2015年度患者病情评估总结与持续改进

1、2015年患者病情评估督导检查总结分析一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全加强住院患者管理，切实保护患者合法 权益，减少医疗纠纷的发生，医务科于2015年2月K>78日通过查看归档病历对患者病情 评估及诊疗方案进行专项检査，以了解现状并逐步整改。3随机检查2015年IOO份归档病例，其中神经内科份；儿科2份：重症医学科,份: 眼科7份；心内科17份；内分泌科8份；件科3份；中医科4份；耳鼻喉科2份；普通外 科佃份：老年病科（份：妇产科M份：泌尿外科2份：脑外科（份：呼吸内科6份；消化内 科5份；急诊科1份；心胸外科（份；肿瘤外科3份：肾病内科（份。4突出问题是科内对病情评估制度系统培

2、训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管 内科.妇产科5具体存在问题:存在问题例数一般资料填写不全4例基本病情状况填写不全27例风险因素评估不足13例评估缺乏关键检验指标、影像结果26例评估缺少上级医师签名4例（1）一般资料填写不全的有：神经内科1份；心血管内科2份；妇一科：（份：（2）基本病情状况填写不全的有：呼吸科（份：神经内科3份：中医科（份；普通外科4份：内分泌科2份：泌尿外科（份；心血管内科5份：妇产科4份：眼科2份：件科（份： 肿瘤外科,份；急诊科（份：消化内科（份：G）风险因素评估不足的有：肿瘤外科（份；心血管内科3份：普通外科2份：妇产科2份；神经内科2份；眼科（份：卄科（份；

3、内分泌科（份;（4）评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科4份;心血管内科5份：妇产科5份; 普通外科4份：眼科2份：内分泌科2份：肿瘤外科（份：消化内科1份：竹科2份：（5）评估缺少上级医师签冬：件科2份：耳鼻喉科（份：普通外科（份：二、检査结果分析如下：各类出现问题病例占所有岀现问题病人的比例评估缺少上L一般资料填一般资料填写不全基本病情状况填写不 全风险因素评估不足评估缺乏关键检验指 标、影像结果评估缺少上级医师签 字三、根据抽査结果显示基本病情状况填写不全，占37%:苴次评估缺乏关键检验指标、 影像结果占第二位，占35%：再次为风险因素评估不足，占W%： 般资料填写不全占5%; 偶有

4、评估表缺乏上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、 重症医学科、中医科、呼吸科、肾病内科四、原因分析如下：（科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人 员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。2科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中 要求填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。3 仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做 评估不够及时，缺乏重视。4少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签 的情况发生。四、整改措施：,由医务科不定期组织人员随机去各科室抽查运行病历，检査评估表执行情况，对执行 良好的科室予以表扬加分，对执行不到位的科室予以相应扣分罚款，对多次扣分的科室予以 全院通报批评。2强调各科室每月均要左期进行相关培训，学习相关规章制度，让科室医务人员真正认 识到及时、认真做好病情评估表的重要性，病情变化时随时评估，书写应详细，重要的辅助 检查结果等均应记录在内。3各科室