二级综合医院评审标准实施第四章感染性疾病管理支撑

1、九、感染性疾病管理与持续改进评 审 标 准评 价 要 点支撑材料自评等级4.9.1 执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。院感科负总责【C】院感科、感染性疾病科1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、

2、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。1.传染病防治领导、管理组织架构图及职责；医院感染管理组织架构图及职责、医院感染管理委员会（见四章十九节）；2.感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.传染病预防与控制工作预案；4.培训记录。查阅相关资料【B】符合“C”，并感染性疾病科、院感科传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。工作记录访谈传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员对相关制

3、度及职责的知晓度【A】符合“B”，并院感科 有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。职能部门间协调机制和协调流程（流程图实例显示：职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。感染科提要求，相关职能科室协助【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和

4、设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。门诊部、护理部、医务科、设备科（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。院感科（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。门诊部、感染科（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。院感科（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行

5、病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。医务科2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。院感科1.传染病防治有关规定和诊疗规范，感染性疾病患者就诊流程（公示），感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，2.培训记录。1、实地访视：感染性疾病科建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。门诊设置齐全，空间布局合理，分区清楚，就诊临床合理并公示。2、访谈感染性疾病科医师，专业培训与考核记录，各项规章制度与流程、岗位职责。3、查阅一年内对院感相关医护人员的培训记录、培训材料。4、查阅：感染性疾病科人员配置（医务人员花名册）【B】符合“C”，并设备科、院感科感染性疾病科或传染病分诊

6、点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。查阅：上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反馈。【A】符合“B”，并 人教科感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。感染科人员架构图（包括职称、职责）4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。院感科负总责【C】院感科、感染科，预防保健科1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护

7、等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。1. 岗前培训计划；2.培训及再培训记录1、根据岗前培训计划，培训内容·，抽查某新上岗感染性疾病科医师和护士的培训与考核记录。2、查看科室培训及考核记录、考核试卷和技能评分表。3、【B】符合“C”，并感染性疾病科、院感科工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。传染病防治有关规定和诊疗规范及督导记录，1、 访谈感染性疾病科医师，专业培训与考核记录，各项规章制度与流程、岗位职责。2、 查阅督导记录【A】符合“B”，并感染性疾病科根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。定期培训记

8、录根据新颁布或修订的规章规范，抽查某个感染性疾病科医师和护士的培训与考核记录。4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。院感科负总责【C】1.落实预检、分诊制度。门诊部、急诊科2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。感染科、预防保健科3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。院感科、医务科1. 门、急诊预检分诊制度；2. 传染病报告登记，实地查看；3.重点传染病防治和突发公共卫生事件救

9、治专家组名单或院内文件1、实地查看：急诊检诊分诊人员，在岗情况与人员资质，熟悉检诊分诊业务与管理，预检分诊制度与标识，培训与考核情况。2、访谈临床医师：及时报告疫情，规范接诊和诊疗传染病患者。3、访谈重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家成员，医院传染病与院内感染管理。【B】符合“C”，并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。门诊部、预防保健科、感染性疾病科2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。门诊部、预防保健科、感染性疾病科3.职能部门履行监管职责。院感科1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程（流程图）；2. 控制传染病传播措施；3

10、.监管记录1、查阅上级卫生行政部门的对感染性疾病科的检查反馈。2、访谈相关管理人员对控制传染病传播采取的措施。 3、查阅督导记录。【A】符合“B”，并院感科、预防保健科1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。1.传染病报告登记； 2.指导工作记录，指导医院病历资料。1、个案追踪：感染性疾病科患者登记、首页诊断数据、检验标准项目数据与传染病报告数据，传染病报告及时，感染性疾病管理规范。2、实例显示感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。4

11、.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。院感科负总责【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。院感科2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。设备科、院感科3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。院感科、各医疗科室1.分级防护制度及防护措施；2. 消毒与防护用品国家医用级标准，1、 访视感染性疾

12、病相关科室，根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，医务人员使用的消毒与防护用品情况，是否符合国家标准。（实地查看库存）2、 访视放射科等科室防护措施是否充足、取用是否方便。3、 查看相关人员接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染物品的操作情况。4、 抽查医务人员使用的消毒与防护用品获取和使用是否符合规范。【B】符合“C”，并1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。院感科2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。院感科、各医疗科室3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。院感科1.有职业暴露应急预案，流程（流程

13、图），演练记录；2.职业暴露登记、处置、随访记录，有案例或阶段分析；3.监管记录。1、 查阅职业暴露应急预案、流程（流程图）及演练记录；2、 访谈感染性疾病相关科室的医务人员参与演练的情况；3、 查阅职业暴露的完整登记、处置、随访等记录资料，并有根据案例或阶段分析改进职业防护工作的资料。4、 查阅督导记录。【A】符合“B”，并院感科、各医疗科室1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。督导改进记录。根据职业暴露应急预案、流程（流程图）及演练记录，访谈感染性疾病相关科室的医务人员。4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。

14、总务科负责、院感科指导协助【C】 院感科、总务科1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。1医疗废物管理条例. 医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范；2.培训记录1、访视感染性疾病相关科室，根据医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。2、访谈感染性疾病相关科室的医务人员，医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。【B】符合“C”，并 院感科、总务科职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。

15、监管记录查阅督导记录【A】符合“B”，并 总务科医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。环保部门评估报告数据或实例显示，医疗废物、污水处理管理持续改进有成效。4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。预防保健科科负总责【C】1.根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与

16、流程。院感科、医务科2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。预防保健科3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。预防保健科4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。院感科5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。各医疗科室6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。预防保健科1.传染病疫情信息监测报告制度与流程（流程图）；2.传染病疫情管理制度，培训记录。1、根据医院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程和培训名单，访谈临床医师；2、查阅主管部门，传染病网络直报系统于传染病报告卡的档案资料；3、访谈专职

17、人员，传染病的报告管理。4、抽查5-10面医务人员对传染病疫情报告知识进行知晓率调查【B】符合“C”，并1.落实传染病报告责任奖惩制度。院感科2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。预防保健科3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。院感科1. 传染病报告责任奖惩制度及奖惩记录；2.监管记录1、查阅主管部门，传染病网络直报系统于传染病报告卡的档案资料；2、查阅职能部门的督导记录。，【A】符合“B”，并预防保健科传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。登记资料感染性疾病科患者登记、

18、首页诊断数据、检验标准项目数据与传染病报告数据，传染病报告及时，感染性疾病管理规范。4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。院感科负总责【C】、院感科、预防保健科、1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。1.培训计划；2.培训记录；1、访谈医务人员：根据全员传染病防治知识和技能培训的计划、培训记录与资料了解。2、查阅预防保健科传