后路椎间融合术治疗退行性脊柱滑脱患者下腰痛症状缓解的原因分析

1、后路椎间融合术治疗退行性脊柱滑脱患者下腰痛症状缓解的原因分析孙腾飞 赵建武 吴立杰 张志华(吉林大学屮日联谊医院骨科 吉林长春 130033)【摘要】目的 对于绝大多数退行性脊柱滑脫患者，下腰痛是就诊的主要症状, 是影响生活质量的主要因素z。后路椎间融合术在缓解退行性脊柱滑脫患者腰 痛的困扰屮具有显著的临床疗效，同时对下腰痛疾病的诊断与治疗有重要的指导 意义。方法46例诊断为退行性脊柱滑脱患者的患者均伴有下腰痛，其中主诉为 下腰痛的患者38例，下腰痛为次要症状的患者8例，均行后路椎间融合术，治 疗后经一年随访，46例患者分为优，良，差，无效四组。结果经随访，疗效满 意，未发现并发症。结论引起退

2、行性脊柱滑脱患者下腰痛的病因主要可以归结 为以下四种情况：小关节突性、肌源性、椎间盘源性、其他原因(骨质疏松、后 纵韧带损伤等)。后路椎间融合术在治疗退行性脊柱滑脱引起的下腰痛时，消除 了致使下腰痛的病因，术后效果显著。【关键词】后路椎间融合术 退行性脊柱滑脱 下腰痛 原因【屮图分类号】r687【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 25-0131-02退行性脊柱滑脱是各种脊柱退行性变，致使一个椎体在另一个椎体上发 生向前的滑移，滑移程度小于33%,不伴有椎弓根峡部裂。病变常发生于l4/5 节段，且女性更多见。退行性脊柱滑脫导致脊柱稳定性发生改变，致使脊柱及其 附件退变加

3、速引起患者下腰痛，同时常伴有间歇性坡行，可使患者症状加重。作 者医疗组采用后路椎融合术(plif+tlif)治疗退行性脊柱滑脱患者46例，患者 下腰痛症状缓解明显，临床疗效显著，现报道如下。1资料与方法1.1 一般资料:本组46例患者中男16例，占34.78%,女30例，占65.22%, 男女比例为1:1.9；平均年龄58.5岁。发生阶段为l4/5 30例，l2/3 2例，l3/4 4 例，l5/s1 10 例。1.2治疗方法对于腰痛症状明显的46例患者行plif+tlif。静脉吸入复合麻醉后，取 俯卧位，腹部垫高悬空，后正中入路行椎弓根螺钉内固定术，椎间隙狭窄或脊柱 退变侧弯者可通过撑开恢复

4、椎间隙高度及脊柱的生理曲度。全椎板减压，增生的 下关节突及1/2上关节突咬除，彻底松解神经根通道。部分切除纤维环，髓核钳、 较刀、刮勺最大量刮出间盘及上下终板，椎体间置入以自体骨填充的cage或peek 椎间融合器，硬膜表面明胶海绵覆盖，逐层关闭切口。1.3疗效观察：本组疗效评定分优、良、差、无效四级。优：下腰痛症状完全消失；良： 术后患者腰痛症状较术前明显缓解，但仍有残留，劳累后加重，理疗后可明显缓 解；差：下腰痛症状缓解差，需用抗炎镇痛药及肌松药缓解症状；无效：下腰痛 较术前无改变2结果统计结果如下,优37例，占80.44%；良8例,占17.39%；差1例，占 2.17%；无效0例，占0%

5、；。患者术后疗效满意，未出现明显的并发症。3讨论后路椎间融合术(plif+tlif)针对患者下腰痛的病因，在术中逐个清除 致痛因素，术后辅以理疗及相应的对症支持处理，解除了下腰痛对患者的折磨。 以下我们将重点从四个方面去分析退行性脊柱滑脱患者下腰痛的原因。3.1小关节突源性下腰痛“小关节突性腰痛”，目前大家比较认可的解释为：1)小关节关节囊 分布有低阈值的机械性感受器、机械敏感感受器及iii、iv类感觉传导纤维，关节 囊牵拉或局部压迫可以引起关节囊炎症反应降低神经纤维的阈值，同时直接压迫 都可引起下腰痛。2)小关节是典型的滑膜关节，退行性脊柱滑脱患者腰椎失稳严 重，小关节局部应力改变，使小关节

6、磨损，久而久之关节软骨损害，可引起下腰 痛。后路椎间融合术(plif+tlif)可直视下显露关节囊，并行全部下关节突及部 分上关节突切除，彻底清除小关节面、增生的关节囊及其表面的神经纤维，从根 源上解决了因关节突及关节囊引起的下腰痛。3.2肌源性下腰痛肌肉是维持脊柱稳定性的动力结构，肌肉的疼痛，常是负重过度或过度 疲劳所致。试验对比显示，腰背痛病人的椎旁肌肌电图异常，疼痛消失后肌电图 可恢复正常影像。退行性脊柱滑脫患者，脊柱处于失稳的状态，为维持脊柱生理 曲度，紙棘肌代偿性收缩，痉挛。长时间痉挛引起肌肉劳损，肌肉力量就会减弱， 脊柱失稳程度就会加重，造成恶性循环。肌肉持续收缩造成肌肉慢性疲劳，

7、产生 疲劳性疼痛，还有肌内压力上升肌膜紧张，肌内血流受阻，又成为缺血性疼痛的 因素。腰椎融合术后，脊柱稳定性得到恢复，肌肉代偿出现的劳损、缺血得以缓 解。但病人术后下腰痛暂吋缓解不明显可能与手术过程中肌肉持续牵拉有关，所 以熟练的手术操作及术中间歇性放松肌肉可以减少手术对肌肉的挫伤。3.3椎间盘源性退行性脊柱滑脱患者腰椎mrt扫描t2加权像显示相应阶段椎间盘均存 在“黑间盘”的信号影，突岀间盘存在不同程度的压迫便脊膜囊。椎间盘痛可源 自于髓核退变时内部结构的改变及盘周窦椎神经的供应及传导。下腰痛原因目前 普遍倾向于：1化学性因素：椎间盘退变时可产生大量炎性介质，如磷脂酶a2 (pla2);这些

8、物质与相应的神经末梢接触后，可以引起神经支配范围的疼痛， 这些物质还可以使神经处于超敏状态，轻微外来的机械压力即可引起疼痛；2. 机械性因素：窦椎神经分布椎间盘纤维环表面。突出的间盘组织可以直接挤压窦 椎神经，破裂的间盘组织则既可以产生直接压迫又可以以化学性物质的刺激及自 身免疫反应使窦椎神经发生炎症，产生疼痛。后路椎间融合术中，部分切除纤维 环，髓核钳、较刀、刮勺最大量刮出间盘及上下终板，消除制痛病因，置入椎间 融合器，稳定脊柱结构，有效地缓解因椎间盘退变引起的下腰痛。3.4其他原因骨质疏松引起腰痛的原因机制很多，与退变性脊柱滑脱患者腰痛相关的 因素至少有两种：1)骨小梁破坏，骨的感觉神经受

9、激惹；2).肌肉疼痛：骨质 疏松患者的负重能力不及健康人的35%,因此患者躯体活动时腰背肌必然处于高 度紧张状态，以维持腰椎的稳定性。久之，肌肉疲劳从而出现肌肉及肌膜性腰背 疼痛。退变性脊柱滑脱患者，棘上韧带牵拉或者磨损，至局部出血、渗液，修 复后瘢痕组织形成，致使腰部疼痛。后路椎间融合术治疗以上两种病因性腰痛主 要是恢复脊柱的稳定，减轻因失代偿引起的疼痛。本组病例研究提示，小关节退变增生、肌肉劳损、椎间盘突出及其他原 因(骨质疏松、棘上韧带损伤等)可能是退变性脊柱滑脱患者下腰痛的主要原因。 后路椎间融合术(plif+tlif)可以消除引起疼痛的病因，熟练的手术技术及规范 的术后功能锻炼及对症

10、处理可以提高手术的效果。参考文献1.j bone joint surg am. 2006 apr;88 suppl 2:637.pain generation in lumbar and cervical facet joints.cavanaugh jm, lu chen c, kallakuri s.马童，白跃宏腰背部慢性骨筋膜间隔综合征的原因诊断与治疗j 1中国矫形 外科杂志,2005, 13: 1823- 18251.周秉文主编腰背痛第二版.人民卫生岀版社，2005.10.4 彭宝浚，侯树勋，吴闻文等主编.腰椎间盘mri高信号区在诊断椎间盘源性下 腰痛中的意义中国脊柱脊髓杂志,2004

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