科室质量与安全活动工作记录(感染科2015年6月)

1、巫山县人民医院 2015 年 6月份 感染科 科室医疗质量与安全管理活动记录 2015 年 月 日科室质量与安全管理小组成员组 长： 饶楚明 副组长： 曾 芳 刘 敏 组 员： 王青松 谭维张 谭发令 王 贤 任茂蓉 何文婷 田丽娟 雷 毅 向 雨 林 娟 郑协慧 朱德平 谌德金 梁 莉 杨霁桓 陶 鑫 谭春芳 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）科室质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会

2、议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）、住院重点手术监测指标（科室前五位手术）、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、本月核心制度的落实情况进行分析评价，对本月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。 6 月份科室医疗质量与安全管理活动记录时 间： 地 点： 感染科医护学习室 主持人： 饶楚明科主任 参加人员（要求参加人员亲自签名）： 记录人员： 一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结医院医疗质量考核情况：科室总结及整改情况： 二、科室本月基本指标指标本月情况去年同期情况与去年同期比较计划数与计划比较门诊人

3、次数门诊预约率10%出院人数55死亡人数1出院者平均住院日病床使用率手术例数二次手术台数住院天数大于30天30天内再入院情况分析：三、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）指标病种总例数死亡例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用肺结核肺部感染结核性胸膜炎药物性肝损害麻疹其他情况分析： 四、科室本月18个重点疾病监测指标指标病种总例数死亡例数1月内再住院例数住院超30天例数平均住院日平均住院费用情况分析： 本月无重点疾病发生。 五、科室本月重点手术监测指标（科室前五位手术）指标手术名称总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平

4、均住院费用情况分析：感染科无手术病例。六、科室本月18个重点手术监测指标指标手术名称总例数死亡例数术后非预期再次手术例数住院超30天例数平均术前住院天数平均总住院天数平均住院费用情况分析：感染科无手术病例。七、科室本月患者安全类指标 指标 项目 本月例数发生率护理类患者安全指标压疮（入院前有）指标院外压疮压疮（住院期间发生）指标压疮高风险例数0申报难免压疮例数院内难免压疮院内非难免压疮跌倒/坠床指标跌倒高风险例数0跌倒/坠床护理缺陷指标给药类护理缺陷非给药类护理缺陷因用药错误导致患者死亡输液反应自伤事件意外拔管专科指标出院患者手术过程中异物遗留（手术室）出院患者产伤（新生儿）（产科）（产科）出

5、院患者产伤（阴道分娩产妇）（产科）出院患者产伤（器械辅助阴道分娩）（产科）出院患者产伤（非器械辅助阴道分娩）例数择期手术患者手术后肺栓塞护理类患者安全指标择期手术患者手术后深静脉血栓择期手术患者手术后肺部感染择期手术患者人工气道脱出糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）院前急救运送患者意外发生（急救部）急救院内运送患者意外发生（急救部）情况分析： 八、科室本月临床路径指标 指标临床路径病种收治病人数入径数完成数入组率完成率平均住院日平均住院费用入径例数占出院人数的比例情况分析： 感染科暂无临床路径疾病。九、科室本月合理用药监测指标 指标项目本月情况标

6、准超标百分点门诊药品比例住院药品比例门诊抗菌药物处方比例急诊抗菌药物处方比例住院抗菌药物使用率抗菌药物使用强度治疗标本送检率*抽查住院病历合理用药率基本药物使用率药品不良反应报告例数情况分析：医院抽查病历合理用药的情况*类切口抗菌药物使用情况不合理病历住院号主管医师姓名使用不合理的原因无*特殊级抗菌药物使用情况*抽查病历合理用药情况注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）十、科室本月医院感染监控监测指标 指标项目本月情况与上月比主管医生医院感染人数1院感人次率（%）1.82院感例次数1院感例次率（%）1.82院感漏报或未处

7、置人数及住院号0多耐感染或定植例数及处置数1多耐感染或定植未处置人数及住院号0多耐感染或定植处置不规人数及住院号0手消毒剂季度日床耗量手消剂耗量是否达标情况分析：感染科6月份微生物送检标本为40例，居全院第一，应继续保持，同时做好标本采集正确方法的讲解，帮助患者留取高质量的送检标本以提高检出阳性率。本月院内感染1例，系外院腹部手术后转入我院继续治疗者，且为多重细菌感染，药敏试验提示多重耐药，甚至全耐药，最终因无法控制的全身感染及严重基础疾病死亡。多重耐药院内感染发现后，我科能及时采取合理有效的床旁接触隔离防护措施，未发生医务人员感染或他人感染等流行爆发之不良事件，防护措施到位，值得提倡。备注：

8、出现流行爆发（一票否决） 是 否十一、科室本月合理用血管理监测指标 指标项目本月情况上月情况两月比较出院患者平均用血量手术台均用血量（外科）不合理输血例数输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）输血差错事故例数不合理急诊用血例数（非急需用血但在申请单上开成紧急或火急）情况分析： 感染科一直坚持严格按照合理输血相关规定执行，无输血相关不良反应及差错事故等发生。*医院抽查病历合理用血的情况本月病历合格比例上月病历合格比例两月比较100%100%0不规范病历住院号主管医师不合理的原因本月病历合格比例上月病历合格比例无100%100%注：表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）十二