中国ECMO数据库建立信息登记表

1、中国体外生命支持checls - 1 -中国 ecmo 数据库建立信息登记表（每次 ecmo 需完整填写一份）体外生命支持组织（ elso）中国体外循环分会（ chsecc ）中心名称：该患者 ecmo 运行次数：患者出生日期（月 /日/年，新生儿精确到时：分）性别：种族：（a:亚裔; b:其他）新生儿患者：（非新生儿无需填写）apgar 评分（ 1 分钟） ：（5 分钟） ：孕龄：分娩方式：阴道剖宫产选择性剖宫产出生重量：kg 先天性膈疝？（如果是请选择）产前是否诊断？（如果是请选择）先天性膈疝的部位（左、右、双侧）外科矫治：未辅助前辅助中辅助后诊断与治疗过程ecls 之前出院 / 死亡主要

2、诊断：次要诊断：主要治疗：次要治疗：如果感染辅助前病原菌：辅助中病原菌：中国体外生命支持checls - 2 -辅助前病情辅助开始时间：气管插管时间：当前体重（ kg） ：辅助前 心跳骤停移植过渡ecls 辅助前采用的其它支持方式：ecls 辅助前血气结果时间：（6 小时内最差血气）ph: paco2: pao2: hco3: sao2( ): ecls 辅助前呼吸参数时间：（6 小时内最差参数）rate/hz：fio2(): pip/ampl: peep: map: 手控呼吸？通气模式：常规高频振荡其他高频通气ecls辅助前血流动力学指标（婴幼儿和成人）时间：（6 小时内最差）有创血压（mm

3、hg）svo2: pcwp: 收缩压舒张压平均压肺动脉压（mmhg）ci: 收缩压舒张压平均压开始时间：结束时间：月/日/年时/分月/日/年时/分支持原因：肺心脏ecpr 辅助模式：（va; va+v; va-vv; vv; vv-v a; vv a; vvdl; vvdl+v; 其他）插管：部位是否经皮制造商尺寸（ fr）长度（ cm）部位：(rccalccarijvlijvrijvcrfalfarfvlfvralapaaortaother) 辅助过程中国体外生命支持checls - 3 -应用设备：膜肺：热交换器：血泵：血滤：辅助流量：单位： ml/kg/min ml/min l/min

4、（请选其一）第 4 小时流量：第 24 小时流量：24 小时呼吸机参数：（辅助中）时间：（辅助后 24 小时）rate/hz：fio2(): pip/ampl: peep: map: 手控呼吸？通气模式：常规高频振荡其他高频通气机械并发症：（需要更换装置或干预）氧合功能障碍驱动管路崩裂其他管道破裂泵故障变温故障血栓：氧合器血栓：桥路血栓：气囊血栓：血滤血栓：其他循环管路进气接头裂开插管问题患者并发症：（需干涉治疗）出血并发症：（需要输血或其他干预）胃肠道出血插管部位出血手术部位出血溶血 (血浆 fhb50mg/dl) dic 神经并发症：脑死亡癫痫发作脑电图癫痫脑梗塞脑出血肾功能障碍：cr 1

5、.5-3.0 cr3.0 血液透析血液超滤连续性动静脉血液透析肺并发症：（需干预治疗）气胸肺出血辅助并发症中国体外生命支持checls - 4 -心肺并发症：（需干预治疗） 缩血管药物支持心肺复苏超声示心肌顿抑心律失常需扩血管治疗的高血压pda：右-左分流pda：左-右分流pda：双向分流pda：未知填塞：血液填塞：血浆填塞：空气感染：培养证明新感染wbc1500 代谢障碍：血糖 40 血糖 240 ph7.20 ph 7.60 高胆红素血症（直胆 2，间胆 13 或总胆 15）终止辅助原因：恢复死亡或预计死亡而终止辅助期间死亡父母或家庭要求或预计死亡请出血选择右侧一种不适于生存的诊断确立原因不可逆器官衰竭cns 肺脏肝脏心脏感染其他插管部位修补：无颈动脉颈静脉二者其他插管最终拔管日期