细菌性脑膜炎的诊治进展

1、LOGO细菌性脑膜炎的诊治进展细菌性脑膜炎的诊治进展蚌埠市儿童医院儿内科 王绪韶 LOGO定定 义义病因及发病机理病因及发病机理临临 床床 表表 现现实实 验验 室检室检 查查治治 疗疗预预 防防目目 录录LOGO定定 义义细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起引起的以脑膜为主的炎症。的以脑膜为主的炎症。发热、惊厥、意识障碍、颅发热、惊厥、意识障碍、颅压增高、脑膜刺激征阳性及压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为脑脊液脓性改变为主要临床主要临床表现表现LOGO定定 义义v 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎小儿时期常见中枢神经系统急性感小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病之

2、一。染性疾病之一。v 其病死率约为其病死率约为10-47，并发症占存活者的并发症占存活者的5-55，而而10%-30%遗留后遗症。遗留后遗症。v 约有约有2/3的细菌性脑膜炎发生在的细菌性脑膜炎发生在15岁以下，其中岁以下，其中80%在在5岁以下。岁以下。LOGO病因及发病机制病因及发病机制 细菌性脑膜炎最常见的致病菌是细菌性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和炎链球菌和B型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌，这，这3种细菌引起的脑膜种细菌引起的脑膜炎占各种细菌性脑膜炎的炎占各种细菌性脑膜炎的80%以上。以上。 细菌性脑膜炎常见病原菌种类与细菌性脑膜炎常见病原菌种类与患者的

3、年龄患者的年龄有关。有关。 脑膜炎双球菌、肺炎链球菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌（1212岁以上）岁以上） 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌（2 2个月至儿童期）个月至儿童期） 大肠杆菌、金黄色葡萄球菌（新生儿和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌（新生儿和2 2个月个月 以下）以下）LOGO常见细菌导致脑膜炎的传播特点常见细菌导致脑膜炎的传播特点细菌种类细菌种类主要传播方式主要传播方式高危人群高危人群综合征综合征脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌无症状携带者无症状携带者鼻鼻咽咽部的飞沫经呼吸道部的飞沫经呼吸道传播传播1 1）儿童及青壮年儿童及青壮年2 2）补体缺陷者补体缺陷者脑膜炎脑膜炎 菌血症、

4、菌血症、肺炎肺炎、其它、其它流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌无症状携带者无症状携带者鼻鼻咽咽部的飞沫经呼吸道部的飞沫经呼吸道传播传播1 1） 5 菌血症、菌血症、其其它它肺炎链球菌肺炎链球菌无症状携带者鼻咽无症状携带者鼻咽部的飞沫经呼吸道部的飞沫经呼吸道传播传播1 1） 5 脑膜炎脑膜炎B B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 (GBS)(GBS)无症状母亲因产道无症状母亲因产道携带携带GBSGBS而造成的垂而造成的垂直传播直传播新生儿新生儿 (28 ( 脑膜炎，脑膜炎，也有肺炎也有肺炎、蜂窝织蜂窝织炎炎、骨髓炎骨髓炎单核增生李斯特菌单核增生李斯特菌1 1）食用污染的食物食用污染的食物2 2）母亲）母亲垂直

5、传播给垂直传播给胎儿或新生儿胎儿或新生儿1 1）孕妇和新生儿孕妇和新生儿2 2）免疫缺陷的成人免疫缺陷的成人、老年人老年人菌血症菌血症 脑膜炎、脑膜炎、其它其它：滞产滞产LOGO美国儿童感染脑膜炎致病菌分布美国儿童感染脑膜炎致病菌分布Thigpen, et al. (2011). “Bacterial meningitis in the United States, 1998-2007.” 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 364(21): 2016-2025. 注：2 2月以下幼儿感染月以下幼儿感染以以B B族溶血链球菌为主族溶血链球菌为主，2-172-17岁致病菌主要为岁致病菌主要为肺炎链

6、球菌和脑膜炎奈肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌也瑟菌，流感嗜血杆菌也占一定比例占一定比例LOGO广州广州2005-20092005-2009细菌性脑膜炎致病菌分析细菌性脑膜炎致病菌分析2005 2009 年从广州地区年从广州地区BM患儿的脑脊液标本中分离得到患儿的脑脊液标本中分离得到335 株病原菌，株病原菌， 主要是凝固酶阴性葡萄球菌（主要是凝固酶阴性葡萄球菌（ CNS， 115 例，例， 占占3433） 其他有肺炎链球其他有肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。谢永强，邓秋连等，儿童细菌性脑膜炎

7、病原学及耐药性分析，临床儿科杂志，谢永强，邓秋连等，儿童细菌性脑膜炎病原学及耐药性分析，临床儿科杂志，2011,29（11）：）：1037-40LOGO病因及发病机制病因及发病机制 病原菌是通过哪些途径侵入脑膜呢？脑组织与血液之间存在血脑屏障（BBB）, 保护CSF和中枢神经系统（CNS）免受病原微生物的侵入，而软脑膜和颅骨能避免细菌从体外侵入。LOGO邻近组织器官感邻近组织器官感染，如鼻窦炎、染，如鼻窦炎、中耳炎、眶蜂窝中耳炎、眶蜂窝织炎、乳突炎可织炎、乳突炎可扩散波及脑膜扩散波及脑膜致病菌主要来自鼻致病菌主要来自鼻咽部、呼吸道（其咽部、呼吸道（其次是皮肤粘膜破损次是皮肤粘膜破损部位、新生儿

8、脐部部位、新生儿脐部及消化道等处的感及消化道等处的感染。当小儿免疫防染。当小儿免疫防御功能降低时，细御功能降低时，细菌即通过血脑屏障菌即通过血脑屏障侵入脑膜。侵入脑膜。与颅腔存在直接通与颅腔存在直接通道，如头部外伤或道，如头部外伤或伴有颅骨骨折所致伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、皮的脑脊液鼻漏、皮肤窦道或脑脊髓膜肤窦道或脑脊髓膜膨出等，细菌可因膨出等，细菌可因此直接进入蛛网膜此直接进入蛛网膜下腔引起脑膜炎下腔引起脑膜炎。病因及发病机制病因及发病机制血行感染血行感染直接蔓延直接蔓延直接感染直接感染病病目前研究认为它主要通过以下目前研究认为它主要通过以下三种途径三种途径侵入脑膜：侵入脑膜：LOGO脑

9、和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图LOGO 静脉静脉侧脑室侧脑室室间孔室间孔第三第三脑室脑室 中脑中脑导水管导水管 第四第四脑室脑室 正中孔正中孔 侧孔侧孔蛛网膜蛛网膜 下腔下腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛动脉动脉动脉动脉动脉动脉蛛网膜蛛网膜 颗粒颗粒静脉窦静脉窦脑脊液循环图脑脊液循环图LOGO细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：1 1）闭塞性小血管炎。闭塞性小血管炎。脑-脑膜-颅骨的结构关系LOGO 细菌细菌/ /毒素毒素 宿主导致炎症反应宿主导致炎症反应 释放细胞释放细胞因子（因子（IL-1IL-1，IL-6IL-6、TNF-TNF-） 刺激

10、细胞表达受刺激细胞表达受体体 细菌与内皮细胞结合细菌与内皮细胞结合 侵入蛛网膜下腔侵入蛛网膜下腔 细胞溶解、细菌产物的释放细胞溶解、细菌产物的释放 与与TollToll样受体结样受体结合合 瀑布式炎症反应瀑布式炎症反应 脑水肿加重脑水肿加重/ /颅内压升颅内压升高高/ /脑血流改变等脑血流改变等 各种临床症状。各种临床症状。细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？细菌侵入颅内后又是怎样致病的呢？LOGO 全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继全身中毒症状：起病急，高热、嗜睡、烦躁、惊厥，继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至早期休克。而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至早期休克。 脑膜刺激征：包

11、括颈项强直、克氏征脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布氏和布氏征征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。颅内压增高：持续性头痛、喷阳性。颅内压增高：持续性头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿。严重者可引起脑疝，呼吸衰竭射性呕吐、视乳头水肿。严重者可引起脑疝，呼吸衰竭、心率减慢、血压升高。、心率减慢、血压升高。 瘫痪表现：部分患儿出现瘫痪表现：部分患儿出现、颅神经受颅神经受累或肢体瘫痪的表现。累或肢体瘫痪的表现。临床表现临床表现1细菌性脑膜炎的典型表现：细菌性脑膜炎的典型表现：（2 2个月以上的婴儿及儿童）个月以上的婴儿及儿童）LOGO 新生儿特别是未成熟儿起病新

12、生儿特别是未成熟儿起病隐匿，隐匿，全身中毒症状越重脑膜刺激全身中毒症状越重脑膜刺激征及其它神经系统症状越征及其它神经系统症状越不典型。不典型。 常表现为刚出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声常表现为刚出生时正常，数日后出现肌张力低下、少动、哭声微弱拒乳、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则、惊厥等非微弱拒乳、嗜睡、呕吐、黄疸、发绀、呼吸不规则、惊厥等非特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前卤张特异性症状。发热或有或无，甚至体温不升。查体仅见前卤张力增高、颅缝分离，而少有其它脑膜刺激征。力增高、颅缝分离，而少有其它脑膜刺激征。 在临床上极易误诊，唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊在临

13、床上极易误诊，唯有腰穿行脑脊液检查才能确诊。临床表现临床表现2细菌性脑膜炎的不典型表现细菌性脑膜炎的不典型表现: :（2 2个月以下的婴儿）个月以下的婴儿）LOGOp 患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升患儿在治疗中脑脊液有好转，但体温不退或热退后复升p 进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；进行性前囟隆起、颅缝裂开、头围增大；p 症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。症状好转后，又出现呕吐、惊厥、意识障碍等。p 头颅透光试验阳性，头颅头颅透光试验阳性，头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI可协助诊断可协助诊断 而硬膜下积脓则是细菌性脑膜炎少见的早期并发症，而硬膜下积脓则是细

14、菌性脑膜炎少见的早期并发症，发生率低于发生率低于2，其临床表现与积液相似，但更重。，其临床表现与积液相似，但更重。 临床表现临床表现 （1） 硬脑膜下积液及其特点硬脑膜下积液及其特点：并发症和后遗症并发症和后遗症3LOGO1持续体温不退、持续体温不退、惊厥频繁、前惊厥频繁、前囟隆起囟隆起2头颅头颅B B超、超、CTCT或或MRIMRI见脑室扩大见脑室扩大3脑室穿刺检查脑脑室穿刺检查脑脊液，如白细胞脊液，如白细胞数数505010106 6/L/L、糖糖1.6mmol/L1.6mmol/L或蛋白质或蛋白质400mg/L400mg/L，即可，即可诊断诊断（2 2）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患

15、儿。特点是：）脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的患儿。特点是：临床表现临床表现 123LOGO临床表现临床表现 （3 3）脑性低钠血症：）脑性低钠血症： 炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生炎症累及下丘脑和神经垂体，可发生抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠抗利尿激素不适当分泌，临床呈现低钠血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而血症和血浆渗透压降低，加重脑水肿而产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至产生低钠性惊厥和意识障碍加重，甚至昏迷。昏迷。LOGO临床表现临床表现 （4 4）脑积水：多见于治疗不当或治疗过）脑积水：多见于治疗不当或治疗过晚的患儿，尤其是小婴儿。晚的患儿，尤其是小婴儿。 其原因是炎症渗出物

16、阻塞脑脊液循环其原因是炎症渗出物阻塞脑脊液循环通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑通路所致。其中非交通性（梗阻性）脑积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性积水为脑室内脑脊液通路阻塞；交通性脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。脑积水是因脑脊液吸收障碍引起。LOGO临床表现临床表现 (5)(5)癫痫发作：癫痫发作：1/31/3的儿童细菌性的儿童细菌性脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎脑膜炎有癫痫发作，且儿童肺炎链球菌和链球菌和B B流感嗜血杆菌脑膜炎的流感嗜血杆菌脑膜炎的癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。癫痫发生率比脑膜炎球菌性高。LOGO临床表现临床表现（6 6）其他：耳聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、）其他：耳

17、聋、视力障碍、智力低下、运动发育障碍、行为异常等。其中行为异常等。其中耳聋耳聋是最常见的后遗症，而肺炎链球菌是最常见的后遗症，而肺炎链球菌导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为导致耳聋的发生率最高。细菌性脑膜炎所导致耳聋通常为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为永久性、不可逆的双侧耳聋，发生率为6 6-37-37，其中极其中极重度聋（重度聋（90 dB90 dB）约占）约占5 5。它也是后天获得性感音神经性。它也是后天获得性感音神经性耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动耳聋和耳蜗骨化最主要的原因之一。患者的检查结果和动物实验都证实物实验都证实耳蜗耳蜗是其受损害的最主要部

18、位。是其受损害的最主要部位。 LOGO实验室检查实验室检查1.1.脑脊液检查脑脊液检查（1 1）常规及生化检查）常规及生化检查 未经治疗的细菌性脑膜炎患儿，脑脊液未经治疗的细菌性脑膜炎患儿，脑脊液WBCWBC计数升高，一般在计数升高，一般在1000-50001000-500010106 6/L/L范围范围内，也可低于内，也可低于100100或高于或高于100001000010106 6/L/L。通常。通常以中性粒细胞增多为主，在以中性粒细胞增多为主，在80%-95%80%-95%之间，之间，约约10%10%的患者以淋巴细胞为主（的患者以淋巴细胞为主（50%50%）。）。 LOGO（2 2）脑脊

19、液诊断细菌性脑膜炎的价值）脑脊液诊断细菌性脑膜炎的价值 当脑脊液的糖当脑脊液的糖1.7-1.9mmol/L2000.02000.010106 6/L/L、中性粒细胞数、中性粒细胞数1000.0-1180.01000.0-1180.010106 6/L/L、蛋白蛋白2.0-2.2g/L2.0-2.2g/L、脑脊液糖与血糖比值、脑脊液糖与血糖比值0.23-0.350.23-0.35时，时，即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在即应高度怀疑细菌性脑膜炎，其准确性在90-9990-99以上。以上。按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感按脑脊液指标的敏感性高低排序为：最敏感- -脑脊液糖与脑脊液糖与血糖比

20、值血糖比值0.23-0.350.23-0.35，其次，其次CSFCSF糖糖1.7-1.9mmol/L2.0-2.2g/L2.0-2.2g/L，第四，第四CSFCSF中性粒细胞数中性粒细胞数1000.0-1000.0-1180.01180.010106 6/L/L，最后，最后CSFCSF白细胞总数白细胞总数2000.02000.010106 6/L/L。实验室检查实验室检查LOGO（3 3）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有）细菌性脑膜炎早期脑脊液糖含量降低主要有3 3个原因：个原因：1 1）脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖）脑脊液中细菌释放葡萄糖分解酶，致脑脊液糖减少；减少；2 2

21、）细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜）细菌毒素致炎性代谢产物增加，抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能；的葡萄糖转运功能；3 3）脑脊液中大量白细胞对糖的消耗。）脑脊液中大量白细胞对糖的消耗。实验室检查实验室检查LOGO（4 4）脑脊液白细胞总数增高的原因是：）脑脊液白细胞总数增高的原因是： 细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。细菌及其代谢产物对脑膜刺激的结果。（5 5）脑脊液蛋白增高的原因主要是：）脑脊液蛋白增高的原因主要是： 脑血管或脉络丝通透性增加。通常脑膜炎越脑血管或脉络丝通透性增加。通常脑膜炎越重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊重，中枢神经系统的血管通透性越高，导致脑脊液蛋白增高

22、愈明显。液蛋白增高愈明显。实验室检查实验室检查LOGO（6 6）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法）细菌性脑膜炎细菌学诊断方法 主要有脑脊液涂片、培养和乳胶凝集试验主要有脑脊液涂片、培养和乳胶凝集试验（LATLAT）和）和PCRPCR，其中脑脊液涂片方法简单、易行，其中脑脊液涂片方法简单、易行，但细菌数量需在但细菌数量需在10/mL10/mL以上才为阳性，在未经抗生以上才为阳性，在未经抗生素治疗的患儿中阳性率可达素治疗的患儿中阳性率可达8080-90-90；脑脊液培；脑脊液培养阳性率一般不高于养阳性率一般不高于1515-35-35，少数可达阳性率，少数可达阳性率为为70%-85%70%-85%。脑脊液

23、检查前接受过抗生素治疗的患。脑脊液检查前接受过抗生素治疗的患儿，其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低。儿，其脑脊液涂片及培养阳性率可明显降低。实验室检查实验室检查LOGO常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点分类分类压力压力mmH2O外观外观蛋白蛋白定性定性蛋白蛋白定量定量g/L葡萄糖葡萄糖mmol/L氯化物氯化物mmol/L细胞计数及分细胞计数及分类类106/L细菌细菌正常正常成人成人90-180透明透明（- -）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多为淋巴多为淋巴细胞细胞无无化脑化脑显著显著增高增高混浊混浊,脓性脓性+以上以上显著显著增加增加

24、明显减明显减少或消少或消失失稍低稍低显著增加显著增加,数千，数千，以中性粒细胞以中性粒细胞为主为主可发现病原可发现病原菌菌结脑结脑增高增高微混微混,呈毛呈毛玻璃玻璃状状+- -+增加增加减少减少明显明显减少减少数十或数百数十或数百,早早-中性粒细胞为主中性粒细胞为主,后后-淋巴细胞淋巴细胞为主为主可找到抗酸可找到抗酸杆菌杆菌病脑病脑稍稍增增高高清晰清晰或微混或微混+- -+轻度轻度增加增加正常正常正常正常数十或数百数十或数百,以淋以淋巴细胞为主巴细胞为主无无LOGO2.2.影像学检查影像学检查 对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的对于存在免疫缺陷、新发的惊厥、有可疑的颅内占位病变体征或中到重

25、度意识障碍的患者，颅内占位病变体征或中到重度意识障碍的患者，应在腰穿前先行头颅应在腰穿前先行头颅CTCT或或MRIMRI扫描，其中扫描，其中MRIMRI检查检查尤为重要，可有以下两种典型表现。尤为重要，可有以下两种典型表现。（1 1）硬脑膜）硬脑膜- -蛛网膜型：表现为颅骨内板下脑表蛛网膜型：表现为颅骨内板下脑表面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑沟，其发生与硬膜外炎症直接累及有关；沟，其发生与硬膜外炎症直接累及有关；实验室检查实验室检查LOGO（2 2）软脑膜）软脑膜- -蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线蛛网膜下腔型：表现为脑表面弯曲细线条状

26、强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓条状强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓，以，以血源性感染多见。血源性感染多见。 异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型的重要征象。而的重要征象。而MRIMRI增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时还可硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时还可显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬膜下积液或脓肿等并发症改变。膜下积液或脓肿等并发症改变。实验室检查实验室检查LOGO3.3.其他检查其他检查（1

27、1）外周血象：白细胞总数大多明显增高，可达）外周血象：白细胞总数大多明显增高，可达20-20-4040* *109/L109/L，分类以中性粒细胞为主，分类以中性粒细胞为主, ,占占80%80%以上。感染以上。感染严重或经不规则治疗者也可正常或减少。严重或经不规则治疗者也可正常或减少。（2 2）血培养：所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行）血培养：所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应行血培养，是明确病原菌的重要方法。血培养，是明确病原菌的重要方法。（3 3）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎球菌（奈）皮肤淤点、淤斑涂片：是发现脑膜炎球菌（奈瑟菌）的简便而又重要的方法。瑟菌）的简便而又重要的方法。（4 4）

28、脑电图：无特异性，可有背景节律的改变。）脑电图：无特异性，可有背景节律的改变。实验室检查实验室检查LOGO鉴别诊断鉴别诊断1.1.结核性脑膜炎结核性脑膜炎2.2.病毒性脑膜、脑炎病毒性脑膜、脑炎3.3.新隐球菌性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎4.4.寄生虫所致颅内感染寄生虫所致颅内感染5.5.其他：中毒性脑病等其他：中毒性脑病等LOGO怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤怀疑细菌性脑膜炎婴幼儿患者处理步骤 怀疑细菌性脑膜炎是否存在不能立即做腰穿的情况血培养和腰穿立即 血培养立即 地塞米松+ 经验抗菌治疗 地塞米松 + 经验抗菌治疗 头部CT检查结果阴性 做腰穿CSF结果支持细菌性脑膜炎 继续抗菌治疗 T

29、unkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84 严重颅内高压严重颅内高压生命体征不稳定生命体征不稳定穿刺部位损伤或感染穿刺部位损伤或感染凝血功能障碍凝血功能障碍LOGO治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗 1. 1.选择抗生素的原则选择抗生素的原则 选用对病原体敏感的杀菌剂；选用对病原体敏感的杀菌剂； 选用易透过血脑屏障的抗生素；选用易透过血脑屏障的抗生素； 应尽早静脉使用抗生素；

30、应尽早静脉使用抗生素； 早期联合用药，再根据药敏改药；早期联合用药，再根据药敏改药； 大剂量、足疗程；大剂量、足疗程； 考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用；考虑耐药菌株问题和药物的毒副作用； 尽量避免局部用药尽量避免局部用药LOGO治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗2.2.细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程细菌性脑膜炎不同致病菌的抗菌疗程 致病菌致病菌疗程（天）疗程（天）脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌7 7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7 7肺炎链球菌肺炎链球菌10101414B B族链球菌族链球菌14142121需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌* *2121单核细菌增多性李斯德菌单核细菌增多性李斯德菌2121注

31、：新生儿疗程应更长些，注：新生儿疗程应更长些，CSF细菌培养阴性后再用细菌培养阴性后再用2周，或总疗程周，或总疗程3周周 Tunkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84 LOGO治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗3.3.停药特征：停药特征： 患儿症状完全或基本消失，体温正常患儿症状完全或基本消失，体温正常1 1周以周以上，脑脊液复查时无菌，细胞数少于上，脑脊液复查时无菌，细胞数

32、少于202010106 6/L/L，且均为单核细胞，蛋白质及糖含，且均为单核细胞，蛋白质及糖含量均恢复正常。量均恢复正常。4.4.抗生素选择：抗生素选择： 神经系统抗菌治疗应考虑以下神经系统抗菌治疗应考虑以下3 3个方面：药个方面：药物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液物的抗菌谱；细菌对药物的敏感性；脑脊液中药物的浓度。中药物的浓度。 LOGO治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素拉氧头孢拉氧头孢头孢呋辛头孢呋辛万古霉素万古霉素二性霉素二性霉素B B磺胺

33、药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素类多粘菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松耐酶青霉素类耐酶青霉素类林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶第一代头孢菌素第一代头孢菌素克林霉素克林霉素利福平利福平美罗培南美罗培南头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮青霉素青霉素头孢吡肟头孢吡肟LOGO048121620拉氧头孢钠拉氧头孢钠 氨苄西林 头孢他啶 头孢曲松18.7%16.8%16.2%13.8%丁育基丁育基. .颅内重症与手术并发症的临床处理颅内重症与手术并发症的临床处理北京出版社北京出版社;P202;P202噻吗灵与3种抗生素脑脊液/

34、血清浓度比率 噻吗灵透过血脑屏噻吗灵透过血脑屏障比例是目前已有障比例是目前已有抗生素中最高的抗生素中最高的%抗生素血脑屏障穿透率比较抗生素血脑屏障穿透率比较LOGO拉氧头孢钠拉氧头孢钠腦脊髓液中濃度腦脊髓液中濃度 (2g IV.q8h)(2g IV.q8h)Conc.(g/ml)Days肺炎链球菌肺炎链球菌 S. pneumoniae /沙沙雷氏菌属雷氏菌属 Serratia: 2SMN CSF conc.肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 K. Pneumoniae: 0.25大肠杆菌大肠杆菌 E. coli :0.1 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌 N. meningitidis: 0.01Antimic

35、robial Agents and Chemotherapy:1979,503/ Am.J.Medicine:Vol69,92 90最低抑菌浓度最低抑菌浓度( g/ml ) LOGO0102030405060708090100N=77，鞘内注射，脑脊液置换噻吗灵噻吗灵头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦万古霉素 庆大霉素92.9%(26/28)91.3%80%50%41.6%（%）时忠华，蔡学见等，颅内细菌感染的诊治，时忠华，蔡学见等，颅内细菌感染的诊治，中国医院感染学杂志中国医院感染学杂志;2005;15:1366-1368;2005;15:1366-1368拉氧头孢钠与拉氧头孢钠与4 4种抗生素颅内感

36、染临床疗效对比种抗生素颅内感染临床疗效对比LOGO治疗治疗-抗生素治疗抗生素治疗LOGO 表表2 2 儿童细菌性脑膜炎的常用药物儿童细菌性脑膜炎的常用药物 病原体病原体 抗菌药物抗菌药物 替代药物替代药物脑膜炎奈瑟球菌感染脑膜炎奈瑟球菌感染药物敏感性未知药物敏感性未知 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素氯霉素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素或头孢曲松或头孢噻肟青霉素或头孢曲松或头孢噻肟 氨苄两林或氯霉素氨苄两林或氯霉素青霉素耐药青霉素耐药 头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟 氯霉素氯霉素 对对B-内酰胺类药物过敏者内酰胺类药物过敏者氯霉素氯霉素嗜血杆菌感染嗜血杆菌感染药物敏感性未知药

37、物敏感性未知 头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松 氨苄西林加氯霉素氨苄西林加氯霉素青霉素敏感青霉素敏感 氨苄西林或头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林或头孢噻肟或头孢曲松 氯霉素氯霉素青毒素耐药青毒素耐药 头孢噻肟或头孢曲松头孢噻肟或头孢曲松氯霉素氯霉素 对对B-内酰瞎类药物过敏者内酰瞎类药物过敏者氯霉素氯霉素肺炎链球菌感染肺炎链球菌感染 药物敏感性未知药物敏感性未知 头孢噻肟或头孢曲松加万古霉素头孢噻肟或头孢曲松加万古霉素氯霉素氯霉素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素或头孢噻肟或头孢曲松青霉素或头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林或氯霉素氨苄西林或氯霉素 青霉素中度敏感或耐药青霉素中度敏感或耐药 头孢噻肟或头孢曲

38、松头孢噻肟或头孢曲松 氯霉素氯霉素头孢菌素不敏感头孢菌素不敏感 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松加万古霉素头孢曲松加万古霉素a a 头孢噻肟或头孢曲松加利福平头孢噻肟或头孢曲松加利福平a.b a.b 氯霉素或美罗培南氯霉素或美罗培南 对对B-内酰胺类药物过敏者内酰胺类药物过敏者万古霉素加利福平万古霉素加利福平美罗培南美罗培南注：注：a不能单独使用；不能单独使用；b最低杀菌浓度最低杀菌浓度(MBC)应应4 g/mL LOGO其他对症治疗其他对症治疗一、支持疗法一、支持疗法 注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。确注意热量和液体的供应，维持水、电解质平衡。确保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平保足够的氧和营养供应以及保持脑血流量和足够的平均动脉压。均动脉压。二、降低颅内压二、降低颅内压 渗透性利尿剂，如渗透性利尿剂，如20%20%甘露醇、甘油、速尿和高张甘露醇、甘油、速尿和高张9g/L9g/L盐水