第三节_腹外疝病人的护理

1、外科护理学外科护理学 腹外疝病人的护理腹外疝病人的护理【教学要求教学要求】v 掌握腹外疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝的定义；掌握腹外疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝的定义；v 掌握腹股沟疝的临床表现和护理措施掌握腹股沟疝的临床表现和护理措施v 熟悉腹外疝的病因、临床分类、腹股沟疝的处理熟悉腹外疝的病因、临床分类、腹股沟疝的处理原则原则v 了解腹股沟区的解剖概要、直疝三角的解剖要点了解腹股沟区的解剖概要、直疝三角的解剖要点v 了解其他腹外疝了解其他腹外疝 第一节第一节 概述概述一、基本概念一、基本概念 体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部体内任何脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的位，通过先天

2、或后天形成的薄弱点、缺损或薄弱点、缺损或孔隙孔隙进入另一部位，称为疝。进入另一部位，称为疝。腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同腹外疝是由腹腔内某一脏器或组织连同壁层壁层腹膜腹膜, ,经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出所形成，是最常见的外科疾病之一。成，是最常见的外科疾病之一。1. 1. 腹壁强度降低腹壁强度降低 是疝发生的是疝发生的基础基础 （1 1）先天性先天性：某些组织穿过腹壁的部位：某些组织穿过腹壁的部位, ,如股管、脐环如股管、脐环、腹股沟管、腹股沟管; ; 腹白线发育不全腹白线发育不全; ; （2 2）后天性后天性：手术切口愈合不良，外伤、：手术切口愈合

3、不良，外伤、 瘢痕、感瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖染、神经损伤、老年久病、肥胖二、病因二、病因2. 2. 腹内压增高腹内压增高 是疝发生的是疝发生的诱发因素诱发因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝三、病理生理三、病理生理典型腹外疝由典型腹外疝由疝环疝环、疝囊疝囊、疝内容疝内容物物和和疝外疝外被盖被盖四部分组成。四部分组成。v 疝环：疝环：n疝突向体表的门户疝突向体表的门户v 疝囊：疝囊：n壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构壁层腹膜经疝环向外

4、突出的囊状结构分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分v 疝内容物疝内容物n进入疝囊的腹内脏器或组织：进入疝囊的腹内脏器或组织：小肠、小肠、大网膜大网膜v 疝外被盖疝外被盖n疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织通常为筋膜、肌肉通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。、皮下组织和皮肤。四、分类（可复程度、血供情况）四、分类（可复程度、血供情况）容易回纳（最常见）容易回纳（最常见） 不能或不能完全回纳，不引起严重症状不能或不能完全回纳，不引起严重症状 ( (大网膜）大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（疝内容物被卡住，不能还纳（静脉静脉血流血流淤阻）淤阻）不能回纳，出现不能回纳，出现

5、动脉动脉血运障碍血运障碍若腹内脏器成为疝囊若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑壁的一部分时，称滑动性疝动性疝护理评估护理评估v（一）（一）健康史健康史v（二）（二）身体状况身体状况v（三）（三）心理心理社会状况社会状况v（四）（四）辅助检查辅助检查v（五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应 （一）健康史（一）健康史 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增

6、高的病史，如因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因。起腹内压增高的原因。护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况 1易复性疝易复性疝 2难复性疝难复性疝 3嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝 4腹股沟斜疝与直疝鉴别要点腹股沟斜疝与直疝鉴别要点护理评估护理评估 1易复性疝易复性疝 病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳

7、疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。指尖能感知冲击感。护理评估护理评估 2难复性疝难复性疝 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不良或便秘等症状症状 。护理评估护理评估 3嵌顿性疝和绞窄性疝嵌顿性疝和绞窄性疝当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。用手推送不能使之回纳。肿块张力

8、高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。转；严重者可并发感染性休克。护理评估护理评估 （三）

9、心理社会状况 病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压增高的有关知识的掌握程度。增高的有关知识的掌握程度。护理评估护理评估 （五）治疗要点及反应 腹外疝一般应及早采用手术治疗。腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，岁以内的患儿，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，随着生长发育，腹壁肌逐渐增强，腹外疝可望自愈，可暂时采用压迫疝环的方法，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫包扎压迫(图图15-2) ，避免疝内

10、容物脱出，予以观察避免疝内容物脱出，予以观察。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴。年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。护理评估护理评估 （五）治疗要点及反应 儿童期腹外疝手术治疗可采用单纯的疝囊高位结扎儿童期腹外疝手术治疗可采用单纯的疝囊高位结扎术。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无术。成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿性疝的患张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在者，如嵌顿时间在34小时内，在确认无绞窄的小时内，

11、在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则；如手法回纳失败者应立即手术治疗。绞窄性疝则必须紧急手术治疗。必须紧急手术治疗。护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题v（一）（一）知识缺乏知识缺乏v（二）（二）疼痛疼痛v（三）（三）体液不足体液不足v（四）（四）潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 （一）知识缺乏（一）知识缺乏 （二）（二）疼痛疼痛 （三）（三）体液不足体液不足 （四）（四）潜在并发症潜在并发症缺乏预防腹外疝复发的有关知识。缺乏预防腹外疝复

12、发的有关知识。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 （一）（一）知识缺乏知识缺乏 （二）疼痛（二）疼痛 （三）（三）体液不足体液不足 （四）（四）潜在并发症潜在并发症与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关 。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 （一）（一）知识缺乏知识缺乏 （二）（二）疼痛疼痛 （三）体液不足（三）体液不足 （四）（四）潜在并发症潜在并发症 与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性 肠梗阻有关肠梗阻有关 。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 （一）（一）知识缺乏知识缺乏 （二）（二）疼痛疼痛 （三）（三）体液不足体液不足

13、 （四）潜在并发症（四）潜在并发症术后阴囊血肿、切口感染术后阴囊血肿、切口感染 。第二节第二节 腹股沟疝腹股沟疝一、基本概念一、基本概念二、腹股沟区的解剖概要二、腹股沟区的解剖概要三、腹股沟斜疝的病因及三、腹股沟斜疝的病因及临床表现临床表现四、腹股沟直疝的病因及临床表现四、腹股沟直疝的病因及临床表现五、两者的鉴别五、两者的鉴别六、辅助检查六、辅助检查七、七、处理原则处理原则八、八、护理措施护理措施九、健康教育九、健康教育一、基本概念一、基本概念v 腹股沟疝包括腹股沟斜疝（腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见最多见）和腹股沟直疝。）和腹股沟直疝。v 腹股沟斜疝腹股沟斜疝n指疝内容物从腹壁下动脉指疝内容

14、物从腹壁下动脉外侧外侧的腹股沟管的腹股沟管深环深环（内（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管再穿过腹股沟管浅环浅环（外环），可进入阴囊，称为（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。腹股沟斜疝。 占腹外疝之占腹外疝之90%。v 腹股沟直疝腹股沟直疝n指疝内容物由腹壁下动脉指疝内容物由腹壁下动脉内侧内侧的直疝三角区，直接的直疝三角区，直接由后向前突出，由后向前突出，不经过内不经过内也不进入阴囊。以老年男也不进入阴囊。以老年男性多见。性多见。 二、解剖概要二、解剖概要1、腹股沟区：、腹股沟区：v位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域

15、位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域n内界：腹直肌外缘内界：腹直肌外缘n上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线n下界：腹股沟韧带下界：腹股沟韧带 二、解剖概要二、解剖概要2 2、腹腹股股沟沟区区的的解解剖剖层层次次二、解剖概要二、解剖概要即深环，是即深环，是腹横筋膜（深）腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方沟韧带中点上方1.5cm1.5cm处）处）即浅环，是即浅环，是腹外斜肌（浅）腹外斜肌（浅）的三角形裂隙的三角形裂隙( (耻骨旁）耻骨旁）3、腹股沟管、腹股沟管腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹横肌筋膜腹横肌筋膜腹内斜肌、腹横肌的

16、弓状下缘腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟韧带和腔隙韧带 v 内容物：精索或子宫圆韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。一、基本概念一、基本概念v 腹股沟疝包括腹股沟斜疝（腹股沟疝包括腹股沟斜疝（最多见最多见）和腹股沟直疝。）和腹股沟直疝。v 腹股沟斜疝腹股沟斜疝n指疝内容物从腹壁下动脉指疝内容物从腹壁下动脉外侧外侧的腹股沟管的腹股沟管深环深环（内（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管再穿过腹股沟管浅环浅环（外环），可进入阴囊，称为（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。腹股沟斜疝。 占腹外疝之占腹外疝之90%。v

17、 腹股沟直疝腹股沟直疝n指疝内容物由腹壁下动脉指疝内容物由腹壁下动脉内侧内侧的直疝三角区，直接的直疝三角区，直接由后向前突出，由后向前突出，不经过内环，不经过内环，也不进入阴囊。以老也不进入阴囊。以老年男性多见。年男性多见。 三、腹股沟斜疝的病因及临床表现三、腹股沟斜疝的病因及临床表现 1 .病因：病因：（1）先天因性素）先天因性素 ：睾丸位于腹膜后L 2-3旁 下降 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 鞘突未闭即成疝囊（2）后天性因素）后天性因素：腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全三、腹股沟斜疝的病因及临床表现三、腹股沟斜疝的病因及临床表现 2.临床表现临床表现（1）易复性斜疝：）易复性斜疝： a

18、. 可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛 b. b. 检查：检查：n手按浅环手按浅环病人咳嗽病人咳嗽膨胀冲击感膨胀冲击感n手指紧压深环手指紧压深环让病人起立、咳嗽让病人起立、咳嗽疝块并不出现疝块并不出现一旦移一旦移去手指去手指疝块由外上向内下突出疝块由外上向内下突出（2 2）难复性斜疝：）难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛难回纳肿块，胀痛（3 3）嵌顿性疝：腹内压骤增时）嵌顿性疝：腹内压骤增时 a.肿块不能回纳肿块不能回纳, ,明显疼痛，如为肠管明显疼痛，如为肠管机械性肠梗阻机械性肠梗阻 b. b. 检查：肿块紧张发硬，明显触痛检查：肿块紧张发硬，

19、明显触痛（4 4）绞窄性疝：）绞窄性疝：临床症状多较严重临床症状多较严重，可发生脓毒症，可发生脓毒症1.病因病因腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄且腹横筋膜又比周围部分为薄 2.临床表现临床表现 不伴疼痛或其他症状不伴疼痛或其他症状 半球形肿块半球形肿块 极少发生嵌顿极少发生嵌顿四、腹股沟直疝的病因及临床表现四、腹股沟直疝的病因及临床表现五、腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别五、腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别鉴别点鉴别点斜疝斜疝直疝直疝发病年龄发病年龄 多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年 多见于老年人多见于老年人突出途径突出途径经腹股沟管突出，可经腹股沟管突出

20、，可进阴囊进阴囊由直疝三角突出，不进由直疝三角突出，不进阴囊阴囊疝块外形疝块外形椭圆或梨形，上部呈椭圆或梨形，上部呈蒂柄状蒂柄状半球形，基底宽半球形，基底宽回纳疝块后压住深回纳疝块后压住深环环疝块疝块不再不再突出突出疝块疝块仍可仍可突出突出精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊的后方精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝囊颈与疝囊颈与腹壁下动腹壁下动脉脉的关系的关系疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉外外侧侧疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉内内侧侧嵌顿机会嵌顿机会较多较多极少极少六、辅助检查六、辅助检查v1透光试验透光试验 腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜腹股沟斜疝透光试验

21、阴性，与鞘膜积液鉴别积液鉴别v2实验室检查实验室检查 血常规血常规v3X线检查线检查 疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象七、处理原则七、处理原则非手术治疗非手术治疗1. 非手术疗法：非手术疗法：（1）半岁以下的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。 处理处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。七、处理原则七、处理原则手术治疗手术治疗传统疝修补术传统疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗手术治疗疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术疝修补术疝修补术加强加强腹股腹股沟前沟前壁壁加强加强腹股腹股沟后沟后壁壁v(1)疝囊高位结扎术

22、：适用于婴幼儿或小儿，以疝囊高位结扎术：适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。宜行疝修补术者。七、处理原则七、处理原则手术治疗手术治疗（2）无张力疝修补术：）无张力疝修补术：v 材料：合成纤维网材料：合成纤维网v 最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低七、处理原则七、处理原则手术治疗手术治疗（3 3）经腹腔镜疝修补术）经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后腹腔镜疝修补术后（4 4）嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性和绞窄性疝的处理嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位嵌顿性疝具备下

23、列情况者可先试行手法复位指征：指征：n嵌顿时间在嵌顿时间在3-4h3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征，局部压痛不明显，无腹膜刺激征n年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）方法：方法：n头低足高位；药物；持续缓慢头低足高位；药物；持续缓慢n注意：动作轻柔；观察（注意：动作轻柔；观察（手法复位后手法复位后24小时内，必须严小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应 尽早手术探查尽早手术探查）八、护理措拖八、护理措拖（一）术前护理（一）术前护理：1.1.消除腹内压增高的因素消

24、除腹内压增高的因素n吸烟者应在术前吸烟者应在术前2w2w戒烟戒烟n注意保暖，预防受凉感冒注意保暖，预防受凉感冒n多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅n术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理高的因素存在，应先期处理2.2.休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带疝带3.3.观察腹部情况：观察腹部情况：n警惕嵌顿性疝的发生警惕嵌顿性疝的发生n一旦发生，急诊术前准备：一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、禁食、胃

25、肠减压、备血、抗感染抗感染4.4.术前训练：床上排便术前训练：床上排便5.5.术前常规准备术前常规准备 1 1）备皮）备皮 2 2）灌肠、排尿）灌肠、排尿 3 3）麻醉前准备）麻醉前准备 4 4）药敏试验）药敏试验八、护理措施八、护理措施（二）术后护理（二）术后护理1.体位：体位：v平卧平卧3日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力日，髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力 2.活动：活动：v不宜过早活动，术后不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动；日可考虑离床活动；v年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。延迟下床活动时间。v无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；3. 饮食：饮食：v一般病人术后一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食质，次日可进软食或普食v行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质复后，方可进流质饮食，再逐渐