血药）局部止血药（3）其他止血药）其他止血药（二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施（二）非曲张静脉上消化道出血的止血措施 1药物治疗药物治疗 （1）抑制胃酸分泌药）抑制胃酸分泌药 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性 凝血系统，抑制血小板因子凝血系统，抑制血小板因子的活性的活

18、性 及血小板聚集，并可破坏血凝块。有及血小板聚集，并可破坏血凝块。有 效的抑酸治疗使胃内效的抑酸治疗使胃内 pH 值达值达 5 以上，以上， 是促进凝血的有力措施。是促进凝血的有力措施。 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 用法：用法： 西米替丁西米替丁 200 400mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h 法莫替丁法莫替丁 20mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h 疗效：疗效： 对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血对急性糜烂性胃炎和消化性溃疡出血 可获得良好止血效果。可获得良好止血效果。 后者止血的有效率后者止血的有效率 可达可达95%，但对于存在暴露

19、血管及粘附血，但对于存在暴露血管及粘附血 凝块的病人，仍有很高的再出血率。凝块的病人，仍有很高的再出血率。 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 作用：抑制胃酸分泌作用强而持久，作用：抑制胃酸分泌作用强而持久， 不易产生耐药性，有明显止不易产生耐药性，有明显止 血效果。血效果。 用法：用法：奥美拉唑奥美拉唑 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h 泮托拉唑泮托拉唑 40mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h （2）局部止血药）局部止血药 口服或胃内灌注止血药，可直接作用于口服或胃内灌注止血药，可直接作用于 出血部位而止血。出血部位而止血。 用法：去甲肾上腺素用法：去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水冰生理盐水

20、100ml， 30 50ml Q12h 出血控制后改出血控制后改Q46h 出血停止出血停止12小时后停药。小时后停药。 氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid 注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内注意：用药后变换体位，使药物在胃肠腔内 均匀分布，提高止血效果均匀分布，提高止血效果（3）其他止血药：）其他止血药： 巴曲酶（巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血剂，）：高效止血剂，含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分，只促进出血部位血小板聚集。促进出血部位血小板聚集。 用法：静脉和肌肉各注射用法：静脉和肌肉各注射 1 克氏单位，克氏单位， 以后每日静脉或肌肉注射以后每日静脉或肌肉注射 1 克氏单位。克氏单位。 对肝功能不全、凝血酶原时间延长、对肝功能不全、凝血酶原时间延长、 血小板减少或功能障碍者，可酌情使用血小板减少或功能障碍者，可酌情使用 维生素维生素K1、止血敏、凝血酶原复合物等。、止血敏、凝血酶原复合物等。 2内镜治疗内镜治疗 （1）内镜下药物喷洒止血）内镜下药物喷洒止血 （2）内镜下微波止血）内镜下微波止血 （3）内镜下高频电凝止血）内镜下高频电凝止血 （4）内镜下激光止血）内镜下激光止血 （5）内镜下注射药物止血）内镜下注射药物止血等等 内镜下高