临床病情观察

1、临床病情观察临床病情观察ICU ICU 石福霞石福霞概概 述述v危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理。抢救与精心的护理。v患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据。病情提供了客观依据。 概概 述述 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护

2、理的全过程。项系统工程，它贯穿于护理的全过程。概概 述述 护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。的抢救赢得

3、时间。观察的方法观察的方法观察方法观察方法 通过视、触、叩、听等感觉器官观察通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。理变化等，这是观察病情最基本的方法。观察方法观察方法通过医疗仪器设备等辅助工具观察通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征。如心电监护仪监测生命体征。 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。高观察的效果。 观察方法观察方法 通过交

4、接班、阅读病历、各种检查报告等观察通过交接班、阅读病历、各种检查报告等观察 可获取有关病情变化的信息。可获取有关病情变化的信息。 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。观察的内容观察的内容观察内容观察内容生命体征生命体征意识状态意识状态瞳孔瞳孔一般情况一般情况治疗后的观察治疗后的观察心理反应心理反应一、生命体征一、生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。量机体健康状况的指标。 正正常人的体温、脉搏

5、、呼吸、血压在一定范围内常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。相对稳定。 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。现不同情况的变化。 体体 温温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于若体温低于3535或突然升高达或突然升高达4040以上以上 提示病情严重。提示病情严重。 脉脉 搏搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min/min 或多于或多于140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说

6、明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。化。 呼呼 吸吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸吸 成人呼吸频率超过成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。 血血 压压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有

7、特殊意义。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 95mmHg (12.6Kpa) 以上，以上，或收缩压持续低于或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 90mmHg (12.0Kpa) 以下或以下或血压时高时低，均为异常的表现。血压时高时低，均为异常的表现。 二、意识状态二、意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。力准确。

8、意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起意识障碍：凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。不同程度的意识改变。 意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为： 1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷 1.1.嗜睡嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。入睡。 2. 2.意识模糊意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对

9、漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。碍。 3. 3.昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。醒后答非所问，且很快又入睡。 4. 4.昏迷昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：急的信号。按其程度可分为： （1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失

10、，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺激外界刺激对周围事物及声光刺激均无对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深浅反射深浅反射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体征生命体征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能吸与循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留三、瞳

11、孔三、瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情 变化的一个重要指征。变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称 性。性。正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等， 对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.54mm2.54mm。 异常瞳孔的变化异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 瞳孔直

12、径瞳孔直径 5mm5mm，称瞳孔散大，称瞳孔散大 颅内压增高、颅内压增高、 常见于常见于 颅脑损伤、颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态。颠茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 瞳孔直径瞳孔直径 2mm2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、有机磷农药中毒、 常见于常见于 氯丙嗪中毒氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒。吗啡等药物中毒。 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 四、一般情况四、一般情况 表情与面容表情与

13、面容 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 姿势与体位姿势与体位 饮食与营养饮食与营养 呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 表情与面容表情与面容 疾病可使人的面容与表情发生变化疾病可使人的面容与表情发生变化 如面颊潮红、面色苍白如面颊潮红、面色苍白 表情淡漠、双目无神等。表情淡漠、双目无神等。： 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗大、皮如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗大、皮肤发热等征象。见于肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎疟疾、大叶性肺炎等。等。 ： 如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗如面颊潮红、口唇干燥、呼吸粗 大、皮大、皮 肤发热等征象。见于肤发热等征象。见于疟疾、大叶性肺炎疟疾、大叶性肺炎等。等。： 精神萎糜、目光暗淡、面

14、容憔悴、脸色苍精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、脸色苍 白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。见于白或灰暗、双眼无神、消瘦无力等。见于 肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病 人。人。： 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目无面肌消瘦，面色苍白或铅灰，双目无 神，眼眶凹陷见于严重休克、大出血、神，眼眶凹陷见于严重休克、大出血、 脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 皮肤与粘膜皮肤与粘膜 应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无性，有无出血出血、皮疹皮疹、水肿水肿、黄疸黄疸和和紫绀紫绀等情等情况。况

15、。姿势与体位姿势与体位 疾病可影响患者的姿势体位。疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛； 极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。位置呈被动卧位。 长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。退化、关节强直等。 饮食与营养饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；有无特殊

16、嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。判断患者的营养状态。 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。进水量是否能满足机体的需要。呕吐物与排泄物呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、

17、便秘、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。大小便失禁等。 ： 一般呕吐物为消化液和食物一般呕吐物为消化液和食物, , 幽门梗阻者呕吐物常为宿食幽门梗阻者呕吐物常为宿食 , , 高位肠梗阻呕吐物常伴有胆汁高位肠梗阻呕吐物常伴有胆汁 , , 霍乱病患者呕吐物为米泔水样。霍乱病患者呕吐物为米泔水样。 ： 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心， 吐后胃内舒适。吐后胃内舒适。 颅内压增高时呕吐呈喷射状。颅内压增高时呕吐呈喷射状。： 急性大出血呕吐物呈鲜红色；急性大出血呕吐物呈鲜红色； 陈旧性大出血呈咖啡色；陈旧性大出血呈咖啡色； 胆汁反流呈黄绿色

18、。胆汁反流呈黄绿色。： 成人胃内容量约为成人胃内容量约为300 ml300 ml。： 一般情况下呕吐物呈酸味；一般情况下呕吐物呈酸味； 滞留胃内时间较长呈腐臭味；滞留胃内时间较长呈腐臭味； 含有大量胆汁呈苦味；含有大量胆汁呈苦味； 低位性肠梗阻时呈粪臭味；低位性肠梗阻时呈粪臭味； 胃出血时呈腥味。胃出血时呈腥味。治疗后反应的观察治疗后反应的观察 用药后反应用药后反应 特殊治疗后反应特殊治疗后反应 用药后反应用药后反应 护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性护士应注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。反应。 如高热病人给予退热药后，应及时观察体如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；用药后反应用药后反应 用用利尿剂利尿剂的患者应观察尿量及有无电解的患者应观察尿量及有无电解质紊