超声造影在常规超声检查阴性的前列腺癌穿刺活检中的应用价值

1、超声造影在常规超声检查阴性的前列腺癌穿刺活检中的应用价值王尧黄品同刘春媚张旭(浙江大学医学院附属第二医院超声科浙江杭州310009)【摘要】冃的：探讨经直肠超声造影靶向引导穿刺在trus未发现病灶 的可疑前列腺癌患者屮的临床应用价值。方法:对64例血清前列腺特异抗原(psa) 升高(≥4.00ng / ml)且trus检查未发现病灶的患者进行经直肠超声造影 (cetrus)检查，检查后即刻在trus引导下，对每位患者前列腺的双侧底部、屮 部的内、外侧区和双侧前列腺尖部行10点系统穿刺以及ce-trus发现的异常区 域行靶向穿刺，以穿刺病理结果为金标准，统计分析ce-trus图像结

2、果和病理结 果。结果：64例患者共穿刺701针，病理诊断前列腺癌14例(21.9%),共80针 (11.4%)。ce-trus发现异常者22例，其中前列腺癌9例,ce-trus诊断前列腺癌 的敏感性、特异性、准确性分别为64.2%(9/14)、74.0%(37/50)、 71.8%(46/64);ce-trus靶向穿刺点的单针阳性率(50.8%)高于系统穿刺的(7.7%)(p<0.05)； ce-trus靶向穿刺检出癌灶的平均gleason分值与系统穿刺活 检检出癌灶平均gleason分值z间无显著差异。结论：ce-trus技术有助于前列 腺癌灶的检出，与系统穿刺法相比，ce-t

3、rus引导靶向穿刺法有更好的单针阳性 率，但在病人检出率上，仍无法取代系统穿刺法。【关键词】超声检查造影剂活组织检查前列腺肿瘤【中图分类号】r730.4【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2014) 18-0063-02significanee of contrast-enhanced transrectal ultrasonography for the detection of prostate cancer in patients with negative findings by transrectal ultras ono graphy wang yao, hua ng

4、 pint ong, liu chu nmei, zha ng xudepartment of ultrasonography, the second affiliated hospital, school of medcine, zhejiang university，hangzhou, zhejiang province, 310009, china【abstract objective: to evaluate the value ofc on trast-enhanced transrectal ultrasonography(ce-trus)in detecting prostate

5、 cancer in patients with negative findings by transrectal ultrasonography (trus) .methods: sixty-four patients with elevated serum prostate-specific antigen (psa) levels (more than 4.00 ng / ml ) but no abnormal findings by trus were evaluated with contrast-enhaneed transrectal ultrasonography(ce-tr

6、us), a 10-core systematic biopsy (sb) was subsequently taken at the base ,the mid and the apex gland and the targeted biopsy (tb)was taken at the foci found by ce-trus in each patient.diag no stic efficie ncy of ce-trus for the can cer detectio n was evaluated .ca ncer detection rates by the two tec

7、hniques was also compared results: prostate cancer was detected in 80 (11.4%)of 701 cores in 14(21.9%)of 64 patients.22 patients showed abnormal image in ce-trus and 9 patients were diagnosed with prostate cancer, the sensitivity, specificity and overall accuracy for the detection of prostate cancer

8、 by ce-trus were 77.1%, 78.2%and 77.8%. positive biopsy cores were more frequently obtained in 31 of 61 (50.8%) tb cores compared to 49 of 640 (7.7%) sb cores, while the mean gleason score for ce-trus targeted biopsy was 6.8 and for systematic biopsy 6.6 (p>0.05). conclusion: ce-trus enables

9、excellent visualization of the prostate cancer with negative findings by transrectal ultras ono graphy (trus), and ce-trus targeted biopsy provides a sign 讦 icant ben efit for the detection of prostate cancer, but systematic biopsies should not be eliminated on basis of many prostate cancers missed

10、by ce-trus .【key words ultrasonography contrast agent biopsy prostaten eoplasms近年来，我国前列腺癌的发病率和死亡率明显升高，严重影响了老年男 性的寿命及生存质量1、2 3,而常规经直肠超声检s(transrectal ultrasound, trus)对前列腺癌的诊断效能总体上不尽人意4,因此经直肠超声造影 (contrast-enhanced transrectal ultrasonography, ce-trus)引导靶向穿刺成为新的 研究方向，本研究选取我院2013年9月至2014年1月间血清psa&

11、ge;4ng/ml 且常规直肠超声(trus)检查未发现病灶的可疑前列腺癌患者64例，通过比较 ce-trus引导靶向穿刺法与trus引导系统穿刺法在这些患者中的诊断效能的差 异，从而评估ce-trus对前列腺癌诊断的应用价值，现报道如下。1 .资料与方法研究对象本研究经过本院医学伦理委员会批准，所有患者及志愿者均签署知情同 意书。搜集我院2013年9月至2014年1月间血清psa≥4ng/ml且常规直肠超 声(trus)检查未发现可疑病灶的患者64例，年龄5283岁，平均(70.89±7.85)岁,血清 psa 浓度(4.0861.90)ng/mb平均 (

12、13.34±8.48)ng/ml,对患者进行经直肠超声造影(ce-trus)检查，检查完 成后随即进行经直肠超声引导穿刺活检1.2仪器及方法ce-trus 检查:使用 philips iu22(philips healthcare,巴索，美国)彩色多普勒超声诊断仪，配有超声造影成像软件，c95经直肠探头，ml： 0.12,造影 剂采用sonovue(59mg/支，bracco,米兰，意大利),按说明书配置成溶液(59mg 干粉加5ml生理盐水混合配置)，单次用量4.8ml混合液，经肘部浅静脉团注， 随即快速注入5ml生理盐水。检查吋患者采取左侧卧位，屈曲双腿。trus常规

13、 检查后进行cetrus检查，当造影剂到达前列腺后，在其横断面，从底部到尖部 进行连续扫查，如发现异常区域，再对该区域的最大平面进行固定平面造影检查, 如未发现异常，则选择在前列腺最大横断面重复造影，每次造影检查观察时间约 120秒，并同步存储造影图像。图像有两名具有3年以上造影工作经验的医师进 行独立分析，如结果不一致，则与另外一名高年资医师共同分析后做出诊断，同 时以前列腺本身及周边的解剖标志为基准记录病灶位置。ce-trus图像异常判断 标准：a.周缘区腺体高灌注区域；b、周缘区腺体快速灌注区；c、周缘区腺体 存在异常血管结构区。移行区未纳入ce-trus观察范围。前列腺穿刺活检：采用t

14、rus引导下经直肠穿刺活检法，bard自动活 检枪，18g穿刺针(bard,美国)，仪器采用philips iu22彩色多普勒超声诊断仪， c95经直肠探头。穿刺操作均由超声造影检查医生完成。穿刺采用10针系统穿 刺加靶目标穿刺法，10个系统穿刺点为前列腺双侧底部、中部的内侧、外侧区 和双侧前列腺尖部，靶目标为ce-trus显示可疑部位，每个靶目标进行23针穿 刺，最多选择5个靶目标。病理检查：所有标本按穿刺部位分别存放于存有福尔马林试剂瓶中，并 由一名病理医师进行诊断。如果病理诊断为前列腺癌，则应用gleason系统评估 其侵袭性，如病理诊断为良性前列腺增生、前列腺炎或前列腺上皮内瘤等非癌病

15、 变，则统称为前列腺良性病变。1.3统计方法采用spssl6.0统计学分析软件，计量资料采用均数±标准差 (x-±s)表示,计数资料釆用n(%)表示，采用秩和检验比较ce-trus引导靶 向穿刺与系统穿刺检出的前列腺癌灶的gleason分值，其他层级资料的比较均釆 用mcnemar检验，p<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.164例入组者中经穿刺病理确诊为前列腺癌患者14例(14/64,21.9%),平均gleason评分6.7分;50例(50/64,78.1%)诊断为前列腺良性病变，其中良性 前列腺增生42例，前列腺上皮内瘤1例

16、，前列腺增生伴炎细胞浸润7例。在14 例前列腺癌患者当中，ce-trus靶向穿刺诊断为前列腺癌的患者为9例，检出率 64.2%； 50例前列腺良性病变中，cetrus扫查为假阳性的有13例，其中病理诊 断为良性前列腺增生者为7例，5例病理诊断为前列腺增生伴炎细胞浸润，1例 为前列腺上皮内瘤。ce-trus诊断前列腺癌的敏感性、特异性、准确性、阳性预 测值、阴性预测值分别为 642%(9/14)、740%(37/50)、728%(46/64)、409%(9/22)、 88.0%(37/42),见表1。在14例前列腺癌患者中，系统穿刺共发现11例，检出 率78.5%,与靶向穿刺相比，二者没有统计学

17、差异(p<0.05)。2.2 64例患者共选择701个穿刺点，病理诊断前列腺癌者为80 点，穿刺阳性率为11.4%,在入组的64例患者中ce-trus提示存在24个造影异 常区域，靶向穿刺点为61点，病理诊断前列腺癌者31点，穿刺点阳性率50.8%。 系统穿刺共640点，病理诊断前列腺癌者49点，穿刺阳性率7.7%。靶向穿刺活 检阳性率显著高于系统穿刺活检阳性率，二者差异有统计学意义(p<0.05)见表 2o2.3系统穿刺检出的前列腺癌灶的平均gleason评分为6.57±1.39分，ce-trus穿刺检岀的前列腺癌灶的平均gleason评分为

18、 6.82±1.56分，通过秩和检验，二者之间没有显著差异(p>005)。3.讨论目前，经肓肠超声引导下前列腺穿刺活检是获取前列腺组织确诊前列腺 癌最主要途径，提高超声对前列腺癌灶的检出对于提升穿刺活检的效能至关重要。 以往研究5, 6指出，ce-trus可以提高前列腺癌诊断敏感性，同时能够前列腺 穿刺活检，这可能因为前列腺癌灶内的微血管密度明显高于良性病灶7,导致 前列腺良恶性病灶ce-trus图像特征存在差异，有报道显示，ce-trus图像的 早期高增强具有良好的诊断符合率(敏感度88%,特异度100% ,阴性预测值60% , 阳性预测值90%),本研究

19、中，在常规超声检查未见病灶仅血清psa升高的患者 中，ce-trus诊断前列腺癌的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测 值分别为 64.2%(9/14)、740%(37/50)、71.8%(46/64)、409%(9/22)、8&0%(37/42)。 表明ce-trus有助于检出可疑前列腺癌灶，并且指导穿刺活检取材。以往研究 指出，急性或慢性前列腺炎是造成ce-trus假阳性的主要原因，但本实验中，仍 有7例良性前列腺增生病例亦表现为超声造影异常，其中4例病灶位于前列腺周 缘区外侧区，可能与增生结节发生位置以及前列腺血管分布相关，前列腺被膜动 脉多走行于前列腺前方和后外侧表面，

20、同时前列腺增生组织可诱发生成新生血管, 所以位于前列腺周缘区的良性前列腺增生区域呈高灌注表现，导致假阳性发生10o本研究5例假阴性病例中有3例位于前列腺周缘区中央部，ce-trus呈低 灌注表现，这可能与探头加压或者近场效应有关10。另外2例假阴性病例的psa 均小于10ng/g, gleason分值均低于7分。有文献11表明前列腺癌病灶的增强程 度与gleason评分存在一定相关性。mitterberger等12对690例可疑前列腺癌患 者的超声造影图像分析后指出，无异常造影表现的病灶多为g|eason分值46 分的早期前列腺癌灶。本研究ce-trus引导靶向穿刺活检的单针阳性率(50.8%

21、)显著高于系统 穿刺活检(7.7%),而在病人检出率上,cetrus引导靶向穿刺法与系统穿刺法无显 著差异，这与以研究13、15结果相一致。linden et al.14通过对60名可疑前列 腺癌患者的研究指出，ce-trus引导靶向穿刺活检诊断前列腺癌的单针阳性率高 于trus引导的系统穿刺(12.9%,29/225vs 8.3%,50/600)。单针阳性率的提高将有 助于用较少的穿刺针数获得前列腺癌的标本，这对于不能耐受多针系统穿刺或仅 要病理诊断的老年患者很有帮助。有文献报道，早期低侵袭性前列腺癌的微血管 密度与周围组织差别不大，导致ce-trus对早期病灶检出困难，这可能是ce-tru

22、s 引导靶向穿刺存在漏诊病例的原因，因此目前ce-trus仍然不能代替系统穿刺法 16, 17o以往研究表明，不同gleason分值的前列腺癌预后有所不同，gleason 分值为6及其以下分值的前列腺癌与gleason分值在7-10分的前列腺癌在其进 展速度以及致死率方面存在显著差异18,因此gleason分值是选择前列腺癌治 疗方案的重要指标之一。近期有文献13指岀ce-trus引导靶向穿刺能更好的发 现gleason分值较高的前列腺癌，但本研究中，ce-trus引导靶向穿刺点的前列 腺癌gleason分值与系统穿刺点的前列腺癌gleason分值之间没有显著差异。这 可能与本研究样本量较小有

23、关。本研究也存在一定局限性：首先，本研究金标准是穿刺病理结果而非手 术切除病理标本；其次，本研究只关注了前列腺周缘区的前列腺组织，而前列腺 中央区组织没有纳入本次研究；最后，超声造影时间强度曲线分析软件在鉴别 诊断前列腺癌19以及探讨前列腺癌gleason分值中的应用逐渐广泛，随着对超 声造影吋间强度曲线的进一步研究应用，cetrus对前列腺癌诊断的效能可能进 一步提高，这也将是我们下一步的研究工作。本研究结果表明，对于血清前列腺特异抗原(prostatespecific antigen, psa)升高但trus未发现病灶的可疑前列腺癌患者，ce-trus技术有助于前列腺 癌灶的检出，并u指导

24、穿刺活检；与系统活检相比，ce-trus引导靶向穿刺活检 具有更高的单针阳性率，但由于存在较多漏诊病例，目前ce-trus尚无法取代系 统穿刺活检。参考文献1 ferlay j, steliarova?foucher e, lortet-tieulent jt etal, cancer incidence and mortality pattern s in europe： estimates for 40 countries in 2012j eur j cancer,2013, 49(6)： 1374-14032 siegel r, naishadham d, jemal a.cancer

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