临床诊疗思维

1、关于关于“临床思维临床思维”的思考的思考 生命的依托生命的依托 救死扶伤救死扶伤 临床思维（临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。维过程。临床思维要点临床思维要点如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍如何才能进行正确的临床思维，并没有什么特殊的诀窍,也没也没有什么捷径。有什

2、么捷径。 要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位；即第一位； 要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题； 要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思 临床思维的要素临床思维的要素 临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：科学思维：对实践获得的

3、资料整理加工、分析综对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。合的过程。临床实践临床实践 从临床中学习，多参加临床实践 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充 临床实践临床实践 方法方法 病史采集 体格检查 辅助检查 临床观察 科学思维科学思维 含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。 对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策 临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维的方法临床思维的方法 推理推理 演绎推理 归纳推理 类比推理

4、缜密思维缜密思维 横向思维与纵向思维横向思维与纵向思维 演绎法 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。归纳法 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同缜密思维缜密思维 缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。维品质。 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多为了使思维结果在付诸实践的过

5、程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。 横向思维与纵向思维横向思维与纵向思维 纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。认真解决，直至获得问题的答案。 横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。探究、观察事物的不同方面。 临床思维中应注意的问题临床

6、思维中应注意的问题 现象与本质的关系 主要与次要的矛盾 局部与整体的结合 典型与不典型的区别 诊断思维的基本原则诊断思维的基本原则 常见病与多发病原则 一元论与多元论原则 器质性与功能性疾病原则 可治性疾病诊断原则 实事求是原则 简化思维程序原则 诊断疾病的纲要诊断疾病的纲要 诊断是对疾病的探索。 临床医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出一种符合临床思维逻辑的判断。 逻辑判断符合疾病客观事实诊断正确 不符合客观存在 诊断错误 诊断疾病的纲要诊断疾病的纲要l通过采集病史、体格检查、必要的辅助检查等对病情进行调查和搜集资料。 病史 一个详细可靠、条理清楚的病史，在一

7、般情况下已经一个详细可靠、条理清楚的病史，在一般情况下已经能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。能解决诊断的基本问题或足以提供确诊的重要依据。 病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史病史采集要全面系统、真实可靠，详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。要反映出疾病的动态变化及个体特征。 问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目和结合实际的化验或有针对性的特殊检查，避免盲目性。性。 诊断疾

8、病的纲要诊断疾病的纲要 体检 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为诊断疾病的重要依据。断疾病的重要依据。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料，可以应边查边问，边查边思考。边查边思考。诊断疾病的纲要诊断疾病的纲要 辅助检查 辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在辅助检查是对每个病例体检的补充，是诊断疾病的重要手段，在某些情况下可具有

9、决定性作用。某些情况下可具有决定性作用。 要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查，要善于在获得病史及体检结果基础上选择合适的、必要的检查， 诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2. 归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊

10、诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗诊断性治疗临床误诊原因临床误诊原因 病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确 观察不细致观察不细致 检验结果有误差检验结果有误差 先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显症状、体征不明显 伪病伪病临床诊断内容和格式临床诊断内容和格式 （一）病因诊断（一）病因诊断 （二）病理形态诊断（二）病理形态诊断 （三）病理生理诊断（三）病理生理诊断 （四）疾病的分型与分期（四）疾病的分型与分期

11、 （五）并发症的诊断（五）并发症的诊断 （六）伴发疾病诊断（六）伴发疾病诊断 临床诊断内容和格式临床诊断内容和格式 医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。病之后，伴发病，排列在最后。 病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 病理生理诊断（功能诊断）病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级） 并发症：并发症： 房颤房颤 伴发疾病：伴发疾病： 2 2型糖尿病型糖尿病临床诊断内容和格式临床诊断内容和格式 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的突出症状或体征为主题的“待诊待诊”方式来处理。方式来处理。如：发热待查（诊），黄疸待查（诊）等，如：发热待查