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1、颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血400例分析陈辉 吕先文 桂亚雄(湖北武穴第一人民医院神经内科435400)我科自2002年8月至20口年12月对于400例脑出血患者行了颅内血 肿微创清除术及综合治疗,取得了良好效果,报道如下:1临床资料1.1 一般资料木组400例患者,男272例,女128例,年龄最大78岁,年龄最小40 岁,均为高血压性脑出血。出血部位,基底节区318例,脑叶32例,丘脑24 例,脑室25例,小脑1例。入院时意识障碍情况,嗜睡42例,浅昏迷277例, 中度昏迷67例,深昏迷14例。出血量按多出氏公式计算,出血量20ml以下8 例,20-30ml 15 例,30-60ml
2、320 例,60-100ml 45 例,100ml 以上 12 例。1.2方法1.2.1手术方法:根据ct定位,利用立体定向技术,采用颅内血肿微 创清除术抽吸血肿液态部分;对血肿破入脑室者,可根据出血情况行侧脑室引流 术,并可术后配合脑脊液置换术。引流管注入尿激酶3万u,闭管4h后开放引 流,每日冲洗23次。颅内血肿微创清除术应注意不同情况的个体化处理。1.2.2术后处理脑出血常规治疗:包括甘露醇降颅压、血压的稳定、 水电解质平衡的维持以及感染的防治、应激性溃疡的预防、肾衰的预防、适时的 气管切开、营养的支持等治疗。术后二周生命体征稳定即开始肢体康复功能锻炼。1.3评定日常牛活能力(adl)的
3、评定采用barthel指数。2结果术后一个月随访,结果如下表1-2:木组400例颅内血肿:治愈199例(adl评分100分,正常牛活);好 转164例,其中生活基本自理70例;死亡37例。自理率67.25%,死亡率9.25%。 出血量越小治愈率越高,生活质量越好。3结论与建议结论:颅内血肿是临床上常见病多发病之一,特别是高血压脑出血是中 老年的常见病,病情危重,病死率、致残率均很高。传统的开颅手术多需在全麻 下进行,手术吋间长,对患者的再次损伤大,危险性高,住院时间长,且适应性 局限。颅内血肿微创清除术,定位准确,创伤轻微,手术时间短,应用物理流体 力学原理及生化酶技术,使血肿能较彻底清除,加
4、之综合治疗,适应范围广,有 效率高,是治疗颅内血肿的有效方法。(-)手术适应证和禁忌证适应证:(1)高血压脑出血为主要手术适应证,皮层下出血>30ml, 壳岀血>20ml,丘脑出血>10ml,小脑出血>10ml,脑室出血及破入脑室 形成铸形者,均考虑手术治疗。禁忌证:(1)病人处于濒死状态,或者有重要器官功能衰竭,无治疗意 义者。(2)血管畸形或动脉瘤破裂出血一般视为禁忌。(二)手术吋机 在病情允许,做好术前准备情况下应尽早手术,一 般不超过24h,如已发生脑疝则更应分秒必争。高血压脑岀血常在发病后10-20min形成血肿的最大范围后不再
5、继续增 长,最多在l2h停止,6h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧,于24-48h内水肿达 到高峰。血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤就越严重,致死、致残率就 越高。因此,若能在发病6h内较早地清除血肿,迅速解除组织压迫,使继发的 脑水肿、脑缺氧大大减轻,从而可以有效地保护神经功能,提高生存质量。但超 早期易致再出血。(三)、手术疗效与预后因素评估1.出血量与出血部位 出血量大于60ml (尤其是大于100ml)、出血量 大破入脑室系统铸型者、丘脑出血预后差,死亡率高;出血量小于60ml、壳核 岀血、皮层下岀血、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿,并发症少,预后好。2血肿清除是否完全与疗效直接有关。清
6、除率达90%以上者预后较好。3病后意识状态 昏迷越深者,并发症越多,预后差。高血压合并慢 性阻塞性肺病及糖尿病、重要脏器疾病吋,各种并发症人人增高,易发生肺部感 染,消化道出血。致残、致死率增加。建议:我们所行侧脑室引流术60%以上发生了穿刺点皮肤烫伤的情况, 结果导致头皮软组织坏死,伤口愈合延迟。其原因是患者颅骨较硬,钻颅时针钻 摩擦产生高温之故。预防方法:钻颅吋不要持续太长时间,如发现钻进较慢吋, 应适当暂停。如触摸感到针杆较热时可用冰盐水持续冲刷针杆降温。(四)抽吸量的把握钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性,以挽救生命要紧,首次般抽吸 血肿量的30-40%,余下的用尿激酶溶解,分次抽吸,冲
7、洗引流,此即能速效缓 解颅内压,又不致其波动太人。抽吸困难时不可强行抽吸,抽吸速度又不宜过快。(五)引流方式的选择一般采用单纯引流术,但脑室出血的病人我们以侧脑室引流为主,配以 腰穿脑脊液置换。因为脑室出血的主要危害是梗阻性脑积水引起的恶性高颅压及 丘脑下部损伤所致的脏器功能衰竭。开颅血肿清除、脑室外引流,其死亡率仍居 高不下,原因是开颅损伤脑组织较多,引流清除积血过多,所以在脑室引流的同 吋配以脑脊液置换,对脑出血的疗效优于单纯引流术,可缩短疗程,减少并发症, 降低死亡率。(六)并发症的处理主要有两种并发症再岀血和感染。笔者体会再出血与以下因素有关:(1) 血肿清除过程中手术者缺乏耐心,单次抽吸血肿量过快、过多,抽吸负压过大, 以致颅内压下降过快;(2)患者血压未控制,烦躁者未能有效镇静;(3)发病 6h内手术再出血发生的机会较多。因此,积极预防再出血可密切监测病人的血 压,控制血压于理想范围,给予止血剂,抽吸血肿要掌握好时机,避免抽吸速度 过快,抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染应严格无菌操作,
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