肾性贫血管理策略

1、乔修才制作乔修才制作2主要内容主要内容 提高中国CKD患者肾性贫血知晓率、诊断率和治疗率 正确认识肾性贫血治疗靶目标 提高CKD患者Hb检测频率 早期应用EPO纠正CKD贫血 低频率用药贯穿肾性贫血治疗始终肾性贫血的管理策略乔修才制作3KDOQI指南：从早期关注和治疗指南：从早期关注和治疗CKDCKD贫血贫血不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测检测Hb（1次次/年）年）200ng/ml 血清TSAT20% CHr29pg/cell更显著升高更显著升高Hb更有效降低更有效降低ESA剂量剂量铁剂用量更少铁剂用量更少乔修才制作CKD贫血患者铁剂治疗 SF及T

2、SAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者SF 100g/L，血液透析患者SF 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。乔修才制作7中国专家共识推荐早期应用中国专家共识推荐早期应用EPOEPO治疗贫血治疗贫血1.无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。 2.在我国CKD透析患者中进行的临床试验结果证实，每2周1次静脉给药可以有效、平稳地纠正贫血。对于已经接受红细胞生成素治疗的CKD透析贫血患者，CER

3、A每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内，且可能通过减少血红蛋白波动而使透析患者的长期预后获益。rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2012版）乔修才制作8早期应用早期应用EPOEPO可延迟患者进入透析的时间可延迟患者进入透析的时间Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45乔修才制作9早期应用早期应用EPOEPO可降低住院率和输血风险可降低住院率和输血风险Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010乔修才制作ESA初始剂量-初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L

4、人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂量建议为每周50 100 IU/kg体质量，皮下或静脉给药 CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6 g/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次 CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2 g/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。 有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。乔修才制作ESA剂量调整-有研究发现血红蛋白波动是CKD 5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。 血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20 IU/kg体质量，每周3次。

5、 血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25% 血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。 如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。乔修才制作ESA抵抗的原因 按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。 稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的5

6、0%，则将患者归类为获得性ESA反应低下。 ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。乔修才制作13EPO治疗CKD贫血每周一次与每二周一次的随机对照临床研究1. 3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究乔修才制作14研究背景及目的 越来越多的临床医生使用EPO- QW或Q2W方案治疗CKD贫血，尽管理论上有证据支持此方案，但之前的研究由于观察期

7、短或非随机或未设置TIW对照组，故均有缺陷。 本研究采用随机对照(TIW vs.QW vs.Q2W)，主要观察目的是验证QW与Q2W延长给药间隔的方案不劣于TIW方案。Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作试验设计 随机、对照、多中心（全美国，77家中心） 入组时间：2006.8-2008.2 ITT人群：375人，全部为3-4期CKD患者(GFR15and60ml/min/1.73m2),随机分为TIW、QW与Q2W组 观察周期：第一阶段，三组平行观察22weeks；第二阶段，TIW组转为QW方案 观察期间每周检测Hb; 为使Hb水平稳定在

8、11-11.9g/dL,会调整EPO-剂量Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作16试验设计50 iu/kg, TIW10,000 iu, QW20,000 iu, Q2WClin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作17入组患者基线Hb情况Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作18结果22周疗效Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.到第9周各组几乎所有的患者Hb水平升高1.0 g/dl到第23周各组平均最

9、终Hb水平达到11-11.9 g/dl乔修才制作19结果44周疗效Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作20安全性副作用Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作21小 结 QW和Q2W给予EPO治疗方案取得与TIW方案相似的疗效，确认了以往一些临床试验的研究结果，即延长EPO给药间隔可纠正CKD患者贫血并维持Hb水平，副作用没有增加 与QW与Q2W组相比，减量和停用的情况在TIW组更加常见 对于3-4期CKD患者，考虑到能够减少患者的注射次数、减少住院、减少医疗废物污染等因素，QW或Q2W延长

10、给药间隔的治疗方案可以成为TIW的替代治疗方案Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.乔修才制作22EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.乔修才制作23试验设计试验设计针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.乔修才制作24入组患者基线情况入组患者基线情况两组患者的性别、年

11、龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.乔修才制作25两组治疗两组治疗1212周后周后HbHb、HctHct无差异无差异Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.乔修才制作26两组患者治疗两组患者治疗1212周后血压无差异周后血压无差异Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 Ma

12、y 9.乔修才制作27Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.两组不良反应没有统计学差别两组不良反应没有统计学差别乔修才制作28 小小 结结 相同剂量每周1次使用EPO与每周多次的疗效和安全性相同； 每周1次增加了患者的顺应性；减少护理时间和医疗费用。Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.乔修才制作29如何快速改善患者的依从性某患者，目前用促红素某患者，目前用促红素3000IU3000IU，每周注射，每周注射3 3次，次，每年需要注射每年需要注射162162次！次！如换成如换成10000IU10000IU每周每周1 1次注射，每年可减少次注射，每年可减少104104次注射，次注射，减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。乔修才制作30某医院有透析患者某医院有透析患者200200人，每人减少人，每人减少104104次，每年减少注射次数次，每年减少注射次数2080020800次。次。全国全国2020万血透患者，万血透患者，2020万万* *104104次次= =20802080万次注射。万次注射。平均每次注射费用平均每次注射费用