颈动脉内膜切除术麻醉体会

1、颈动脉内膜切除术麻醉体会【摘要】目的保证颈动脉内膜切除手术安全顺利的 进行，进行脑保护，防止并发症的发生。方法2010年5月 至2013年7月，共15例患者进行cea手术，采用静吸复合 全身麻醉，术中阻断颈动脉过程中保持足够高的血压水平， 保证脑灌注，血管吻合完保持适当的低水平的血压，防止局 部出血等并发症的发生，并且使用糖皮质激素和甘露醇防治 过度灌注综合征，减轻脑水肿。结果15例麻醉诱导过程平 稳，无剧烈血压波动，术后清醒迅速，确保无手术及麻醉相 关并发症后返回病房，13例需要药物降压，1例需要升压。 随访至病人出院未发生任何麻醉相关并发症。【关键词】颈动脉内膜切除术；静吸复合；全身麻醉；

2、 脑保护；过度灌注综合征2010年5月至2012年7月，我院血管外科实施了颈动 脉内膜切除术(cea) 15例，我们采用静吸复合全身麻醉保 证手术顺利进行，效果良好，现报道如下：1资料与方法1. 1临床资料2010年5月至2012年7月，共为15例进 行颈动脉内膜切除术的患者实施麻醉，采用静吸复合全身麻 醉。男性13例，女性2例。年龄56-82岁，平均68.4 (63. 6±10. 2)岁。asa分级ii-iii级。有症状患者13例, 其中短暂性脑缺血（tia）发作5例，头迷头晕等脑缺血症 状13例，10例术前有脑梗死史；14例患者有高血压病史， 11例患者有高脂血症，6例患者有冠心

3、病史，5例患者有糖 尿病，2例患者有外周血管疾病，13例患者吸烟。3例患者 术前行冠状动脉cta检查证实合并冠状动脉病变，均未行冠 状动脉搭桥术。1.2麻醉方法患者采用气管内插管静吸复合麻醉。术前 30分钟肌肉注射：鲁米那0.1；阿托品0. 5mgo入室后常规 穿刺棧动脉测量有创动脉压，开放两路静脉通路。麻醉诱导: 咪达坐仑0. 05mg/kg；顺式阿曲库铁3mg/kg；芬太尼0. lmg； 丙泊酚（得普利麻，意大利）采用靶控输注方式效应室靶浓 度定为2ng/kg,瑞芬太尼也采用靶控输注方式效应室靶浓度 定为3ng/kgo诱导开始三分钟后行气管插管，插入加强型钢 丝管。插管结束后，依次把丙泊酚

4、靶浓度调整为lng/kg,瑞 芬太尼靶浓度为1. 5ng/kg,旋开七氟烷开关，吸入浓度在 0. 4-0. 6%o手术开始切皮前调整瑞芬太尼的靶浓度为2. 5-3. ong/kg,将七氟烷吸入浓度调整为1.5-2.0%,然后术 中根据血压的情况调整七氟烷吸入浓度，丙泊酚和瑞芬太尼 的靶浓度保持不变。将病人的收缩压水平保持在 120-140mmhgo术者在分离动脉时，颈动脉窦用1%利多卡因 浸润封闭以防颈动脉窦反射，阻断颈内动脉前微量泵泵注多 巴胺提升收缩压至140t60mmhg。保证脑血流灌注。开放颈 外动脉、颈总动脉及颈内动脉；放置转流管。将收缩压水平 降至120t40mmhg。在扩大成型的

5、补片缝合结束后关闭七氟 烷，适当的加大丙泊酚的靶浓度。颈动脉开放前使用地塞米 松10mg、20%甘露醇250ml快速滴注防止过度灌注产生的脑 水肿。在开始缝合至皮下，调高氧气流量大于5l/min,排空 七氟烷；并且静脉给予地佐辛10吨，术后镇痛，托烷司琼 2mg术后止吐。至缝合皮肤最后两针的时候停止丙泊酚和瑞 芬太尼的输注。根据病人血压的情况使用硝普钠微量泵注 射，保持术后收缩压维持在120-130mmhg。术后10-20分钟 左右病人苏醒，确认血流动力学稳定，定向力恢复正常，问 答正确，四肢运动正常后送回病房。2结果麻醉诱导平稳，无明显的血流动力学波动，收缩压波动 小于20%术前血压。术中根

6、据手术步骤调整麻醉深度，必要 时使用血管活性药物调整血压，进行脑保护。手术时间 120-150min,平均(110±15) min。术后苏醒迅速完全，拔 管时血压波动水平亦小于20%术前血压。拔管后，病人即能 配合活动四肢，确认术中无脑梗发生。术后第一天随访无术 后恶心呕吐，无肺部并发症，疼痛cas评分3-5分，10例出 现咽喉不适，随访至出院时好转。3讨论颈动脉内膜切除术(cea)始于二十世纪50年代，大量 试验研究已经证实：颈动脉内膜切除术明显降低因颈内动脉 斑块狭窄脱落所致的脑梗塞的危险，是治疗颈动脉狭窄的金 标准。近年来，国内做颈动脉内膜切除术的机构越来越多， 我院开展15例

7、。现就颈动脉内膜切除术的麻醉选择，术中 管理，术后并发症的防治进行讨论如下：3. 1麻醉选择对颈动脉内膜切除术的患者是行局部麻醉 还是行全身麻醉，至今仍存争议。大多数临床研究结果显示, 采用局部麻醉方法患者神志清醒，仅需通过简单的临床判断 即能够监测到脑灌注状态；而且局部麻醉可减少术中转流管 的使用次数，降低术后患者进入重症监护室(icu)的风险, 且费用低，是颈动脉内膜切除术的首选麻醉方式。2008年由 24个国家共计95家医疗中心参与的随机对照临床试验即全 身麻醉与局部麻醉比较的颈动脉内膜切除术试验结果得出 的最终结论：具体采用哪种麻醉方式由术者和麻醉医师共同 决定。笔者认为，在严格的监护

8、条件下患者于全身麻醉状态 下接受手术治疗，可避免出现紧张情绪，切不会对手术室及 手术过程产生不良记忆，术者满意度也很高，应该是不错的 选择。而笔者采用静吸复合的麻醉方式，术中可控性好，术 后苏醒迅速，值得推广。3.2传统观点认为手术中收缩压的波动范围应为手术前 基础值的±20%。阻断颈动脉前提高血压至140-160mmhg,保 证颈动脉阻断时有足够的脑血流灌注，使阻断侧的脑组织有 足够的侧枝循环保证脑灌注。放置转流管后开放颈动脉后， 调低收缩压水平，避免高血压的发生。补片扩大后应用地塞 米松和甘露醇避免狭窄的颈动脉扩大后出现过度灌注综合 征，减轻脑水肿，保护脑组织。过度灌注综合征：术前血管 长期狭窄、低灌注导致自动调节能力丧失，严重狭窄解除后, 正常或过多血流灌注进入失去收缩调节能力的大脑半球血 管，导致脑水肿或脑出血，表现：嗜睡、表情淡漠、可伴严 重头痛。3.3术后并发症的防治术后的处理一般包括平稳而迅 速的恢复。良好的脑循环和心脏循环血流动力学环境。 及时处理并发症。术后即刻有20%患者出现高血压。术前颈 动脉重度狭窄患者，术后其脑血流量可增加100%,极易发生 高灌注。将高灌注高危患者的血压维持在正常水平。心肌梗 死一一围手术期发病与死亡的最常见原因，脑卒中，常因术 前形成的栓子脱落所致，需要多学科会诊处理。粥样斑块切 除后，颈动脉压力感受器刺激增加，引起低血压