经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析

1、经腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床分析王明树（丽水学院医学院 32300）【中图分类号】r657.4【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2014） 23-0200-02我院对近年收治胆囊结石并急性胆囊炎病人，行腹腔镜胆囊切除术（lc）共 53例,报告如下。1临床资料1.1 一般资料 木组53例中，男18例，女35例。年龄1976岁。病人 均有不同程度的急性胆囊炎发作的症状和体征，轻度体温升高9例，外周血白细 胞总数大于正常值24例，b超检查均提示胆囊肿大、壁增厚，都有胆囊结石存 在，胆总管未发现异常。出现胆囊周围积液3例，胆囊坏疽1例。1.2手术方法 采用电视腹腔镜及配

2、套设备，气管插管全身麻醉，腹内co2 分压1012mmhg, “三孔法”或“四孔法”行lc。2治疗结果选择急诊lc者46,择期lc7例，其中中转开腹8例，放置腹腔引流45例。 引流时间15d,全组并发切口感染2例，无其他严重并发症，平均住院时间6d, 均痊愈出院。3讨论lc因创伤小、病人痛苦少、术后恢复快等优点，达到了开放法手术的同样效 果，因而在短短的十余年即在全球推广，目前已成为欧美各国治疗常见胆囊疾病 的常规手术。同时，腹腔镜的手术种类也在不断扩大。包括胸腔镜己有60多种， 范围涉及肝、胆、胰、脾、胃肠病变及急腹症、外伤、疝等；还用于妇产科、 泌尿科、骨科等各个领域，但目前腹腔镜手术仍以

3、胆囊切除为主；在lc应用初 期，急性胆囊炎被认为是lc的相对禁忌证。随着lc例数的增加和外科医生技术 的提高，使胆囊结石并急性胆囊炎的手术指征逐渐放宽。3.1手术适应证结石性胆囊炎急性发作期间伴有胆囊壁充血水肿、囊壁 增厚（颈部结石嵌顿者尤甚），h多数常有反复炎症发作史，造成calot三角粘连、 水肿、增厚、纤维化甚至“冰冻”性粘连，进而导致calot三角解剖不清，肝总 管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹无法辨认，造成lc困难2。以致于lc开展初期， 常将此类患者列人lc禁忌，原因是并发症发生率高、手术吋间长，但随着lc在 国内外广泛开展，lc的适应证也相对扩大，既往人们认为lc的相对禁忌证对某 些

4、外科医师不再是限制，以我们的经验看，绝大多数急性结石性胆囊炎可以由 lc完成。对既往急性发作吋有黃疸者、反复较重的发作、胆囊三角可能粘连较 重使解剖关系不清、mirizzi综合症、胆囊周围粘连较重者，仍以常规手术为宜, 对既往急性发作时有黄疸者，因这类病人可能合并有胆总管结石，故术前有条件 者，应行mrcp或ercp检查，若有胆总管结石，可先行est,再行lc或开腹手 术，本组有1例病人、既往有痛疼黄疸史，疑胆总管结石，经ercp检查、未见 异常后行lc,术后病人恢复较好。在临床工作中，我们还要求每一病人都要有b 超检查的照片，术前要仔细观察，特殊病例须与超声诊断医师一起讨论，对胆囊 及周围的

5、情况要有一全面了解，若发现胆囊壁0.6cm,胆囊颈部回声较杂乱、 胆囊管和肝总管不能很好显示等情况，要引起术者足够垂视，这种情况可能粘连 较重，lc的难度较大，我们中转开腹的前3例病人，就是开展lc之初，没有重 视这些情况，在术中证实胆囊与周围脏器粘连成团，无法解剖、而不得不中转开 腹。故我们认为：对腹腔广泛致密粘连、无法显露肝胆区、胆囊严重粘连、可疑 胆囊肠痿或胆道痿、胆囊三角“冰冻样”粘连，术中胆道损伤、术中空腔脏器损 伤、镜下无法控制的出血、发现与胆囊无关而需手术处理的病变、发现或可疑肿 瘤、机械故障影像模糊或其他镜下无法完成的情况，均应果断中转开腹，切勿片 面追求lc成功率而勉强镜下操

6、作。过去认为，若炎症病程超过72h, 般只能 行传统胆囊切除术，我们认为，虽然发病72h内的急性结石性胆囊炎是lc当然 的适应证，但发病超过72h者，亦不应成为lc的禁忌证。我们体会，虽此i寸行 lc并发症的发生率较发病72h内者高、手术吋间长，但只要有扎实的肝胆外科 学基础、丰富的lc临床经验及技术，完成lc并不难。此外，我们不应将手术吋 间相对延长作为阻碍发病超过72h者行lc的理由，因为据我们临床观察，只要 是顺利完成lc者，术后恢复仍然较快。3.2合理采用lc手术方法 随着腹腔镜手术经验的积累以及器械的不断完 善，lc治疗急性结石性胆囊炎已不再受到限制。结合本组lc的成功实施，根据 胆

7、囊壁的厚度、胆囊三角区粘连程度以及有无胆总管异常等情况，一般采用以下 几种手术方法:（1）顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类病人发 病吋间不长或症状不重，手术吋间短，术后恢复快。（2）顺逆结合胆囊切除。解 剖胆囊壶腹部两侧，遇胆囊动脉先予以处理，两侧会合后再向胆囊管方向解剖约 0.5cm胆囊管即可3。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难，但 胆囊壁水肿并不重。（3）保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不 重，胆囊管能解剖，但胆囊壁纤维增厚，解剖层次不清，难以剥离胆囊壁。此法 腹腔污染重，取石时间长，术后可有短期发热、腹痛明显，住院时间略长。此外 在分离胆囊与粘连组织吋必须要耐心细致的操作，在其解剖间隙分离，多用电凝， 少用电烧，防止过多渗血影响视野；肿大的胆囊适当减压，因肿大的胆囊影响牵 引和三角区的显露，适当的减压利于操作。3.2以下情况需放置腹腔引流：急性胆囊炎合并胆囊周围脓肿或胆囊坏疽; （2）术前腹腔内有较多渗出物；（3）行胆管切开取石者；（4）术者认为胆囊管夹闭不 牢靠；（5）胆囊床创面渗血。参考文献钟世镇，方驰华。从腹腔镜下局部解剖谈腹腔镜手术并发症防治jo中 国实用外科杂志，2007； 27 （9）： 675-6