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文档简介

1、内科病例分析二详细解析(参考 )1病史摘要:夏××,男, 78 岁。主诉:反复咳嗽、咳痰 50 年,伴心悸、气促 10 年,再发加重 10 天。患者近 50 年来反复发作阵发性咳嗽,咳痰,多为白色黏液痰,有时痰中带血丝,曾诊断为“慢性支气管炎”,经“青霉素”及止咳药物后可缓解,但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近 10 年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后(如爬楼梯、快步走等)感心悸、气促,休息后可缓解。本次入院前10 天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多,伴明显气促、心悸和双下肢浮肿,在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星,氨茶碱”等药物治疗后,病情改善不明显,走

2、平路亦感气短,夜间不能平卧,尿量减少,有低热、体温波动在“ 37.5 38.0 ”,无盗汗、胸痛及咯血,以”慢性支气管炎,肺气肿,肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健,有 55 年吸烟史,每日 2030 支,于 1995 年戒烟;无饮酒嗜好。2病史分析:(1) 病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间,有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状,有无呼吸困难、心悸、浮肿等,以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问, 大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病, 但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。(3) 病史特点:老年男性,有吸

3、烟史,受凉后或天气变化时发病。反复发作咳嗽、咳痰 50 年,症状逐渐加重,发作频繁。在咳嗽、咳痰反复发作的基础上,渐起活动后心悸、气促,近 10 天上述症状再发加重。体格检查1结果:T 38.0 , P120次分, R 32 次分, Bpl35 80mmHg, Sa02 87( 吸氧 ) 。发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,端坐位,呼吸急促;皮肤及巩膜无黄染,口唇发绀;浅表淋巴结无肿大;颈静脉怒张;桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,触觉语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音减弱、肺底可闻及精选文档细湿啰音和少许哮鸣音;心前区无隆起,剑下见心脏搏动,未触及震颤,心界叩不出,心音遥远,心率 1

4、20 次分,律齐, P2 亢进,三尖瓣区可闻及 III 级收缩期杂音;腹平软,肝肋缘下 3cm、剑突下 5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性,移动性浊音阳性;双下肢明显凹陷性水肿。2体检分析:(1) 查体特点:心动过速、呼吸急促,血氧饱和度下降和口唇发绀。肺气肿征( +),两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。右心室肥大和右心衰竭表现:颈静脉怒张,剑突下见心脏搏动, P2 亢进,三尖瓣区闻及 III 级收缩期杂音,肝肿大,肝颈静脉回流征阳性, 移动性浊音阳性,双下肢明显凹陷性水肿。(2) 该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现,提示肺心病并呼吸衰

5、竭可能。辅助检查1结果:(1) 实验室检查:血常规: Hb 114.0g L,RBC34×1012L,WBC15.8×109 L、 N 0.88 、L 0.12 ;痰细菌培养阴性;肝功能:总蛋白(TP)51.6g L,白蛋白 (ALB)30.2g L;肾功能和电解质正常;血气分析: pH 7.398 ,PaO2 50.4mmHg,PaCO261.8mmHg,提示型呼吸衰竭。(2) 肺功能检查:一秒量占预计值 (FEV1) 27 ,一秒量 (FE V 1 FVC) 34,一氧化碳弥散量占预计值 (DLCO) 46,气道阻力占预计值 (Raw) 267,提示重度阻塞性通气功能障

6、碍,弥散功能中度受损,气道阻力增高。(3) 胸部 X 线:胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱,呈条索状或蜂窝状,双肺门血管增粗, 以右下肺动脉干为甚, 其横径大于 1.5cm,肺动脉段明显突出,心尖圆隆,提示右室增大。(4) 心电图检查:、 III 、 aVF导联 P 波高尖, PVl 电压达 3mm,aVR呈 qR型; Vl RS>1,V5、V 6 导联 S 波较深, RS 几乎等于 1,提示右心房及右心室肥大;心电轴右偏,肺性 P 波。(5) 超声心动图检查;右心室内径 24mm,右心室前壁的厚度 6mm,左右心室内径的比值为 1.8 ,右心室流出道左心房内径比值为 1.5 。2辅助检

7、查分析:2精选文档该患者的实验室检查:白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染;血气分析提示型呼吸衰竭;肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍;胸部X 线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。诊断与鉴别诊断1诊断:(1)COPD (III 级) 急性发作期(2) 慢性肺源性心脏病急性加重期 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期右心扩大 心功能 III 级并型呼吸衰竭2诊断依据:(1) 老年男性,反复发作咳嗽、咳痰 50 年,伴心悸、气促 10 年,再发加重10 天。曾诊断为“慢性支气管炎”,有55 年吸烟史。(2) 体检有心动过速、 呼吸急促、 口唇发绀和血氧饱和度下降, 颈静脉怒张,

8、肺气肿征( +),两肺闻及细湿啰音; P2 亢进,三尖瓣区闻及 III 级收缩期杂音:肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3) 血气分析示型呼吸衰竭。(4) 肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍,气道阻力增高。(5) 心电图表现右心房、右心室肥大。(6) 胸部 X 线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7) 超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。3鉴别诊断:(1) 冠心病:肺心病与冠心病均多见于老年人,冠心病患者发生心力衰竭时,亦可出现心源性呼吸困难, 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现, 与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、 心肌梗死的病史或心电图表现, 若有左心衰竭的发作

9、史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别,体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大,心绞痛发作时作心电图检查,可发现缺血型 S-T-T 改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。 肺心病合并冠心病时鉴别比较困难,应仔细询问病史和体格检查,并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。3精选文档(2) 风湿性心瓣膜病:慢性肺心病时,由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位,可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和 (或)收缩期杂音,与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。 但风湿性心脏病多见于青少年, 有风湿活动史,胸部 X 线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3 )扩张性心肌病: 扩张性心肌病

10、起病缓慢, 有气促、浮肿、肝肿大等表现,易误诊为肺心病,但以下特点有助于鉴别:多见于中青年,超声心动图显示左、右心扩大,以左心室为著;血气分析仅有轻度低氧血症,多无二氧化碳储留;胸部 X 线可有肺淤血的表现, 而无 COPD和肺动脉高压的特征性改变; 无 COPD的肺功能改变。治疗1治疗原则:积极控制感染,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化碳潴留,控制呼吸衰竭和心力衰竭。2治疗方案:(1) 抗感染治疗:可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注,或选用 内酰胺酶抑制剂 / - 内酰胺酶联合制剂如阿莫西林 / 克拉维酸,氨苄西林 / 舒巴坦,头孢哌酮 / 舒巴坦等静脉滴注。(

11、2) 解痉平喘:支气管舒张剂、可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人,糖皮质激素(3) 控制心力衰竭:有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药。(4) 控制呼吸衰竭: 建立通畅的气道, 必要时可用纤支镜吸出分泌物; 氧疗:低浓度、低流量持续氧疗;增加通气量:合理应用呼吸兴奋剂,合理应用机械通气。营养支持治疗。单选题 :1. 男, 65 岁。因呼吸困难、下肢水肿 2 周就诊。既往 COPD病史 15 年。经检查确定诊断为COPD慢.性肺源性心脏病、心功能失代偿期。该患者体格检查时最不可能的体征是A.脾脏肿大B.肝颈静脉回流征(+)C.三尖瓣区收缩期杂音D.腹部移动性浊音(+)E.颈静脉怒张4精选文档2

12、. 男性, 52 岁,吸烟 30 年,咳嗽、咳痰 8 年,冬重夏轻。 3 天来咳嗽加重,咳黄痰伴喘息。查体:双肺干、湿性啰音,心脏正常。 WBC11×10/L ,胸部 X 线片正常。该病例最常发生的并发症A.慢性肺源性心脏病B.阻塞性肺气肿C.呼吸功能衰竭D.肺纤维化E.支气管扩张3. 男性, 48 岁,慢性咳嗽史10 年,咳少量黏痰,活动后气急4 年,突然呼吸困难2 小时,体检:口唇发绀,呼吸急促,桶状胸,左侧叩诊鼓音,右肺呼吸音弱,左肺呼吸音消失,无干、湿性啰音。确诊后最重要的处置是A.吸氧B.抗生素应C.支气管扩张剂应用D.胸腔排气E.呋塞米静脉注射4. 控制支气管哮喘最重要的

13、措施是:规律使用A.长效 2 受体激动剂B.短效 2 受体激动剂C.抗组胺药D.口服糖皮质激素E.吸入糖皮质激素7. 女, 30 岁,反复发作性呼吸困难,胸闷 2 年, 3 天前受凉后咳嗽,咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷,并逐渐加重。体检:无发绀,双肺广泛哮鸣音,肺底部少许湿啰音。该病例表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A.一秒钟用力呼气容积(FEV1) 60%预计值B.最大呼气流量(PEF) 60%预计值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率 15%D.吸入倍氯米松后FEV1增加率 15%E.支气管舒张试验阳性1.C. COPD 心功能失代偿期时,病人出现右心衰,引起体循环淤血,出现肝颈静脉回

14、流征 (+) 颈静脉怒张,出现腹水引起腹部移动性浊音(+) ,脾淤血导致脾脏肿大。故正确答案为 C。2.B3.D.病人突然呼吸困难,桶状胸,左侧叩诊鼓音,由此判断病人为自发性气胸,自发性气胸的处理首选胸腔排气,恢复负压。故正确答案为 D。5精选文档4. E.控制或预防哮喘发作药:此类药主要治疗哮喘气道炎症,亦称抗炎药。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症, 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。 主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞 2 受体的反应性。可以吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。 常用吸入药物有

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