药品调剂差错的原因分析与防范措施

1、药品调剂差错的原因分析与防范措施刘慧英(鹤煤公司总医院药剂科河南鹤壁458030)【摘要】目的：分析门诊西药房常见调剂差错的原因及其防范措施，以 提高药剂人员服务水平，避免医疗事件的发牛。方法：通过对20092012年我 院门诊西药房调配差错的60例处方进行研究分析，找出差错原因，并进行归纳 整理，然后根据不同情况建立相应的防范措施。结果：门诊处方调配差错原因主 要有四大类型：处方错误者25例，占41.6%；调剂错误者16例，占26.6%；管 理不善者10例，占16.6%；投药错误者9例，占15%0结论：只有建立系统化 的操作规程和行之有效的监管机制，同时培养一颗为病人服务的良好素养和责任 心

2、，才是解决问题的关键。【关键词】门诊西药房 药品调剂 差错 分析 防范措施【中图分类号】r952【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2014) 19-0102-02analysis of the causes of errors of drug dispensing and preventive measuresliu-huiying(general hospital pharmacy department of hebi coal group compa ny)abstract objective: to analyze the causes of outpatient pha

3、rmacy errors and its preventive measures, to prevent medical disputes occur in pharmacy staff, improve service level. methods: in my hospital outpatient pharmacy practice, continuous analysis, induction, summary of 2009 2012 in our hospital 60 cases of outpatient prescription disperising errors and

4、the causes, preventive measures, and establish a standard operating procedures and adjust the effective supervision and management mechanism, find out the prevention measures of disperising errors in drug. conclusion: the causes of dispeusing errors in prescriptions of four main types: prescribing e

5、rrors in 25 cases, accounting for 41.6%, dispensing error in 16 cases, accounting for 26.6%, poor management of 10 cases, accounting for 16.6%, 9 cases of medication errors, accounting for 15%. conclusion： only by establishing systematic operational procedures and effective regulatory mechanism, at

6、the same time develop a good quality service to patients and the sense of responsibility, is the key to solve the problem.【keywords outpatient pharmacy drug dispensing erroranalysisprevention measures.药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，疾病的治愈与否与之 密切相关，错误的药品调配可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安 全和效果2。近年来，由门诊处方调剂差错等原因引起的医疗纠纷数量呈

7、上 升趋势，本文冋顾性分析我院门诊西药房四年来处方调配差错的原因，并提出相 应防范措施，现报道如下。1资料与方法1.1资料选择我院20092012年门诊西药房全部登记记录的调剂差错处方60 例。1.2方法依据处方管理办法对门诊调配差错的60例处方，进行统计、整理、 归类，并分析其产生原因和应采取的防范措施。2 结果我院20092012年60例门诊处方调配差错主要表现为四大类型：（1） 处方错误，共25例，占41.6%,主要表现在普遍字迹潦草、难以辨认、不规范， 缺项或错项，用法用量错误，所开具药品与诊断不符等。（2）调剂错误，共16例， 占26.6%,主要表现在外观相似的，摆放位置不在一起的，

8、有效成分相同的，名 称相似的，同名但不同剂型的，同名但规格不同的，同名但生产厂家不同的药品 差错等。（3）管理不善，共10例，占16.6%,主要表现在药品贮藏不当，效期内 药品管理漏洞，员工工作纪律性差、素质低等。投药错误，共9例，占15%, 主要表现在不认真核对药品，精力不集中，不叫患者名字或呼叫不清，投药程序 不规范等。3 讨论3.1差错原因分析3.1.1处方错误（1）与其他各医疗单位普遍都是采用电子处方或机打 处方不一样，我院仍i口以手写处方为主，字迹潦草、难以辨认、不规范的问题为 主要问题。由于供货不及吋，经常换供货商，厂家不同，相应的药品规格不同, 不可避免导致医生处方出现错误。再加

9、之每日门诊量大，工作压力和工作强度的 增大，在疲劳、忙乱等各种因素影响下更易出错。（2）药品种类繁多，新品种不 吋岀现，治疗同一种疾病的药物可能同时存在，使得用法用量错误十分常见。（3） 所开具药品与诊断不符，若服用与诊断不符的药物，不仅不能治疗所患疾病，还 可能产生难以预料的结果。（4）有些患者疾病已经确诊，但由于患者本人表述不 清或医生选择药品错误，这样也容易岀现差错。（5）配伍禁忌，如双歧四联杆菌 不能和抗生素联用，即便要用应当在处方上标明服用间隔时间。3.1.2调剂错误我院为了缩短患者取药的等候吋间，实现从人等药 到药等人的转变，患者在收款处交费的同时，其取药信息即由网络传递到门诊药

10、房微机上。门诊药房的每个发药窗口都配备了两名工作人员，一名在打出取药单 后即开始药品调剂，另一名人员在窗口负责收方、审查核对、发放药品、交代注 意事项、冋答相关咨询，在此环节上，虽然有双人把关，但药品差错仍吋常发生。 同一厂家生产的药品，即使适应症不同但是在外观上极为相似，很容易拿错、 发错。（2）治疗相同疾病的药品，甚至剂型也都相同，其摆放位置一般都比较靠 近，这就给调剂带来了一定的干扰，在不注意区别、看头不看尾的情况下，极易 调剂错误。3.1.3管理漏洞 （1）贮藏不当，药品必须贮藏于规定的条件下，才 能保证其安全、有效，否则会变质、失效。有的药品对温度敏感，比如注射用胰岛素要在28

11、76;c下保管；有的药品对光线敏感，比如维生素c注射液；还有的 药品易受水分、氧气的影响需要密闭贮藏等等。（2）效期药品，药品是有效期的， 在符合规定的贮藏条件下，在其有效期内，它是安全的、有效的，超过有效期, 药效即可能发生改变，毒副作用有可能产生，不能再继续作为药品使用。（3）劳 动纪律，工作吋，药房人员如果有诸如聊天、接电话等导致精力的分散，势必影 响工作的效率与质量。还有就是门诊药房，非药房人员不断进出、停留，对正常 工作秩序、药房工作人员注意力造成影响。（4）业务水平，门诊药房专业性比较 强，如果药学专业水平不高，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不 能及吋发现药品与诊断不符

12、、或用法用量错误，对患者的用药安全造成隐患。3.1.4投药错误（1）不认真审查处方，大夫开什么我就拿什么，不管药 品与诊断是否相符、用法用量是否正确、药品之间有无配伍禁忌。特别是在配伍 禁忌这一点最考验药师的业务水平，如隆诺酮类抗生素不能用于18岁以下人群 等。（2）不认真核对药品，窗口患者一多，不能做到认真核对、仔细检查。（3）不 认真核对患者，收了好几个患者处方的时候，如果把药直接投岀窗口，可能造成 患者之间取错药品。（4）不履行用药指导，很多药品的保存、使用都有特殊要求， 如硫辛酸注射液要求滴注时要遮光等均需要特别提醒。（5）不规范投发程序，处 方中药品没有配齐就开始投药，边配边发，非常

13、容易造成少发、漏发。3.2差错防范对策3.2.1处方监督环节监督医院让医生严格执行卫生部新出版的处方管理办法，落实到每一位坐诊医师。药房定期把不规范处方统计并打印出来， 发给每个大夫，提高对处方质量重要性的认识。首先要保证处方信息、内容的完 整性，其次，要确保处方内容的真实性、准确性，然后要强调字迹工整清晰、容 易辨认。3.2.2处方调剂环节 在药品上架吋，对于外观相似、适应症不同的 药品，核对清楚药品与其摆放位置一致后才能上架；要保持清醒的头脑，全身心 地投入到工作中，不做与工作无关的事情；调剂药品时要注意核对名称、规格、 数量、剂型，对药单看清楚后再调剂，如果有什么不清楚，一定要及时沟通、

14、询 问，弄清楚、搞准确后再调剂，不能想当然、靠感觉、凭印象调剂，做到忙而不 乱。3.2.3药房管理环节 考核与培训相结合，以满足药房岗位日益突 显的新技术新知识的要求，调动员工主动学习的积极性，从而提高其业务技术水 平。（2）面向全院举办药学知识讲座和新药品信息发布，介绍新药的功能主治、 配伍禁忌、用法用量、不良反应等相关内容。（3）完善药品效期检查制度，效期 较近的应在摆放时设立警示牌。（4）健全、落实各项规章制度3,如岗位责任制， 四查十对制度、领药接班制度、有效期药品管理制度、差错登记制度、高危药品 管理制度、毒麻醉精神药品管理制度、安全工作制度等各项规章制度。（5）精， 麻，毒，放等特

15、殊管理的药品要严格按照国家有关政策保管。（刀加强对患者的 用药指导，专门在门诊西药房窗口的一旁设立了用药咨询窗口，每天都有一名经 验丰富的药师在此负责对患者用药方面疑问的解答，并对社会、患者公布门诊西 药电话，以满足不方便来院咨询就诊患者的需要，对于当场无法解决的疑问，留 下患者联系方式，在查找资料或咨询专家后，主动联系患者给予肯定答复。3.2.4药品投放环节 严格落实“四查十对”制度，准确无误后再投 药，尤其是对那些处方书写不清，药品不明的，更要仔细核对求证，确保准确。 如果同时收了多名患者的处方，更要注意拟投药品与拟投处方姓名和药品的核对, 不要张冠李戴，造成药品差错。尤其是在等候取药的患者比较多的吋候，更要保 持清醒、冷静的头脑，协调有序、忙而不乱。总之，门诊药房窗口投药是药品到达患者的最后一步，是患者在医院 的最后一站，也是出现药品差错的主要环节。要求正确的病人、正确的药物、正 确的时间、正确的剂量以及正确的给药方法。药品差错的主要原因是责任心不强 及工作不认真、专业不熟练及技术不扎实这两大方面。所以，防范调剂差错就是 要求药师具有良好的职业素养和业务水平，调动学习的积极性、主动性，端正服 务态度和意识，提升服务质量和水平，