急性呼吸衰竭

1、急 性 呼 吸 衰 竭赣南医学院第一附属医院急诊科张琼 急性呼吸衰竭（ARF）：是指由于呼吸系统或其他系统疾患导致呼吸功能严重障碍，以致机体在正常大气压下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分压增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。 急性呼吸衰竭相关死亡率为6%-40%。病因病理一、西医病因病理 1.气道阻塞 急性气道病变，如重症哮喘、异物阻塞、肿瘤、烧伤等理化因子，引起粘膜肿胀、气道分泌物积聚和支气管痉挛。 2.肺实质改变 重症肺炎、尘肺、药物过敏、放射性肺炎、侵及肺的结缔组织病。 3.肺血管疾病 肺栓塞、肺梗死、肺出血、 肺动脉炎等。病因病理4.胸壁胸膜疾病

2、 各种胸部创伤、气胸、大量胸腔积液等。5.神经肌肉系统疾病 脑部疾病，如颅脑损伤、脑炎、脑血管病；抑制中枢神经系统的药物，如吗啡、精神抑制药、乙醇及各种镇静剂等；脊柱和外周神经系统疾病，如颈椎和高位胸椎损伤、多发性神经炎等；肌肉疾病，如重症肌无力、多发性肌炎等。病因病理肺通气障碍和（或）肺换气功能障碍所致。肺通气功能障碍有两种，即限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍。导致肺泡通气量不足，使流经肺泡毛细血管的血液未充分氧合，引起PaO2降低PaCO2升高。肺换气功能障碍包括了弥散障碍和肺泡通气/血流比例失调等。中医病因病机1.六淫之邪 2.创伤瘀毒临床表现一、症状与体征1.低氧血症 初期可表现

3、为头痛、烦燥、不自主运动，心率加快，血压升高，逐渐出现语言障碍，定向障碍，嗜睡，昏迷，心率减慢，心律失常。P02可出现呼吸加快，喘息性呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率明显增快，每分钟可达30次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，还可出现明显的“三凹”现象。严重缺氧可出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。P0250mmHg时，患者可出现口唇粘膜、甲床发绀。临床表现一、症状与体征2.高碳酸血症 可使脑血管扩张，血流量增加，颅内压升高，表现为头痛、烦燥不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等。患者可有多汗、球结膜充血水肿、颈静脉充盈。扑翼样震颤是二氧化碳潴留的重要体征之一。二氧化碳潴留、酸中毒所致精神神

4、经症状，无论轻重均称之为“肺性脑病”。临床表现一、症状与体征3.其他 严重的低氧血症和高碳酸血症可影响和加重肝、肾、胃肠道和凝血功能障碍。临床表现黄疸、肝肾功能异常、蛋白尿、消化道出血和弥漫性皮下出血。严重的低氧血症和高碳酸血症几乎均伴有酸碱失衡和电解质紊乱。临床表现二、临床分型1.型急性呼吸衰竭 仅有低氧血症而无高碳酸血症，以换气障碍为主，其发病机制为通气/血流失衡和弥散功能障碍，以肺水肿和急性呼吸窘迫综合症为代表。临床表现二、临床分型2.型急性呼吸衰竭 低氧血症伴高碳酸血症，以通气障碍为主，神经、肌肉等肺外疾病易引起2型呼吸衰竭。实验室检查v1.动脉血气分析 PaO2在短时间内下降到60m

5、mHg以下，伴或不伴PaCO2上升到50mmHg以上，可诊断急性呼吸衰竭。原有慢性呼吸系统疾患，PaO2低于50mmHg或已出现失代偿性呼吸性酸中毒，才能考虑急性呼吸衰竭。v2.X线检查诊断与鉴别诊断一、诊断要点 包括以下4条中的任何2条： 1.急性呼吸困难的存在 2.呼吸室内空气时，PaO250mmHg 4.动脉血pH降低，有明显的呼吸性酸中毒。诊断与鉴别诊断二、鉴别诊断1.心源性肺水肿 多数无肺部感染的临床表现。是一种慢性进行性过程。病人有慢性呼吸困难和长期肺部啰音，还有心脏病的各种体征。2.肺部感染 常出现突然寒战、高热、咳嗽、气急，多数为局灶性或大叶性，很少出现明显的呼吸困难和发绀。抗

6、感染治疗常见效快，动脉血氧分压可明显提高。治治 疗疗一、治疗原则 去除诱因，保持气道通畅，改善低氧血症和二氧化碳潴留，积极有效地抗感染，纠正酸碱失衡、电解质紊乱，防治多脏器功能损害。中医药辅助西药急救，调整患者内环境状态。二、西医治疗1.支持治疗(1)氧疗 鼻导管、鼻塞、简单面罩、非重复呼吸面罩以及机械通气给氧。 型急性呼吸衰竭开始可给予较高浓度氧。 型急性呼吸衰竭采用低流量控制性氧疗。二、西医治疗（2）.改善通气、解除支气管痉挛常用的解除支气管痉挛剂：受体激动剂：沙丁胺醇、间羟叔丁喘宁茶碱类：氨茶碱、多索茶碱肾上腺皮质激动 ：甲强龙、地塞米松等祛痰药物：溴已新、氨溴索用药方式包括静脉注射或雾

7、化吸入。二、西医治疗（3）.机械通气指征：（1）呼吸停止或呼吸减弱（5-10次/分）（2） 呼吸频率过快，（35-40次/分），且伴呼吸困难或窘迫，如抬肩、张口、叹息、大汗淋漓（3）低氧血症进行性加重（4）二氧化碳潴留进行性加重或出现精神神经系统症状，用呼吸兴奋剂无效时。二、西医治疗2.基础疾病治疗（1）病因治疗（2）抗感染治疗：即使原发病不是感染的患者，在发生呼吸衰竭以后也常常继发肺部感染。特别是呼吸机相关性肺炎。应尽早进行呼吸道 分泌物的细菌学检测，根据细菌学结果及时合理地应用抗生素。二、西医治疗（4）.营养支持需另外增加500-1000kcal/d。可给予糖类40%-60%，其余给脂肪、氨基酸或蛋白质。尽量选择经胃肠道的方式。二、西医治疗3.并发症治疗（1）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 不需要直接治疗呼吸性酸中毒，纠正严重代谢性酸中毒，首选碳酸氢钠。 常出现电解质紊乱，如低钠血症、高钾血症 低氯血症、低镁血症等。（2）心力衰竭的治疗 治疗应以利尿、扩血管药物为主，强心剂为辅。（3）上消化道出血的治疗三、中医治疗1.热毒壅肺证 清热解毒，平喘化痰 黄连解毒汤加减、