颜建华教授专题演讲《斜视的非手术治疗》

1、 颜建华教授专题演讲斜视的非手术治疗 在2015年多宝视视觉研讨会中，中山大学中山眼科中心的颜建华教授带来了斜视的非手术治疗的精彩分享，下面是颜教授的演讲主要内容。斜视的非手术治疗虽然不是重点工作，但是非手术治疗非常重要。斜视的非手术治疗主要有五种方法。一、眼镜 这里的眼镜包括普通的眼镜、角膜塑形镜、三棱镜等。下面我就从不同类型的斜视来分别讲解不同的配镜治疗。需要注意的是，所有的斜视，但凡是有视力障碍或者屈光不正的都必须戴镜矫正。清晰的视力有利于双眼单视功能的建立及控制眼位。尤其是屈光参差，必须戴镜矫正。（一）调节性内斜视 调节性内斜视，是一种比较常见的斜视类型，占小儿内斜50%，与远视或调节

2、辐辏比例（AC/A）异常有关。通常我们建议此类患者通过配戴合适的远视眼镜/双焦点镜全部或部分矫正内斜（至少10）。不建议一看到内斜就进行手术，现在也有一部分的医院及医生一看到内斜就手术，这样对病人是不好。1、屈光性调节性内斜视 屈光性调节性内斜视完全由远视性屈光不正引起，一般来说，配戴远视矫正眼镜能完全矫正远近距离内斜。主要的临床特点（1）多2-3岁发病，少数青少年或成年出现，也有小于1岁者（2）内斜度变化不稳定（主要的这三类斜视：调节性斜视，间歇性外斜视，DVD分离性垂直性偏斜）（3）间歇性出现，看近物或注意力集中时内斜（建议医生随身有个调节视标，即利用身边的图片或文字让患者看，来检测是否会

3、出现斜视，因为眼睛看光是不调节的，这样会查不出来他是否有间歇性斜视）（4）中度远视（我们自己统计的数据是：137例，+5.32D）（5）AC/A正常（6）部分患者有家族史（7）通常配足度镜后即正位，少数1年才正位（8）不要忽视2-3D的远视引起的屈光性调节性内斜视（9）不要忽视大于12岁的内斜患者（10）“健眼”配足度更重要眼位回退（1） 少部分开始时戴镜正位，但以后即使完全矫正远视性屈光不正也不能矫正内斜，称为眼位回退。（2） 我们据此做了一项统计，137例病例，随访5年以上，眼位回退率16.8%（3） 眼位回退的原因：抗调节治疗晚和双眼单视功能不良者眼位回退多（二）非屈光性调节性内斜视1、

4、临床特点（1） 戴远视眼镜后远距离正位，近距离内斜，内斜超过10（2） 可能发生与远视、近视或正视眼（3） 发生原因与调节/调节性集合的不正常关联有关。AC/A高，超过6:1（正常是3:1到5：1）2、治疗双焦点镜，+1.0/3.0D，度数也可以逐年减少（每次0.5D），大部分10岁后不需要双焦点镜，因为AC/A会改变。（三）部分调节性内斜视1、临床特点 矫正远视或使用双焦点镜后，内斜度只是减少了，称为部分调节性内斜视。具体的判断标准：残余内斜角10以内属于完全调节性内斜视；戴镜后眼位改善10以上，但残余10以上的内隐斜或内斜属于部分调节性内斜视。2、治疗（1）足度镜矫正远视（2）手术矫正残余

5、内斜度小结现在内斜的病人有一半以上是调节性斜视，调节性斜视有三类，一类是屈光性调节性内斜视，戴远视眼镜可以完全矫正；非屈光性调节性内斜视，戴双焦点镜可以矫正；部分调节性内斜视，一部分做手术一部分戴眼镜。刚刚说的是远视矫正内斜，现在说的是近视矫正外斜1、负镜：间XT较少用，也有一部分成功的案例，但是就现在来说，效果并未公认。很多人担心戴负镜是否会加深近视？就现在目前比较公认的说法是不会。但对有远视者欠矫可行，这一点是肯定的。2、三棱镜目前在斜视治疗的应用比较广泛。特别是小度数共同性斜视（术前术后），无论是术前还是术后的欠矫过矫都有帮助；还有就是矫正复视（麻痹性斜视）。三棱镜的应用方式也比较广泛，

6、有压贴式的，可以贴在眼镜上面，也可以是固定在眼镜上面的，形式比较多样。2、 遮盖治疗间XT：部分时间遮盖，减少抑制复视：完全遮盖3、 正视化训练（orthoptic therapy）正视化训练除了包括去抑制，增加融合，立体视训练等，还包括跟随训练，快速扫视的训练，集合训练及分开训练，整个眼球的运动的训练都有。正视化训练可以说是斜视手术的一个补充治疗，两者需综合运用。正视化训练对于间XT，尤其是集合不足型；小度数内斜等是非常有用的。4、 药物（1） 麻痹性斜视（新发）首先要寻找病因，不要忽视其病因的治疗。其次，是药物治疗，例如神经营养药、维生素、血管扩张药等。（2） 肉毒杆菌毒素A肉毒杆菌毒素A

7、在斜视中的应用是非常广泛的，例如对于麻痹性斜视可以去复视，减少拮抗肌痉挛，消除或减少重影；斜视术后欠矫过矫；复杂斜视术中应用；知觉性斜视；TAO早期等都可以应用。但是肉毒杆菌毒素A有个缺点就是，他的药效2-3个月后就会失效，药效不是很长，需要重复注射。（3） TAO激素冲击治疗 甲状腺相关性眼病一般有两种药物治疗方法，一种就是激素冲击治疗，一种就是口服激素治疗；冲击治疗是100%有效的，也是国际上公认的，口服治疗存在争议，但是个人认为是有一定的效果的，只是效果没有冲击治疗好。肌炎型炎性假瘤：药物治疗一般用激素治疗，药效快，效果明显，具体的如下：（1） 全身激素：静滴地塞米松10-15mg（0.

8、2mg/kg/d）3-5天（2） 口服强的松0.8-1.0mg/kg/d 2周（3） 每周减5-10mg（4） 最后5mg/d 维持2-4周 这里有个很重要的经验，就是用量大概用到3-6天的时候，很容易复发，这时候就需要减量减慢一点。还有需要注意的是，这个用药里面有2个错误是经常犯的，第一个错误就是开始的剂量不好打，起始剂量不够，效果不明显；第二个就是减量太快，或者是有些地方就突然完全停掉，马上就不打了，这样是不行的。激素无效或出现副作用的时候则采用局部放疗20Gy，很多人担心放疗会不会有很大的副作用？其实不用担心，因为20Gy这个量是非常安全的。（4） 重症肌无力重症肌无力一般有用药物治疗，

9、个人观点，眼科医生不用药，交给神经科医生用药治疗；这类病人要先到眼科这边看，因为要看他的斜视的情况及眼球运动情况，但总体来讲用药，一定是神经内科的治疗，因为他有时候合并有其他全身肌肉的改变，比如说他有心血瘤等。五、其他 其他的非斜视手术治疗，也是手术治疗，只是不是斜视手术。1、颈内A-海绵窦漏：左外直肌麻痹正常的眼部血流大部分是通过眼上下静脉回流到海绵窦，然后再回流到心脏。海绵窦这个地方本来是个静脉压，我们颈内动脉是穿过海绵窦的，如果两者是相通的话，那么动脉血就直接灌注在海绵窦这个地方，那么就由静脉压变成动脉压，压力就变高了，压力变高的话，我们眼眶的血流回流受阻，只能通过前面的面部的颈外静脉回

10、流，在眼睛上的改变就是，整个眼睛所有的地方都淤血了，眼睛会有点肿胀，有点突，可能会眼压升高；从斜视上来说，因为我们眼球运动神经，第三、四、六都是在海绵窦这个地方，都要经过，压力高了之后，影响最明显的就是外展神经，会出现外展神经的麻痹，这种症状一般很容易被诊断为另外两种病，一个是结膜炎，另一个就是外展神经麻痹，而不会想到颈内A-海绵窦漏。一般是介入治疗，就是把海绵窦漏口堵住，一般堵住之后，她的回流就会好了，神经功能也会恢复。2、 隐蔽性眼眶骨折我们这里有个例子，小孩受伤，眼睛稍微有点斜，左眼往上看会有重影，往上运动有困难，因为说是外伤，我们想到的是肌肉神经本身的损伤，但该患者CT报告书是正常的，

11、事实上仔细看是有骨折的痕迹的，要很细心很会看才看得出来。如果忽视这一点进行药物治疗的话，药物治疗不会起任何作用的。后来我们就给他做了手术，把他骨折的地方补了，补了之后他的眼球运动就恢复了很多。我们需要找到他的病因才能治疗，例如前面这个例子，我们不做斜视做的是骨折修复手术，但是就把他的斜视矫正了。弱视治疗是一场持久战，即使是小小的穿珠训练也不得马虎，虽然弱视训练软件的升级给家长及孩子的弱视治疗带来了前所未有的便利，但是家长还不能就此松一口气。革命尚未成功，同志仍需努力。每位弱视治疗康复孩子的背后，都有一位伟大且默默付出的家长，加油! 书是我们时代的生命别林斯基书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们